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建設工程安全文明施:措施評價及費率測定表工程名稱 建設單位 施工單位 監(jiān)理單位四川省住房和城鄉(xiāng)建設廳制建設工程安全文明施工措施評價及費率測定表項目名稱安監(jiān)編號工程具體地址市（州）區(qū)（縣）鎮(zhèn)承包氾圍工程涼正簡介工做模合同價（萬兀）開工日期竣工日期發(fā)包人現(xiàn)場代表監(jiān)理單位項目總監(jiān)承包人項目經(jīng)理報送單位報送人及聯(lián)系電話第-頁項目名稱安監(jiān)編號由發(fā)包人直接發(fā)包納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍的施工企業(yè)名單序號單位名稱施工內(nèi)容發(fā)包人（蓋章）現(xiàn)場代表簽字：年月日承包人（蓋章）項目經(jīng)理簽字:年月日監(jiān)理單位（蓋章）項目總監(jiān)簽字：年月日第二頁項目名稱安監(jiān)編號安全監(jiān)督管理機構(gòu)評價情況施工期間承包人是否發(fā)生 -般及以上生產(chǎn)安全事故矽否工地地面是否應做硬化處理工地地面是否做硬化處理該工程是否可以不辦理施工許可證且未辦理施工許可證,不納入現(xiàn) 場評價該工程是否未納入總包工程安全監(jiān)督管理機構(gòu)現(xiàn)場評價范圍,也不 單獨逬行現(xiàn)場評價安全監(jiān)督ta般評價結(jié)論最終綜合 評價得分等級經(jīng)辦人簽字： 負責人簽字:安全監(jiān)督管理機構(gòu)（蓋章）年 月曰安全文明施工費費率測宦機構(gòu)測宦安全文明施工費費率情況費用名稱計費基礎基本費費率（%）現(xiàn)場評價費費率（%）測定費率（%）分部分項 工程量清 單項目定 額人工費文明施工費安全施工費臨時設施費安全文明施工費費率測定機構(gòu)（蓋章）年 月曰安全文

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