2015推拿科診療常規(guī)

1、推拿科中醫(yī)診療方案（2015.03修訂）落枕?。i部肌肉扭傷）中醫(yī)診療方案一、診斷（一） 疾病診斷1、 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（ZY/T001.1001.9-94）進(jìn)行診斷。（1） 一般無(wú)外傷史多因睡眠姿勢(shì)不良或感受風(fēng)寒后所致。（2） 瘀滯證：晨起頸項(xiàng)疼痛，活動(dòng)不利，活動(dòng)時(shí)患側(cè)疼痛加劇，頭部歪向患側(cè)，局部有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可見(jiàn)筋結(jié)。舌紫暗，脈弦緊。（3） 風(fēng)寒證：頸項(xiàng)背部僵硬疼痛，拘緊麻木?？杉嬗袖冷缾猴L(fēng)，微發(fā)熱，頭痛等表證。舌淡，苔薄白，脈弦緊。2、 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考簡(jiǎn)明脊柱外科學(xué)（張紹文主編，甘肅文化出版社，2009年）。（1） 突然發(fā)病，常因睡覺(jué)

2、姿勢(shì)不當(dāng)所致。（2） 頸部疼痛及活動(dòng)受限，疼痛主要在頸部，也可以模糊地放射至透、背和上肢。（3） 受累的肌肉多為斜方肌、肩胛提肌及胸鎖乳突肌等區(qū)域，或頸部筋膜和韌帶組織等；發(fā)病時(shí)該處肌肉痙攣，有廣泛壓痛。（4） 頸椎X線片檢查常無(wú)明顯異常，少數(shù)患者側(cè)位片可見(jiàn)頸椎生理性前凸減少或變直，關(guān)節(jié)間隙增寬等。（二） 證侯診斷1、 瘀滯證：晨起頸項(xiàng)疼痛，活動(dòng)不利，活動(dòng)時(shí)患側(cè)疼痛加劇，頭部歪向患側(cè)，局部有明顯壓痛點(diǎn)，有時(shí)可見(jiàn)筋結(jié)。舌紫暗，脈弦緊。2、 風(fēng)寒證：頸項(xiàng)背部僵硬疼痛，拘緊麻木。可兼有淅淅惡風(fēng)，微發(fā)熱，頭痛等表證。舌淡，苔薄白，脈弦緊。二、治療方法（一） 推拿治療患者坐位或俯臥位，醫(yī)者以揉法、滾法沿

3、著肩背部、項(xiàng)背部肌肉起止點(diǎn)方向，使緊張的肌肉得到放松，必要時(shí)可配合頸椎板法。2、辨證加減|（1）瘀滯證以松解類(lèi)手法為主，可加推揉頸肩部肌肉，從頸枕部向肩峰部，順著肌肉走行；施術(shù)時(shí)可配合外用藥膏。（2）風(fēng)寒證以松解類(lèi)手法為主，可施拿法于風(fēng)池、肩井、曲池等腧穴，頸項(xiàng)部施以擦法。（二）其他療法1、針灸療法(1)針刺取穴：后溪、風(fēng)池、頸夾脊、阿是穴，針用瀉法。風(fēng)寒證可艾灸大椎及阿是穴。.2、物理治療根據(jù)病情需要，可選用濕熱敷、超聲、微波等治療。3、刮痧療法風(fēng)寒證頸項(xiàng)部肌肉痙攣明顯者，在頸項(xiàng)部施以刮痧治療，從頸枕部順著肌肉走行方向刮向肩峰部；可配合外用藥膏。4、小針刀療法對(duì)反復(fù)發(fā)作的落枕患者，于痙攣肌肉

4、的反應(yīng)點(diǎn)，行小針刀療法。（三）健康指導(dǎo)1、適枕休息，注意頸部保暖，忌勞累。2、適當(dāng)頸部功能鍛煉。三、難點(diǎn)分析：落枕病與環(huán)樞椎半脫位的鑒別：環(huán)樞椎半脫位它是指在外力作用下，造成環(huán)樞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)失常，而發(fā)生的關(guān)節(jié)半脫位。由于兒童的頸椎關(guān)節(jié)面接近水平，齒狀突發(fā)育不完善，韌帶松弛,故 本病常見(jiàn)于青少年及兒童。X線檢查：1.側(cè)位片示環(huán)樞正中關(guān)節(jié)的前關(guān)節(jié)間隙超過(guò)2.5毫米，提示環(huán)椎前脫位。2.環(huán)齒間距大于環(huán)枕線前段1/3，或齒狀突軸線與環(huán)枕線夾角小于70度，提示齒突后移位。3.開(kāi)口位齒狀突軸線與環(huán)椎軸線不重疊，提示寰樞椎半脫位。四、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病證診斷療效保準(zhǔn)。治

5、愈：頸項(xiàng)部疼痛、酸脹消失，壓痛點(diǎn)消失，頸部功能活動(dòng)恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：頸項(xiàng)部疼痛減輕，頸部活動(dòng)改善。未愈：癥狀無(wú)改善。（二）評(píng)價(jià)方法1、采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼哦他那個(gè)癥狀的改善情況。2、頸椎活動(dòng)度；通過(guò)測(cè)量就能夠追前屈、后伸、左右側(cè)屈旋轉(zhuǎn)的角度來(lái)評(píng)價(jià)頸椎活動(dòng)共更能的改善情況。推拿科中醫(yī)診療方案胸椎錯(cuò)縫(胸椎后關(guān)節(jié)紊亂)中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照“普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材”推拿學(xué)第1版（范炳華主編；中國(guó)中醫(yī)藥出版社；2008年）。(1)癥狀一般有牽拉、過(guò)度扭轉(zhuǎn)外傷史。局部疼痛劇烈，甚則牽掣肩背作痛，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)困難，常固定于某一體位，不能隨意轉(zhuǎn)動(dòng)。疼痛

6、隨脊柱運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)而加重，且感胸悶不舒、呼吸不暢、入夜翻身困難。重者可有心煩不安、食欲減退。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛：如膽囊、胃區(qū)等疼痛。(2)體征棘突偏歪：脊柱病變節(jié)段可觸及偏歪的棘突，表現(xiàn)為一側(cè)偏突，而對(duì)側(cè)空虛感。壓痛：脊柱病變節(jié)段后關(guān)節(jié)處有明顯壓痛，多數(shù)為一側(cè)，少數(shù)為兩側(cè)。肌痙攣：根據(jù)病變節(jié)段的不同，菱形肌、斜方肌可呈條索狀痙攣，亦有明顯壓痛。功能障礙：多數(shù)無(wú)明顯障礙，少數(shù)可因疼痛導(dǎo)致前屈或轉(zhuǎn)側(cè)時(shí)活動(dòng)幅度減小，牽拉疼痛。(3)輔助檢查胸椎X線：胸椎后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫屬解剖位置上的細(xì)微變化，兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙寬度可能存在1mm以上差異。嚴(yán)重者可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，棘突偏歪等改變。2.西醫(yī)診斷

7、標(biāo)準(zhǔn)參照軟組織損傷學(xué)第1版（張萬(wàn)福主編，天津科學(xué)技術(shù)出版社，1993年）。(1)癥狀有急慢性脊背損傷史。有急慢性脊背疼痛或脊背累、沉重等不適感局部疼痛劇烈。部分患者可出現(xiàn)脊柱水平面有關(guān)臟腑反射性疼痛，如膽囊、胃區(qū)等疼痛。(2)體征自上而下順序檢查胸椎棘突有壓痛、叩擊痛或偏歪，棘突隆起或凹陷。韌帶鈍厚或剝離，棘突、棘突間和棘旁軟組織可有不同范圍和程度的損傷與疼痛。(3)輔助檢查胸椎X線：顯示后關(guān)節(jié)間隙寬度改變，并可排除結(jié)核、腫痛、骨折等疾患。（二）證候診斷1、氣滯血瘀證：痛處固定，或脹痛不適，或痛如錐刺，活動(dòng)不利，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，痛處拒按。舌質(zhì)暗青或有瘀斑，脈弦澀或細(xì)數(shù)。常有外傷、扭挫傷病史。2、

8、風(fēng)寒濕痹證：冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨天或感風(fēng)寒后加劇，痛處喜溫喜按肢體欠溫。舌淡苔薄白，脈沉緊或沉遲。二、治療方法(一推拿治療-治法：疏經(jīng)通絡(luò)，行氣活血，理筋整復(fù)操作：（1）患者取俯臥位，醫(yī)者立于其一側(cè)，以滾法、按法、揉法在胸背部交替操作，時(shí)間約58分鐘。（2）繼上勢(shì)，醫(yī)者沿脊柱兩側(cè)豎脊肌用按揉法、彈撥法操作或點(diǎn)按背部華佗夾脊穴，以病變對(duì)應(yīng)區(qū)域?yàn)橹鳎?5分鐘。（3）胸椎關(guān)節(jié)調(diào)整方法一：患者俯臥，術(shù)者站立在患側(cè),一手向上扳動(dòng)一側(cè)肩部，另一手掌抵壓處棘突，兩手同時(shí)相對(duì)用力扳壓。方法二：患者取坐位，術(shù)者立于其身后，采用抱頸提升法，或采用胸推對(duì)抗復(fù)位扳法操作，以整復(fù)關(guān)節(jié)錯(cuò)縫。（二）其它療法1、針灸治

9、療可選用肺俞、風(fēng)門(mén)、心俞、膈俞、肝俞等，并根據(jù)癥狀所累及的部位，按照“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”的原則選用相應(yīng)穴位針灸或拔罐治療。對(duì)風(fēng)寒濕痹證，可選用溫針灸治療。2、刺絡(luò)拔罐對(duì)氣滯血瘀證，可選擇痛點(diǎn)進(jìn)行刺絡(luò)放血治療。3、理療低頻脈沖、紅外線透熱照射療法等，可根據(jù)證型選擇性應(yīng)用。4、小針刀療法選擇痛點(diǎn)，行小針刀療法。（三）對(duì)癥處理疼痛嚴(yán)重者可選用非甾體類(lèi)藥物，如雙氯芬酸納、布洛芬等。（四）健康指導(dǎo)1、急性期發(fā)作時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，臥硬床休息。2、緩解期治療期間避免胸椎過(guò)度活動(dòng)，避免勞累。3、康復(fù)期避風(fēng)寒、暢情志、注意勞逸結(jié)合。三、難點(diǎn)分析： 本病應(yīng)與勞損性胸椎側(cè)凸癥，強(qiáng)直性脊柱炎，胸背肌筋膜炎相鑒別。勞損性

10、胸椎側(cè)凸癥是指因慢性勞損，導(dǎo)致上段胸椎關(guān)節(jié)紊亂、側(cè)凸，刺激胸脊神經(jīng)引起系列癥狀。臨床表現(xiàn)為自覺(jué)胸背不舒服，酸脹，安靜時(shí)加重；或疼痛時(shí)加重，影響工作，或日輕夜重，影響睡眠。病程一年以上者，往往合并胸悶、惡心或呃逆，甚至心悸心律紊亂，或胃脘不舒服等。一些患者合并有頸椎病或腰腿痛。強(qiáng)直性脊柱炎有明駝背，活動(dòng)障礙，X線片有韌帶鈣化，竹節(jié)樣改變。胸背肌筋膜炎因勞損或風(fēng)寒濕邪侵犯，導(dǎo)致胸背筋膜、肌肉損傷、粘連或變性，刺激神經(jīng)引起疼痛，臨床表現(xiàn)為初起感胸背不適，麻痹脹感，逐漸出現(xiàn)疼痛，有時(shí)牽涉胸痛，脅痛；一側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)時(shí)，背痛加重。四、療效評(píng)價(jià)(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照“普通高等教育十一五國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材”推拿學(xué)第一版

11、（范炳華主編，中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008年）。治愈：癥狀消失，功能恢復(fù)正常，能勝任原工作和生活。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，脊柱胸段能改善。未愈：原有癥狀無(wú)改善。(二評(píng)價(jià)方法1、根據(jù)胸椎錯(cuò)縫（胸椎后關(guān)節(jié)紊亂）癥狀、體征、生活質(zhì)量量化指標(biāo)觀察表，評(píng)價(jià)治療前后胸背酸脹痛、肌肉拘緊、活動(dòng)受限的改善情況。2、根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺評(píng)估VAS表格評(píng)價(jià)疼痛癥狀的改善情況。推拿科中醫(yī)診療方案胯骨錯(cuò)縫（骶髂關(guān)節(jié)綜合征）中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1中醫(yī)診斷：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1001.9-94）。（1）有急性腰骶部扭傷史或慢性勞損史，多見(jiàn)于從事體力勞動(dòng)的青壯年。（2

12、）一側(cè)或雙側(cè)腰骶部疼痛，不能彎腰，患側(cè)下肢站立負(fù)重、行走抬腿困難，嚴(yán)重者疼痛向臀部和腹股溝處放射。（3）骶髂部有明顯壓痛，兩側(cè)髂后上棘不等高，“4”字試驗(yàn)陽(yáng)性，床邊試驗(yàn)陽(yáng)性，髖膝屈曲試驗(yàn)及下肢后伸試驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可見(jiàn)腰骶部脊柱側(cè)彎。根據(jù)髂后上棘的位置，患側(cè)高者為向前錯(cuò)位，患側(cè)低者為向后錯(cuò)位。（4）骨盆正位及骶髂關(guān)節(jié)雙斜位X線攝片：患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙增寬，或無(wú)異常。2西醫(yī)診斷：參照歐盟骨盆帶疼痛診療指南（Euro Spine，2008，17： 794819.）。（1）多有外傷史或孕產(chǎn)史。（2）單側(cè)或雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)處及臀外上方疼痛，可有下肢活動(dòng)受限癥狀。行走時(shí)出現(xiàn)歪臀跛行，不能持久；站立時(shí)多以健肢負(fù)重

13、；不能久坐，坐位時(shí)常以健側(cè)臀部觸椅。嚴(yán)重者甚至仰臥時(shí)不能伸直下肢，喜屈曲患肢仰臥或向健側(cè)側(cè)臥。（3）檢查可見(jiàn)骨盆傾斜，脊柱側(cè)凸，呈“歪臀跛行”的特殊姿勢(shì)，不能挺胸直腰。骶髂關(guān)節(jié)周?chē)∪獐d攣，患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)較健側(cè)凸起或凹陷，有壓痛、叩擊痛，有時(shí)可觸及痛性筋結(jié)；兩側(cè)髂后上棘、髂后下棘等骨性標(biāo)志不對(duì)稱(chēng)，髂嵴不等高、骶棘不居中或骶溝不對(duì)稱(chēng)；兩下肢有外觀上的不等長(zhǎng)。骨盆分離、擠壓試驗(yàn)，“4”字試驗(yàn)，下肢后伸試驗(yàn)，單足站立試驗(yàn)等試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性。（4）骨盆X 線平片可見(jiàn)患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙略為增寬，恥骨聯(lián)合兩側(cè)高度不在同一水平；部分病人可見(jiàn)關(guān)節(jié)邊緣增生或骨密度增高。其他間接征象可見(jiàn)兩側(cè)髂嵴左右不等高，髖骨左右不等

14、寬，閉孔左右不對(duì)稱(chēng)，骶骨不居中。骶髂關(guān)節(jié)CT掃描可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱(chēng)。（二）證候診斷1氣滯血瘀證：腰骶痛驟作、疼痛劇烈，刺痛或脹痛，痛有定處，日輕夜重，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。2寒濕阻絡(luò)證：腰骶部冷痛重著，活動(dòng)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨疼痛加重，肢體發(fā)涼。舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。3肝腎虧虛證：腰骶部酸痛，痛連臀腿，遇勞則甚，動(dòng)作不利，體倦乏力，面色無(wú)華。舌質(zhì)淡，脈細(xì)無(wú)力。二、治療方案1推拿治療：以松解類(lèi)手法與調(diào)整類(lèi)手法為主，先采用松解類(lèi)手法，再根據(jù)患者情況選擇整復(fù)類(lèi)手法?；颊吒┡P位，施滾法于患側(cè)腰部膀胱經(jīng)及臀部、下肢后側(cè)5分鐘，以臀部為重點(diǎn)。以拇指彈撥患

15、側(cè)腰部膀胱經(jīng)及髂嵴上緣、髂腰三角等豎脊肌附著區(qū)域及臀部35次。骶髂關(guān)節(jié)前錯(cuò)位者，采用屈膝屈髖壓法：骶髂關(guān)節(jié)后錯(cuò)位者，采用骶髂關(guān)節(jié)后伸板法。2針灸治療：取氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、秩邊、環(huán)跳、殷門(mén)、委中等穴，得氣后留針20分鐘，每日1次。可根據(jù)病情加用溫針灸、電針或拔罐療法。對(duì)風(fēng)寒濕痹證，可選用溫針灸治療。3刺絡(luò)拔罐對(duì)氣滯血瘀證，可選擇痛點(diǎn)進(jìn)行刺絡(luò)放血治療。4、小針刀療法選擇痛點(diǎn)，行小針刀療法。5其他外治法：選用中藥熏蒸、中藥熱奄包治療、貼敷療法、理療等。6辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥：氣滯血瘀證可加服用血腑逐瘀口服液，肝腎虧虛證可加服六味地黃丸。三、難點(diǎn)分析：骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)外有堅(jiān)強(qiáng)的韌帶固定，關(guān)節(jié)面耳狀面相互嵌扦咬合緊密，（對(duì)維持骨盆環(huán)的完整性和穩(wěn)定性起著極其重要的