護(hù)理不良事件分析培訓(xùn)教學(xué)課件

1、當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到

2、它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件分析 某某某醫(yī)院 主講人：XXX L O G OL O G O 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那

3、一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭

4、就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 病例介紹 on a projector or computer01 治療原則 on a projector or computer02 護(hù)理診斷 on a projector or computer03 健康指導(dǎo) on a projector or computer04 CONTENT CONTENT 目錄目錄 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心

5、翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在

6、變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 第一部分 P A R T O N E 病例介紹 The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field. 當(dāng)我們

7、稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因

8、為它太美了，美得不真實(shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 何謂護(hù)理不良事件？何謂護(hù)理不良事件？ 是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計(jì)劃中的、 未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患 者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、 誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相

9、關(guān)的、 非正常的護(hù)理意外事件。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界

10、，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí) 0 0級(jí)級(jí) 事件在執(zhí)行前被制止 級(jí)級(jí) 事件發(fā)生并已執(zhí)行，但 未造成傷害。 級(jí)級(jí) 輕微傷害，生命體征無 改變，需進(jìn) 行臨 床觀

11、察及輕微處理。 級(jí)級(jí) 中度傷害，部分生命體 征有改變，需進(jìn)一 步臨 床觀察及簡單處理。 級(jí)級(jí) 重度傷害，生命體征明 顯改變，需提升護(hù)理級(jí) 別及緊急處理。 級(jí)：級(jí)：永久性功能喪失。 級(jí)：級(jí)：死亡 （香港醫(yī)管局）（香港醫(yī)管局） 輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它

12、，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，

13、是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 原因分析：護(hù)士簡化流程原因分析：護(hù)士簡化流程 案例分析案例分析 2000年2月16日13點(diǎn)，高知紅十字醫(yī)院 的一名護(hù)士為一位69歲的女性住院患 者接通了留置于患者右腿部的靜脈滴 注通路，輸液按計(jì)劃進(jìn)行?？墒窃?7 日1點(diǎn)10分，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳 停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留 置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留 置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即將患者移往 ICU，但患者終因失血過多死亡。 80%80%90%90%30%30%70%70%70%70% 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許

14、傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不

15、透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 案例分析案例分析 2000年3月2日20點(diǎn)，一位患腦神經(jīng)系統(tǒng)疾患的17歲女性患者在京都大學(xué)醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18 點(diǎn)，一位20多歲的護(hù)士發(fā)現(xiàn)該患者使用的蒸餾水（用于人工呼吸機(jī)加濕器）已用完，便予以更換?？伤e(cuò)將酒精當(dāng)作蒸餾水 放于患者床下，各班護(hù)士每隔2h為

16、患者用注射器抽吸數(shù)十毫升加入加濕器，就這樣直到患者出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀且病情急劇 惡化時(shí)，一位護(hù)士于3月4日23點(diǎn)才解明原因。此時(shí)，時(shí)間已過了53h，錯(cuò)誤操作也經(jīng)過了數(shù)名護(hù)士之手，加入的酒精約 600700ml，由于未能及時(shí)采取酒精中毒治療措施，患者不幸死亡 原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)原因分析：工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn) 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你

17、的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也

18、甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 第二部分 P A R T T W O 治療原則 The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field. 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色

19、。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去

20、碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 2000年4月9日8點(diǎn)45分東海大學(xué) 醫(yī)學(xué)部附屬醫(yī)院的一名護(hù)士在 給一位一歲半的女患兒推注口 服藥液時(shí)（共7種藥物，溶解后 約5ml的量），同樣未經(jīng)鼻飼管 注入，而誤注入患兒的靜脈滴 注通路，致使患兒于次日19點(diǎn) 29分死亡。 案例分析案例分析 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空

21、中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭

22、頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 紫外線的開關(guān)安裝的位置不合適。 護(hù)士巡視不到位 護(hù)士的安全意識(shí)不強(qiáng) 案例分析案例分析 22:00一患兒以發(fā)燒收入傳染病病房，入院后兩 名護(hù)士給予入院介紹，并告知紫外線燈的開關(guān) 不能隨意打開。早晨6點(diǎn)護(hù)士巡視病房，發(fā)現(xiàn)紫 外線燈開著，趕緊關(guān)了，并問了一句：什么時(shí) 間打開了？事后，患兒和陪人發(fā)生了不同程度 的不良反應(yīng)，多次到醫(yī)院要求賠償。 分析原因：分析原因： 98k 40k

23、 24k 35k 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候

24、或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 72% 添加文本 單擊此處添加說明文字單擊 此處添加說明文字 案例分析案例分析 一患者做B超檢查顯示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7點(diǎn)行導(dǎo)尿術(shù)。晨會(huì)8 點(diǎn)護(hù)士交班說：患者

25、行導(dǎo)尿術(shù)后無尿液 排出。交班后到患者床前查看，發(fā)現(xiàn)尿 管和尿袋內(nèi)無尿液。檢查后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)尿管 的管道堵頭未拔，拔出后，尿液順利排 出。 分析原因分析原因 1、護(hù)士未按操作規(guī)程進(jìn)行操作。 2、操作結(jié)束后，未有尿液排出，應(yīng)查 找原因。 3、患者1小時(shí)沒有尿液排出，應(yīng)該報(bào)告 醫(yī)生，及時(shí)處理，應(yīng)考慮患者病情異常。 點(diǎn)擊 輸入標(biāo)題 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒

26、心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那

27、一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件概述護(hù)理不良事件概述 案例介紹案例介紹 患者常規(guī)輸液，液體未滴完，護(hù)士拔 了針（情況一患者未掛輸液卡，情況 二患者懸掛輸液卡），發(fā)現(xiàn)還有液體 后給患者解釋，并重新進(jìn)行輸液。 分析原因分析原因 1、護(hù)士未做好三查七對。 2、護(hù)士未執(zhí)行操作流程。 輸液流程輸液流程 醫(yī)生下長期醫(yī)囑 主班護(hù)士轉(zhuǎn)抄到 治療本上并與治療班護(hù)士查對醫(yī)囑 護(hù)士抄寫巡視卡和輸液貼 治療 班護(hù)士查對姓名、藥物，配制藥液 責(zé)任護(hù)士再次查對姓名、床號(hào)， 進(jìn)行輸液操作，在巡視卡上簽名，注 明時(shí)間 護(hù)士更換液體，每瓶要簽 名注明時(shí)

28、間 液體滴完，查看巡視 卡，拔針。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片

29、世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 單擊添加文本標(biāo)題單擊添加文本標(biāo)題 二、技術(shù)因素二、技術(shù)因素 主要由于護(hù)理人員技術(shù)水平低、經(jīng)驗(yàn)不足或協(xié)作能 力不強(qiáng)等原因?qū)颊甙踩珮?gòu)成威脅。 1、專業(yè)知識(shí)缺乏：（對?？朴盟幾饔?、副作用、危

30、害認(rèn)識(shí)不足，用錯(cuò)藥。）護(hù)理新項(xiàng)目無操作規(guī)程 2、技術(shù)不熟練：抽血過多、過少，影響化驗(yàn)結(jié)果的 準(zhǔn)確性；鼻飼液溫度不掌握。 3、護(hù)理記錄存在問題 主要指由于護(hù)理人員素質(zhì)或數(shù)量方面的 原因不能保證工作基本要求而給患者造 成的不安全影響或隱患。 1、護(hù)士法律意識(shí)淡漠（搶救時(shí)） 2、工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)：如巡視病人輸液， 只顧液體量多少，不觀察穿刺部位情況； 工作粗心大意，查對不認(rèn)真 3、人員配置不足,護(hù)士壓力負(fù)荷過重 一、人員因素一、人員因素 不良事件發(fā)生的因素 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連

31、那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬

32、頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 第三部分 P A R T T H R E E 護(hù)理診斷 The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field. 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很

33、小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永

34、遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析 三、醫(yī)源性因素三、醫(yī)源性因素 主要指護(hù)理人員行為不當(dāng)或過失、用藥時(shí)藥 物配備不當(dāng)、給藥途徑不當(dāng)，設(shè)備、設(shè)施使 用不當(dāng)?shù)确矫嬖蚪o患者造成不安全感或不 安全結(jié)果 四、服務(wù)滯后四、服務(wù)滯后 （不注重語言交流，解釋不耐心，引起病人不 滿，發(fā)生護(hù)患糾紛） 0 0 1 1 ST

35、EPSTEP 0 0 2 2 STEPSTEP 0 0 3 3 STEPSTEP 0 0 4 4 STEPSTEP 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色

36、。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 護(hù)理不良事件原因分析護(hù)理不良事件原因分析 查對制度不嚴(yán) 藥品管理混亂 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé) 任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士

37、 缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)格 未嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理 規(guī)章制度和護(hù)理 技術(shù)操作規(guī)程 護(hù)士消極倦怠心 理 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬

38、頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 預(yù)防護(hù)理不良事件措施預(yù)防護(hù)理不良事件措施 一一 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對制度。 ( (三查八對三查八對)

39、 ) 2.2.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度 密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷 病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用 安全約束帶防止墜床，精神異常和有 自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止 因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。 3. 3. 加強(qiáng)各種藥品管理加強(qiáng)各種藥品管理 注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分 開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符， 藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記， 遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒 劇麻藥專柜上鎖，嚴(yán)格交接班，做到 4.4.定時(shí)檢查各種急救藥品、定時(shí)檢查各種急救藥品、 物品，急救設(shè)備物品，急救設(shè)備 嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全， 使搶救順利進(jìn)行。 輸入標(biāo)題 當(dāng)我們稍微抬抬頭

40、就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?/p>

41、，美得不真實(shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 單擊添加文本標(biāo)題單擊添加文本標(biāo)題 7. 7. 定期檢查科室的用電、定期檢查科室的用電、 用氧情況用氧情況 做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有 “四防”字樣，保證病人安全。 8.8.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件 報(bào)告制度報(bào)告制度 護(hù)士在

42、工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立 即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)， 討論后制定整改措施，防止類似事 件再次發(fā)生。 6. 6. 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制 度，度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感 染。 5. 5. 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到 位位 健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、 凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人

43、舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連

44、那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 第四部分 P A R T F O U R 健康指導(dǎo) The user can demonstrate on a projector or computer.or presentation and make it film to be used in a wider field. 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色

45、彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的

46、時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦 積極采取補(bǔ)救或搶救措施積極采取補(bǔ)救或搶救措施 妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械妥善保管有關(guān)記錄、標(biāo)本、及相關(guān)的藥品、器械 當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事當(dāng)事人填寫護(hù)理不良事件報(bào)告單，記錄不良事 件經(jīng)過、件經(jīng)過、 原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識(shí)原因、后果及本人對不良事件的認(rèn)識(shí) 和建議和建議 發(fā)生護(hù)理不良事件發(fā)生護(hù)理不良事件 當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長

47、、主任當(dāng)事人立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長、主任 0102 0403 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你

48、的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒耍赖貌徽鎸?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦你在護(hù)理工作中發(fā)生了不良事件怎么辦 通過及時(shí)的與大家分享錯(cuò)誤， 避免了同行發(fā)生類似錯(cuò)誤。 出現(xiàn)不良事件能夠得到及 時(shí)有效的處理

49、。 當(dāng)事人積極主動(dòng)上報(bào)，事件起因、經(jīng)過、結(jié)果比較熟悉，能比較 真實(shí)的記錄事件過程，找到事件發(fā)生的根本原因。 主動(dòng)上報(bào)有何意義？ 鼓勵(lì)上報(bào)不良事件，積極上 報(bào)者不懲罰，對隱瞞不報(bào)者 在質(zhì)量檢查中被發(fā)現(xiàn)后，給 予懲罰。 為管理者提供醫(yī)療安全管 理的真實(shí)依據(jù)。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片云彩也甘愿點(diǎn)綴在變化莫測的天空中，是的那是永遠(yuǎn)也讓人猜不透的，它的色彩，是淡色，是深色。 當(dāng)我們稍微抬抬頭就可以看到那抹讓人舒心的藍(lán)，在你的頭頂小心翼翼地為你支起一片世界，在很小的時(shí)候或許傻到想有去碰到它，因?yàn)樗懒?，美得不真?shí)。就連那一片片