心臟電生理介入診療知情同意書

1、精品好資料學(xué)習(xí)推薦心臟電生理介入診療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在 麻醉下進(jìn)行電生理檢查術(shù) 射頻消融術(shù)臨時(shí)起搏器置入術(shù) 永久性心臟起搏器置入術(shù) 植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器置入術(shù)先心病介入性治療（房缺 室缺 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 肺動(dòng)脈瓣狹窄 其他）冠狀動(dòng)脈造影 左心室造影（左室、左房） 瓣膜成形術(shù) 右心造影（右房、右室） 右心導(dǎo)管檢查周圍血管造影（升主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肺靜脈、腔靜脈、腎動(dòng)脈）血管內(nèi)超聲 主動(dòng)脈球囊反搏其他（含直流電復(fù)律、除顫）_手術(shù)。手術(shù)簡介：（1）心導(dǎo)管檢查是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送

2、到心臟和血管的指定部位，根據(jù)心導(dǎo)管的走行路線，測定心血管各部分的壓力及血氧含量，計(jì)算心排血量、分流量及血流阻力，分析壓力曲線的波形和數(shù)值，了解解剖結(jié)構(gòu)變化，以幫助診斷和鑒別診斷，為治療提供依據(jù)，并判斷治療效果的技術(shù)。包括左、右心導(dǎo)管檢查術(shù)和選擇性心血管造影。其檢查內(nèi)容有血流動(dòng)力學(xué)、壓力測定、選擇性血管造影（心房、心室、肺動(dòng)脈等）、血氧含量、分流量以及心排血量的測定等。（2）心臟電生理檢查和射頻消融治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況將特制的、有一定韌度且不透X線的電生理導(dǎo)管，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過電生理檢查儀器描記心腔內(nèi)電圖等相關(guān)信息，根據(jù)檢查結(jié)果幫助診斷和鑒別診斷，為進(jìn)一步射頻消融治療

3、提供依據(jù)等。（3）永久性心臟起搏器和植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的起搏（和/或除顫）電極導(dǎo)線在X線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位，通過測試確定起搏和感知或除顫功能良好后，與起搏器或植入型心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器與置入的電極導(dǎo)線相連，埋藏于胸前皮下或胸大肌下進(jìn)行起搏（和/或）除顫治療等。（4） 臨時(shí)心臟起搏植入術(shù)是根據(jù)病人的實(shí)際情況將具有特制的臨時(shí)起搏電極導(dǎo)線在X線或床旁非X線指導(dǎo)下經(jīng)周圍血管送到心臟的指定部位，通過測試確定起搏和感知功能良好后，與體外臨時(shí)起搏器相連，進(jìn)行臨時(shí)性心臟起搏治療心動(dòng)過緩或終止心動(dòng)過速等。（5）先天性心臟病介入治療是根據(jù)病人的實(shí)際情況在經(jīng)左、右心導(dǎo)

4、管檢查的基礎(chǔ)上，將特制的、有一定韌度且不透X線的導(dǎo)管、封堵裝置或擴(kuò)張球囊，經(jīng)周圍血管送到心臟和血管的指定部位進(jìn)行封堵或球囊成型，評(píng)價(jià)治療效果等。手術(shù)目的：n 通過心內(nèi)電生理檢查對(duì)心律失常進(jìn)行診斷和危險(xiǎn)分層；n 通過消融手術(shù)根治或部分緩解快速性心律失常；n 通過心臟起搏緩解緩慢性心律失常的癥狀或降低猝死的發(fā)生，部分患者通過心臟再同步化治療達(dá)到部分或完全緩解心衰癥狀，降低死亡率；n 通過心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器終止快速性心律失常或及時(shí)除顫降低猝死的發(fā)生率；n 通過對(duì)先心病異常通道的封堵或狹窄瓣膜擴(kuò)張成形，達(dá)到改善血流動(dòng)力學(xué)或根治目的；n 其他。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我如下診療操作可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不

5、常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)生的對(duì)策：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致過敏性休克，危及生命；2) 感染（包括局部及全身）；3) 急性心肌缺血或心肌梗死；4) 術(shù)中、術(shù)后可能出血及血腫形成，主動(dòng)脈夾層、動(dòng)靜脈瘺、假性動(dòng)脈瘤、腹膜 后血腫，大出血需輸血治療，必要時(shí)外科手術(shù)等；5) 急性心衰、休克；6) 急性、亞急

6、性、晚期支架內(nèi)血栓；7) 心肌穿孔、血管穿孔、血管破裂及心包填塞；8) 冠狀動(dòng)脈痙攣，嚴(yán)重者可致急性缺血或急性心肌梗死；9) 嚴(yán)重心律失常（有室速、室顫、心室停博、三度房室傳導(dǎo)阻滯、需要安裝永 久性起搏器及緊急電除顫等）；10) 導(dǎo)管斷裂、打結(jié)；介入器械的斷裂需外科取出；11) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；12) 下肢靜脈血栓、肺栓塞、腦栓塞；13) 橈動(dòng)脈介入操作并發(fā)癥：橈動(dòng)脈閉塞、周圍神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合癥、氣胸、血胸、腦栓塞等；14) 手術(shù)不成功或手術(shù)未達(dá)到預(yù)期效果；15) 緊急外科手術(shù)，必要時(shí)急診外科手術(shù)治療；16) 有些患者，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生全身及心腦血管意外，可能危及生命，甚至導(dǎo)

7、致死亡；17) 造影劑所致腎病、腎功能衰竭；18) 介入治療術(shù)后再狹窄；除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授