所有季月報表表格

1、附件5-1.基本公共衛(wèi)生孕產婦和0-6歲兒童健康管理服務項目月報表5-2. 基本公共衛(wèi)生孕產婦和0-6歲兒童健康管理服務項目季報表5-3.村級登記資料及報表5-3-1.寶雞市孕產婦保健、健康管理登記冊 5-3-2.寶雞市06歲兒童保健、健康管理登記冊5-3-3.寶雞市孕產婦及兒童基本信息月報表5-4.鄉(xiāng)級登記資料及報表5-4-1.寶雞市孕產婦保健、健康管理服務登記冊5-4-2.寶雞06歲兒童保健、健康管理服務登記冊 5-4-3.寶雞市高危妊管理及隨訪登記表5-4-4.寶雞市高危孕產婦鄉(xiāng)級轉診及縣級追訪登記表5-4-5.寶雞市高危體弱兒管理及隨訪登記冊5-4-6寶雞市高危兒、體弱兒轉診及及縣級追

2、訪登記表 5-1 陜西省基本公共衛(wèi)生-孕產婦和0-6歲兒童健康管理服務項目月報表 （ 年 季度或 月） 填報時間： 年 月 日 單位名稱孕產婦健康管理0-6歲兒童健康管理序號名稱轄區(qū)本月活產數建立孕產婦保健手冊孕早、中、晚期健康管理高危孕產婦管理產后訪視新生兒管理0-36月齡嬰幼兒健康管理高危兒童管理學齡前兒童健康管理轄區(qū)內本月新增孕產婦人其中建立孕產婦保健手冊人份 規(guī)范化保健手冊建冊率%本月對建檔孕產婦進行健康服務人次管理人數轄區(qū)內本月新增產婦人其中為轄區(qū)內產婦訪視人產后訪視率本月按規(guī)范要求新生兒訪視人數實際訪視人數訪視率本月按規(guī)范應開展0-36個月新增兒童健康管理人本月對0-36個月兒童進

3、行健康服務人管理率開展嬰幼兒血常規(guī)檢測人次嬰幼兒聽力篩查人次管理人數本月為轄區(qū)內4-6歲兒童進行體格檢查、生長發(fā)育和心理行為評估、口腔保健人次12345678910合計說明：1、各項數據為本月新增數據，與醫(yī)改監(jiān)測統(tǒng)計數據一致；2、此表每月、季度與重大項目的信息同時同渠道報送。3、本月規(guī)范開展0-36個月新增兒童健康管理人數包括新生兒管理人數。4、轄區(qū)內孕產婦建立保健手冊是指孕婦（孕早期建卡）。 5-2陜西省基本公共衛(wèi)生-孕產婦和0-6歲兒童健康管理服務項目季度統(tǒng)計表 （蓋章） 年 第 季度序 號縣活產數孕產婦健康管理服務0-6歲兒童健康服務早孕建冊人數早孕建冊率產前5次隨訪服務產后訪視人數產后

4、訪視率其中新生兒人數新生兒家庭訪視人數新生兒家庭訪視率0-6歲月兒童健康管理 （13次）服務人數其中產前健康管理人數產前健康管理率高危孕產婦管理數高危孕產婦系統(tǒng)管理率兒童健康檢查人數兒童健康管理率兒童系統(tǒng)管理人數兒童系統(tǒng)管理率高危兒童管理數高危兒童系統(tǒng)管理率12345678910合計說明：1、各項數據為本季度新增數據；2、表中相關數據按國家基本公共衛(wèi)生考核指標解釋內容填寫；3、此表每季度與重大項目的季度報表同渠道上報。4、產前健康管理人數是指在孕期接受5次及以上的產前隨訪服務的人數。5、兒童健康管理人數指轄區(qū)內接受1次及以上隨訪的0-6歲兒童數。 6、兒童系統(tǒng)管理率指轄區(qū)中按相應頻次要求管理完

5、成的0-6歲兒童。5-3-1 寶雞市孕產婦保健、健康管理登記冊 （村級表） 鄉(xiāng) 村日期孕婦姓名組 名年齡丈夫姓名聯系電話預產期建卡日期產前檢查時間 分娩情況 訪視日期42天檢查系統(tǒng)管理高危孕產是否享受農免項目備注孕早期第1次第2次第3次第4次第5次日期地點分娩方式活產出生體重死胎死產7天內死亡無有（因素）男女說 明：此表由村醫(yī)填寫保存，與孕產婦保健花名冊合并，一式一份，作為孕產婦保健、基本公共衛(wèi)生服務孕產婦健康管理基礎數據的來源。指標解釋: 孕早期：指孕13周內接受檢查的實際時間。分娩方式：指陰式產、剖宮產形式。出生體重：以分娩記錄為準，以克為單位。死胎：指妊娠滿28周及以上（如孕周不清楚，可

6、參考出生體重達1000克及以上）胎兒在宮內的死亡。死產：指妊娠滿28周及以上（如孕周不清楚，可參考出生體重達1000克及以上）胎兒在分娩過程中的死亡 。高危孕婦：指妊娠期有某種病理因素或致病因素可能危害孕婦、胎兒與新生兒或導致難產的孕產婦。5-3-2寶雞市06歲兒童保健、健康管理登記冊（村級表） 鄉(xiāng) 村記錄日期兒童姓名性別出生年月日家長姓名聯系電話建卡日期1歲以內兒童督促 1-2歲兒童督促3-6歲兒童督促高危體弱兒兒童死亡日期訪視日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期檢查日期因素是否管理轉歸情況轉診情況說 明：此表由村醫(yī)填寫保存，與原0-6

7、兒童花名冊合并，一式一份。作為兒童花名冊、兒童保健花名冊、基本公共衛(wèi)生服務兒童健康管理基礎數據的來源。統(tǒng)計時限：按照婦幼年報（3+1）模式統(tǒng)計，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。指標解釋：訪視日期：填寫第一次家庭訪視時間。應與新生兒家庭訪視記錄表訪視日期一致。 檢查日期：填寫第一次家庭訪視時間。應與兒童健康檢查記錄表隨訪日期一致。 高危體弱兒：高危兒指低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒。體弱兒指嬰幼兒健康管理中發(fā)現的營養(yǎng)不良、貧血等情況。5-3-3寶雞市孕產婦及兒童基本信息月報表（村級） 鄉(xiāng) 村 （ 年 月）婦幼信息內容人數（數量）活產數（男女）（ ）孕婦數產婦數健康管理人

8、數036月齡兒童數36歲兒童數5歲以下兒童死亡數死亡時間 實足年齡 填表人： 填表時間： 年 月 日 說 明：此表一式兩聯，由村醫(yī)每月填寫給鄉(xiāng)鎮(zhèn)上報一聯，保存一聯。用于村級婦幼相關基礎數據綜合月報表。統(tǒng)計時限：按照婦幼年報（3+1）模式統(tǒng)計，即前一年的10月26日至本年度9月25日止。 中統(tǒng)計數據均為當月新增人數。036月齡兒童數來源于5-3-2兒童登記冊（村級）。46歲兒童數來源于表5-3-2兒童登記冊（村級）。5-4-1寶雞市孕產婦保健、健康管理服務登記冊（鄉(xiāng)級臺賬） 鄉(xiāng) 村序號健檔號姓名聯系電話年齡孕產次預產期孕13周前1620周2124周2536周3740周分 娩 情 況出院7天產后4

9、2天是否高危是否結案隨訪日期結果隨訪時間結果隨訪時間結果隨訪時間結果隨訪時間結果分娩日期分娩地點分娩方式活產死胎死產出生體重隨訪時間結果隨訪時間結果男女 說明：此表由鄉(xiāng)級婦幼專干登記填寫，按村整理保存，作為孕產婦保健、孕產婦基本公共衛(wèi)生服務數據來源登記及服務考核的憑據。統(tǒng)計時限：按照婦幼衛(wèi)生年報（3+1）模式，即上一年度10月26日至本年度9月25日至。指標解釋：健檔號：指建立孕產婦保健手冊登記號，由鄉(xiāng)級保存；隨訪時間：指具體檢查時間；結果：如果正常就在相應格子打，異常情況填寫診斷或轉診，同時在是否高危格子打；是否高危：如果篩查屬于高危在格子打；是否結案：如果完成早孕檢查，產前5次檢查，住院分

10、娩及產后2次訪視屬于系統(tǒng)管理。在結案格子寫系管，其他劃；在分娩結局活產性別、死胎死胎相應欄劃。5-4-2寶雞市06歲兒童保健、健康管理服務登記冊(鄉(xiāng)級臺賬） 鄉(xiāng) 村序號建冊日期健檔號兒童姓名出生年月家長姓名聯系電話7天內滿月3月齡6月齡8月齡12月齡18月齡24月齡30月齡36月齡46歲入托機構是否體弱兒遷入或遷出備注訪視日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果隨訪日期結果說明：此表由鄉(xiāng)級專干填寫，按村分年齡段整理保存，作為0-6歲兒童花名冊、兒童健康管理隨訪記錄臺賬及服務考核的憑證，凡本轄區(qū)戶口兒童未在本地享受健康管理服務者在備

11、注欄注明享受服務機構名稱。統(tǒng)計時限：按照婦幼衛(wèi)生年報（3+1）模式。即上一年度10月26日至本年度9月25日止。指標解釋：健康檔案號：指建立兒童健康編號，由鄉(xiāng)級保存。隨訪時間：指具體檢查時間。結果：如果正常就在相應格子打，異常情況填寫診斷或轉診。5-4-3寶雞市高危妊娠管理及隨訪登記表鄉(xiāng)鎮(zhèn) 篩查日期姓名年齡住址聯系電話本地戶籍孕產次孕周高危因素評分診治措施隨訪情況第一次第二次第三次日期孕周轉歸轉診隨訪評分日期孕周轉歸轉診隨訪評分日期孕周轉歸轉診隨訪評分說明：1.此表由鄉(xiāng)級專干及縣級以上助產機構產科門診填寫并保存。2.縣級以上助產機構每月將此表上報縣級婦幼機構，縣級婦幼機構定期反饋至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)

12、。指標解釋:本地戶籍的在相應欄下欄劃“”；高危因素及評分以降消項目文本為依據；轉歸指高危因素已解除，轉診指轉上級醫(yī)療保健機構。5-4-4寶雞市高危孕產婦鄉(xiāng)級轉診及追訪登記表（鄉(xiāng)級）鄉(xiāng)鎮(zhèn)： 孕產婦總數： 其中新增高危人數： 累計高危人數： 重癥高危應上報人數： 鄉(xiāng)級上報追蹤管理姓名年齡住址聯系電話孕產次孕周高危因素評分接診單位分娩情況第一次第二次第三次日期孕周轉歸追訪評分 日期孕周轉歸追訪評分 日期孕周轉歸追訪評分 填報人： 填表時間： 。說明：1、此表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)填寫，一式兩份，每月在縣參加鄉(xiāng)醫(yī)例會時，上報縣級婦幼保健機構一份，留存一份。重癥孕產婦隨時上報。用于落實高危孕產婦的縣級動態(tài)管理指導。2.

13、數據來源為鄉(xiāng)鎮(zhèn)轉診的高危孕產婦，依據表6數據匯總結果?！白粉櫣芾怼睓谟煽h、鄉(xiāng)級婦幼保健機構落實動態(tài)管理，根據實際狀況填寫并留存。3、轉歸指高危因素已解除。5-4-5寶雞市高危兒、體弱兒管理隨訪登記冊鄉(xiāng)鎮(zhèn) 檢查日期兒童姓名性別出生日期家長姓名家庭住址聯系電話隨訪情況轉診原因轉診時間 備注第1次第2次第3次治愈死亡日期癥狀及體征處理意見痊愈好轉轉診隨訪日期癥狀及體征治療指導痊愈好轉轉診隨訪日期癥狀及體征治療指導轉診隨訪說明：此表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干填寫，一式一份，鄉(xiāng)級保存。轉診兒童情況及時上報縣級婦幼保健院，用于落實縣級對高危體弱兒的動態(tài)管理指導。隨訪結果應與0-6歲兒童健康管理服務臺賬相一致。用于落實

14、高危體弱兒管理登記及考核。 表中痊愈、好轉情況直接在相應處打“”。 表中轉診、隨訪應注明具體時間。5-4-6寶雞市高危兒體弱兒轉診及縣級追蹤隨訪登記表鄉(xiāng)鎮(zhèn) 檢查日期兒童姓名年齡 家長姓名家庭住址聯系電話診斷轉診原因轉診時間隨訪情況結果備注第1次第2次第3次治愈死亡日期痊愈好轉轉診追訪日期痊愈好轉轉診追訪日期痊愈好轉轉診追訪 說 明：此表由鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼專干填寫，一式兩份，專干每月例會上報縣級婦幼保健機構一份，用于落實縣級對高危體弱兒的動態(tài)管理指導。存檔一份作為結果隨訪追蹤。數據來源表5 鄉(xiāng)級陜西省06歲兒童健康管理服務隨訪記錄表。表中痊愈、好轉在相應格子中劃。轉診、追訪在相應格子中填日期。死亡在相應格子里填具體時