醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案

1、醫(yī)院病歷質(zhì)量考核方案 為了進一步提高病歷質(zhì)量管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。以病歷為中 心，保障醫(yī)療安全、鞏固醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療質(zhì)量的有效性和案件性， 保證醫(yī)療活動運行的安全、穩(wěn)定、有效，從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 我院有關(guān)病案質(zhì)量管理及持續(xù)改進這方面出現(xiàn)的突出為題，根據(jù)市衛(wèi) 生局關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通報情況， 針對病案質(zhì)量出現(xiàn)的諸多問題，經(jīng)匯總分析關(guān)鍵原因是問題癥結(jié)于醫(yī) 院基礎(chǔ)管理不到位，臨床醫(yī)師不重視。為使全院醫(yī)護人員深刻認識到 病案質(zhì)量是醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量管理水平的重要體現(xiàn)，提高大家對病歷 和處方法律地位的認識，對照標準找差距整改落實保質(zhì)量。結(jié)合我院 實際，特制定本實施方案。

2、 一， 方案目標 以市衛(wèi)生局關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情況的通 報通報出的問題為基礎(chǔ)，規(guī)范病歷運行過程中存在的環(huán)節(jié)質(zhì)量 問題。保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，提高醫(yī)療和教學(xué)水平，維護醫(yī) 患雙方的權(quán)益。 二，方案對象 臨床科室各個病房的住院運行病歷及門診病歷 三，方案重點 1. 病歷書寫基本規(guī)范； 2. 體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)容 3. 關(guān)系到病人的醫(yī)療安全及知情同意權(quán)內(nèi)容 四；方案組織實施 （一）病歷評審小組成員 組長：寇永寧 副組長： 白劍軍 力玉麗 成員： 楊萍 鄧清云 喬廣發(fā) 白興勇 趙桂珍 胡全斌 徐勇 劉俊華 侯立強 劉建紅 王永平吳志強 李彥飛 備注：每月月底全院病歷質(zhì)控小組成員在內(nèi)科四樓

3、會議室評閱病歷 （每個科室至少有科主任一人參加） （一）工作職責(zé) 病歷評審小組在組長的領(lǐng)導(dǎo)下進行工作，根據(jù)上級衛(wèi)生行政部 門的有關(guān)規(guī)定和要求，結(jié)合本院的醫(yī)療工作實際情況，隨時對各項醫(yī) 療工作的質(zhì)量進行客觀的分析、評價，并提出獎懲辦法及改進措施， 定期將本院醫(yī)療工作的質(zhì)量問題向院長匯報。 （二）方案考核內(nèi)容 1門診病歷書寫嚴格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫。 醫(yī)務(wù)科每月抽查各專業(yè)5份病歷和處方。連續(xù)3次不合格停止處 方權(quán)。 （2）展示多次出現(xiàn)的不合格病歷和處方。 （3）申請單和報告單由醫(yī)務(wù)處每月抽查。 2.除病歷書寫的基本規(guī)范外，重點檢查病歷項目是否齊全及病歷 完成的及時性。內(nèi)科系統(tǒng)主要抽查住院

4、30天左右的病歷，外科系統(tǒng) 主要抽查手術(shù)后的病歷。 存在以下14種情況者單項否決。存在單項否決之一者為乙級 病歷；存在三項單項否決缺陷或缺入院記錄(實習(xí)醫(yī)師代寫視為 缺入院記錄)為丙級病歷。存在單項否決的病歷不再進行運行病 歷質(zhì)量考核。 (1) 缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺擬診討論(診斷依據(jù)及 鑒別診斷)與診療計劃； (2) 缺由主治醫(yī)師以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案(或手術(shù) 方案)； (3) 危重患者住院期間缺科主任或副主任醫(yī)師以上查房記錄； (4) 缺手術(shù)記錄； (5) 死亡病歷缺死亡前的搶救記錄； (6) 開展新手術(shù)(技術(shù))與大型手術(shù)缺由科主任或授權(quán)的上級醫(yī) 師的簽名確認； (7)

5、 缺有創(chuàng)檢查(治療)同意書或缺患者和 /或委托人的簽字； (8) 缺對診斷治療起決定作用的輔助檢查報告單； (9) 缺整頁病歷記錄造成病歷不完整； (10) 有明顯不正確涂改； (11) 在病歷中模仿他人或代替他人簽字； (12) 缺手術(shù)同意書或缺患者和/或委托人的簽字； (13) 未按規(guī)定時限完成各種病程記錄 (14) 嚴禁拷貝病歷導(dǎo)致錯誤甚至出現(xiàn)笑話 2、無單項否決病歷按照我院住院病歷評分標準進行質(zhì)量評 分。 (1) 各科室每月自查在院病歷5份，自查歸檔病歷10份，并做 好記錄報醫(yī)務(wù)科備查。 (2) 醫(yī)務(wù)科每月抽查各科在院病歷 10份。 (3) 病歷甲級率95 % . (4) 病歷歸檔時間

6、符合病歷管理規(guī)定。 (5 )上級醫(yī)師在病歷管理規(guī)定所要求的時間內(nèi)完成對下級醫(yī)師 所寫病歷的修正工作。 (6)定期展示多次出現(xiàn)的不合格病歷。 五，整改措施 (一) 將市衛(wèi)生局關(guān)于全市二級以上醫(yī)院病歷質(zhì)量集中評閱情 況的通報印發(fā)每科一份，與病歷書寫規(guī)范結(jié)合起來，進行 一次系統(tǒng)學(xué)習(xí)，達到人人了解和掌握病歷，處方的書寫標準要求， 嚴格按規(guī)范書寫。 (二) 成立病歷評審小組委員會，增加醫(yī)療質(zhì)量管理人員，監(jiān)督 人員，加強醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與監(jiān)督力度。出現(xiàn)丙級病歷 除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應(yīng)經(jīng)濟處罰，院內(nèi)通報批 評，取消當(dāng)年科室醫(yī)療安全獎和個人突出貢獻獎的評選資格及職 稱晉升資格；進修醫(yī)生取消進

7、修資格；研究生報臨床醫(yī)學(xué)院備案， 推遲畢業(yè)。主治醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后去病案室查歸檔病歷 30份，如有 不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至改正為止。 出現(xiàn)乙級病歷除按扣分原因，依據(jù)處罰標準予以相應(yīng)經(jīng)濟 處罰外，發(fā)現(xiàn)1份乙級病歷，全院通報批評；責(zé)任主治醫(yī)生須參 加終末病歷質(zhì)量檢查，1份乙級病歷的責(zé)任主治醫(yī)師完成10份終 末病歷質(zhì)量檢查；兩份乙級病歷者的責(zé)任主治醫(yī)師完成 20份終末 病歷質(zhì)量檢查，以此類推。如有不服從者，吊銷處方權(quán)，調(diào)離臨 床崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)，直至改正為止。 （三）制定尊重病人知情同意權(quán)，加強醫(yī)患溝通制度。知情同 意權(quán)在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時對是否存在醫(yī)療過失的舉證起著其 他證據(jù)難以替

8、代的證明作用。因此要求嚴格按照醫(yī)療事故處理 條例中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法書寫要求進行，現(xiàn)醫(yī)務(wù)科 印制了部分醫(yī)患溝通記錄表供臨床使用。 （四）實行處方點評制度，每月對處方檢查結(jié)果進行分析統(tǒng)計， 找出主要存在的問題，將其作為下一月檢查要點，結(jié)合醫(yī)院新標 準、針對部分經(jīng)常出現(xiàn)處方問題的醫(yī)生，單獨談話指導(dǎo)，督促其 改正，對多次提醒仍不能達標者，給予重罰。對出現(xiàn)不合理用藥、 濫用抗生素行為的醫(yī)生給予警告和相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。 （五）方案質(zhì)量檢查院科兩級均要有專人具體負責(zé)，醫(yī)務(wù)科對全 院病案質(zhì)量進行檢查，將檢查結(jié)果報送病案管理委員會分析， 及 時不足予以整改，重點加強對危重病人的管理，避免醫(yī)療隱患， 確保醫(yī)療安全。嚴格按照院科兩級病歷質(zhì)控要求每位醫(yī)生自 查，科室負責(zé)人檢查，分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總 結(jié)歸納，對出現(xiàn)的問題提出整改意見，并督促落實情況。對存在 問題比較多且流于形式落實不到位的科室及人員、進行通報批 評。 （六）調(diào)整、修訂醫(yī)療質(zhì)量考核辦法和考核標準。住院病歷存在 重大