廣東老年人能力評估表

1、附件5廣東省社會福利服務(wù)中心老年人能力評估報告Ability assessme nt for older adults2016- 0 9- 01 實施一老年人能力評估基本信息表1評估基本信息表1評估編號2評估基準(zhǔn)日期年月日3評估原因1接受服務(wù)前初評2接受服務(wù)后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進行的復(fù)評2、被評估者的基本信息表1姓名2性別1男2 女3出生日期 年月日4身份證號5社?？ㄌ?民族1漢族2少數(shù)民族7文化程度r 1文盲2小學(xué)3初中4咼中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?6不詳8宗教信仰0無1有9婚姻狀況1未婚2 已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況10居住情況1獨居2與配

2、偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機構(gòu)11醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助 5商業(yè)醫(yī)療保險 6全公費7全自費8其他 / / / 12經(jīng)濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼 / / /13疾病 診 斷癡呆0無1 輕度2 中度3重度精神疾病0無1精神分裂癥 2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)冃遲滯伴發(fā)精神障礙慢性疾病14近跌倒0無 1 發(fā)生過1次2 發(fā)生過2次3 發(fā)生過3次及以上走失0無 1 發(fā)生過1次2 發(fā)生過2次3 發(fā)生過

3、3次及以上噎食0無 1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上自殺0無 1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上其他天內(nèi)意外事件3、信息提供者及聯(lián)系人信息表1信息提供者的姓名2信息提供者與老人 的關(guān)系1配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者 5其他3聯(lián)系人姓名4聯(lián)系人電話二老年人能力評估表1、日常生活活動能力評估表進食：指用餐具將食物由 容器送到口中、咀 嚼、吞咽等過程分10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管洗澡分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需

4、他人幫助修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、 刮臉等分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助穿衣：指穿脫衣服、系扣、 拉拉鏈、穿脫鞋襪、 系鞋帶分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管如廁：包括去廁所、解開衣 褲、擦凈、整理衣褲、 沖水分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助

5、或完全依賴他人15分，可獨立完成床椅轉(zhuǎn)移分10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人平地行走分15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在 一定程度上需他人攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在 較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人上下樓梯分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需扶著樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人日常生活 活

6、動總分分上述10個項目得分之和日常生活 活動分級級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分 61-99分2中度受損：總分41-60分3重度受損：總分W 40分認(rèn)知功能測驗“我說三樣?xùn)|西，請重復(fù)一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗： 請在這兒畫一個圓形時鐘，在時鐘上標(biāo)出10點45分（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么”答：、（不必按順序）評分分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆攻擊行為分0分，無身體攻擊行為（

7、如打 /踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、 語言威脅、尖叫）1分，母月有幾次身體攻擊仃為，或母周有幾次語言攻擊仃為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為抑郁癥狀分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺行為精神狀態(tài)總分分上述3個項目得分之和精神狀態(tài)分級級0能力完好：總分為 0分 1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分分意識水平0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當(dāng)呼喚或推動患者的肢體時可喚醒， 并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，一般的外界刺激不能

8、使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的 意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺 激無反應(yīng)（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）視力：若平日帶老花 鏡或近視鏡， 應(yīng)在佩戴眼鏡 的情況下評估聽力：若平時佩戴助聽器，應(yīng)在佩1 分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體2 分，視力有限，看不清報紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3 分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4 分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動0 分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1 分，在輕聲說話或說

9、話距離超過2米時聽不清0分，能看清書報上的標(biāo)準(zhǔn)字體分2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到戴助聽器的情況下評估3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見溝通交流：包括非語言溝通0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡化口頭表達(dá)3分，不能表達(dá)需要或理解他人的話感知覺與溝通總分上述4個項目總分之和0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2，或溝通評為1。感知覺與溝通評級2中度受損：意識清醒，但視力或

10、聽力中至少一項評為3，或溝通評為2 ；或嗜睡，視力或聽力評定為 3及以下，溝通評定為 2及以下。4，或溝通評為3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為 3;或昏睡/昏迷生活能力分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣） 或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個人基本生沽事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助工作能力分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進行1分

11、，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨火時間/空間定向分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知 道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行 動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串門， 對現(xiàn)住地不知名稱和方

12、位4分，無時間觀念；不能單獨外出人物定向分0分，知道周圍人們的關(guān)系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨 陌生人的大致年齡和身份，可用適當(dāng)稱呼1分，只知家中親密近親的關(guān)系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關(guān)系，不辨輩分3分，只認(rèn)識常冋住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認(rèn)識保護人，不辨熟人和生人社會交往能力分0分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應(yīng)能力，待人接物恰當(dāng)1分，能適應(yīng)單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當(dāng)受騙3

13、分，勉強可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸社會參與總分分上述5個項目得分之和社會參與分級級0能力完好：總分0-2分1輕度受損：總分3-7分2中度受損：總分8-13分3重度受損：總分 14-20分（三）老年人能力評估報告一級指標(biāo)分級1日常生活活動：級2精神狀態(tài)：級3感知覺與溝通： 級4社會參與：級老年人能力 初步等級0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能等級變更條款1有認(rèn)知障礙/癡呆、精神疾病者，在原有冃匕力級別上提冋 個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提 高一個等級；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；4若初步等級確定

14、為“ 3重度失能”，則不考慮上述 1-3中各情況對最終等級的影 響，等級不再提咼。老年人能力 最終等級0能力完好1輕度失能 2中度失能 3重度失能護理建議1. 輕度失能或能力完好：自理或輕度依賴需一般照顧護理2. 中度失能：半自理需介助護理3. 重度失能：不能自理需介護護理或?qū)Ｗo護理評估員簽名日期年月日以上評估結(jié)果及護理建議清楚，同意入住。信息提供者（法定監(jiān)護人）簽名日期年 月日注：老年人能力初步等級劃分標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級均為0,社會參與分級為 0或1。1輕度失能：日常生活活動分級為 0,但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項分級為1及以上，或社會參與的分級為

15、2；或日常生活活動分級為 1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項的分級為0或1。2中度失能：日常生活活動分級為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與均為2，或有一項為3 ；或日常生活活動分級為 2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中有1-2項的分級為1或2。3重度失能：日常生活活動的分級為 3；或日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與分級均為2或以上；或日常生活活動分級為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會參與中至少有一項分級為3。（資料性附錄）老年人能力等級結(jié)果判定卡能力等級日常生活活動精神認(rèn)知感知覺與溝通社會適應(yīng)0123012301230能力完好01231輕度失能01232中