急診緩慢性心律失常的診斷與處理

1、急診緩慢性心律失常的診斷與 處理 緩慢性心律失常緩慢性心律失常 指需要緊急處理的心臟傳導異常的疾病的指需要緊急處理的心臟傳導異常的疾病的 總稱，分為輕度、中度及重度三種類型。總稱，分為輕度、中度及重度三種類型。 病因多種多樣，急診科醫(yī)生遇到這類病人病因多種多樣，急診科醫(yī)生遇到這類病人 需要慎重考慮后再做出診斷。醫(yī)生通常更需要慎重考慮后再做出診斷。醫(yī)生通常更 側重于心源性因素，而忽略了諸如創(chuàng)傷性側重于心源性因素，而忽略了諸如創(chuàng)傷性 、腦源性以及腹部疾病等因素。即刻的心、腦源性以及腹部疾病等因素。即刻的心 電圖分析在急診診斷及治療中非常關鍵。電圖分析在急診診斷及治療中非常關鍵。 心電圖在常見的緩慢

2、性心律失常中具有重心電圖在常見的緩慢性心律失常中具有重 要診斷價值，可快速做出診斷。要診斷價值，可快速做出診斷。 緩慢性心律失常的患者通常在到達急診室緩慢性心律失常的患者通常在到達急診室 之前已存在血流動力學不穩(wěn)定情況，或者之前已存在血流動力學不穩(wěn)定情況，或者 在診斷及治療過程中出現(xiàn)這種情況。一旦在診斷及治療過程中出現(xiàn)這種情況。一旦 入院，在急救設備或藥物齊全、急診科醫(yī)入院，在急救設備或藥物齊全、急診科醫(yī) 生經驗豐富的情況下，上述情況一般不會生經驗豐富的情況下，上述情況一般不會 發(fā)生。熟練掌握復蘇藥物、復蘇儀器及臨發(fā)生。熟練掌握復蘇藥物、復蘇儀器及臨 時起搏的使用在急診處理緩慢性心律失常時起搏

3、的使用在急診處理緩慢性心律失常 過程中非常關鍵。過程中非常關鍵。 節(jié)律分析節(jié)律分析 緩慢性心律失常體現(xiàn)了電傳導異常的多樣性，其緩慢性心律失常體現(xiàn)了電傳導異常的多樣性，其 病因各異。包括心肌缺血及梗死、透析、低體溫病因各異。包括心肌缺血及梗死、透析、低體溫 、中毒、電解質紊亂、年齡相關退行性改變、環(huán)、中毒、電解質紊亂、年齡相關退行性改變、環(huán) 境變化、反射性心律失常（如心理創(chuàng)傷誘發(fā)）等境變化、反射性心律失常（如心理創(chuàng)傷誘發(fā)）等 因素。這些疾病導致緩慢型心律失常的原理是心因素。這些疾病導致緩慢型心律失常的原理是心 臟傳導系統(tǒng)不能產生或傳導正常的心電信號，從臟傳導系統(tǒng)不能產生或傳導正常的心電信號，從

4、而導致心輸出量不足。當患者需氧量增加時，就而導致心輸出量不足。當患者需氧量增加時，就 會表現(xiàn)出乏力、情緒變化或暈厥等癥狀。通過分會表現(xiàn)出乏力、情緒變化或暈厥等癥狀。通過分 析心電圖節(jié)律，緩慢性心律失?？煞譃閮煞N類型析心電圖節(jié)律，緩慢性心律失?？煞譃閮煞N類型 ：竇房結功能障礙和房室傳導阻滯。：竇房結功能障礙和房室傳導阻滯。 竇房結功能障礙竇房結功能障礙 竇房結功能障礙又稱為病態(tài)竇房結綜合征（竇房結功能障礙又稱為病態(tài)竇房結綜合征（Sick sinus syndrome，SSS），即竇房結不能發(fā)出正），即竇房結不能發(fā)出正 常的心電信號，從而不能產生正常的具有特征性常的心電信號，從而不能產生正常的具有

5、特征性 的動作電位，包括竇性心動過緩和竇性停搏。竇的動作電位，包括竇性心動過緩和竇性停搏。竇 性心動過緩定義為心室率性心動過緩定義為心室率60次次/分，正?？梢姺?，正?？梢?的的P-QRS波群以及正常的波群以及正常的PR間期。竇性停搏定義間期。竇性停搏定義 為在正常的心動周期中心房未除極。竇房結功能為在正常的心動周期中心房未除極。竇房結功能 障礙主要發(fā)生在障礙主要發(fā)生在70-80歲老年人中，說明年齡相歲老年人中，說明年齡相 關的退行性改變成為發(fā)病的主要原因。關的退行性改變成為發(fā)病的主要原因。 竇房結功能障礙的另一種表現(xiàn)形式為快竇房結功能障礙的另一種表現(xiàn)形式為快-慢慢 綜合征（綜合征（Tachy

6、-brady syndrome），即在），即在 竇性心動過緩或竇性停搏間期發(fā)生了一段竇性心動過緩或竇性停搏間期發(fā)生了一段 室上性心動過速。室上性心動過速發(fā)生時室上性心動過速。室上性心動過速發(fā)生時 ，房顫通常成為主導節(jié)律（圖，房顫通常成為主導節(jié)律（圖1）。這一現(xiàn)）。這一現(xiàn) 象說明房顫與竇房結功能障礙存在強相關象說明房顫與竇房結功能障礙存在強相關 性，因為在竇房結功能障礙的患者中每年性，因為在竇房結功能障礙的患者中每年 房顫的發(fā)生率高達房顫的發(fā)生率高達6?？炻惶娴男穆沙伞？炻惶娴男穆沙?為這類疾病特征性的節(jié)律。為這類疾病特征性的節(jié)律。 快慢綜合征心電圖表現(xiàn)快慢綜合征心電圖表現(xiàn) 竇房結功能障礙還

7、包括變時性功能不全（竇房結功能障礙還包括變時性功能不全（ Chronotropic incompetence）。這種心律）。這種心律 失常表現(xiàn)為竇房結不能隨著代謝需要的增失常表現(xiàn)為竇房結不能隨著代謝需要的增 加調節(jié)心率。在病人休息時不會引起不適加調節(jié)心率。在病人休息時不會引起不適 癥狀，但活動量增大時則表現(xiàn)出癥狀。某癥狀，但活動量增大時則表現(xiàn)出癥狀。某 些特定藥物（如些特定藥物（如-受體阻滯劑）的負性心受體阻滯劑）的負性心 率作用會導致變時功能不全。率作用會導致變時功能不全。 房室傳導阻滯房室傳導阻滯 這一疾病發(fā)生在心房到房室結的傳導或到這一疾病發(fā)生在心房到房室結的傳導或到 希氏束的傳導中斷。

8、從解剖上來講，阻滯希氏束的傳導中斷。從解剖上來講，阻滯 的部位可以發(fā)生在希氏束以上、希氏束以的部位可以發(fā)生在希氏束以上、希氏束以 及希氏束以下的任何位置，特征性的心電及希氏束以下的任何位置，特征性的心電 圖表現(xiàn)能進一步明確阻滯部位。通常分為圖表現(xiàn)能進一步明確阻滯部位。通常分為 以下幾種類型以下幾種類型 （1）I度房室傳導阻滯定義為度房室傳導阻滯定義為PR間期延長，大于正常間期延長，大于正常PR 間期的上限值（間期的上限值（0.2s）。）。I度房室傳導阻滯阻滯的發(fā)病率在度房室傳導阻滯阻滯的發(fā)病率在 0.65-1.1。早期研究通常認為。早期研究通常認為I度房室傳導阻滯并不嚴度房室傳導阻滯并不嚴 重

9、，很少有患者去尋求治療。但最近的研究證實，重，很少有患者去尋求治療。但最近的研究證實，I度房度房 室傳導阻滯病人房顫的發(fā)生率增加室傳導阻滯病人房顫的發(fā)生率增加2倍，而且增加全因死倍，而且增加全因死 亡率。亡率。 （2）II度房室傳導阻滯定義為心房沖動間斷不能下傳至度房室傳導阻滯定義為心房沖動間斷不能下傳至 心室。心室。II度度I型房室傳導阻滯表現(xiàn)為型房室傳導阻滯表現(xiàn)為PR間期逐漸延長，直間期逐漸延長，直 至至P波后無相關的波后無相關的QRS波群（圖波群（圖2）；）；II度度II型房室傳導阻型房室傳導阻 滯表現(xiàn)為滯表現(xiàn)為PR間期正?；蜓娱L，間期正?；蜓娱L，PR間期固定不變，在正常間期固定不變，在

10、正常 傳導的傳導的P波后無相關的波后無相關的QRS波群（圖波群（圖3）。）。II度度II型房室傳型房室傳 導阻滯更具有預測價值，因為這種性質的心律失常更可能導阻滯更具有預測價值，因為這種性質的心律失常更可能 進展為進展為III度房室傳導阻滯或完全性心臟阻滯。度房室傳導阻滯或完全性心臟阻滯。 圖圖2 II度度I型房室傳導阻滯型房室傳導阻滯 圖圖3 II度度II型房室傳導阻滯（箭頭處型房室傳導阻滯（箭頭處P波未下傳波未下傳 ) （3）III度房室傳導阻滯是最嚴重的類型，度房室傳導阻滯是最嚴重的類型， 表現(xiàn)為表現(xiàn)為P波與波與QRS波群無相關性，即房室分波群無相關性，即房室分 離（圖離（圖4）。）。

11、病因與鑒別診斷病因與鑒別診斷 急診室醫(yī)生要熟練掌握緩慢性心律失?；技痹\室醫(yī)生要熟練掌握緩慢性心律失?；?者的診斷及鑒別診斷，因為很多疾病可導者的診斷及鑒別診斷，因為很多疾病可導 致心臟傳導障礙。致心臟傳導障礙。 缺血缺血/梗死相關性病因梗死相關性病因 急診室醫(yī)生接診急性冠脈綜合征（急診室醫(yī)生接診急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者時應多加關注）患者時應多加關注 心律，因為緩慢性心律失常（如竇性心動過緩或心律，因為緩慢性心律失常（如竇性心動過緩或 房室傳導阻滯）是急性心肌梗死很常見的并發(fā)癥房室傳導阻滯）是急性心肌梗死很常見的并發(fā)癥 ，尤其是下壁心梗的患者。

12、這類心律失常主要就，尤其是下壁心梗的患者。這類心律失常主要就 是由于右冠狀動脈閉塞或病變造成的。一項回顧是由于右冠狀動脈閉塞或病變造成的。一項回顧 性研究入選了性研究入選了216名因右冠脈閉塞導致急性下壁名因右冠脈閉塞導致急性下壁 ST段抬高型心肌梗死患者，緩慢性心律失常及低段抬高型心肌梗死患者，緩慢性心律失常及低 血壓患者分別占了血壓患者分別占了31和和33。因此，一旦接診。因此，一旦接診 急性下壁心肌梗死患者，急診室醫(yī)生應該密切關急性下壁心肌梗死患者，急診室醫(yī)生應該密切關 注可能出現(xiàn)的緩慢性心律失常。注可能出現(xiàn)的緩慢性心律失常。 神經源性神經源性/反射性因素反射性因素 神經介導性緩慢性心律

13、失常也是需要考慮的病因神經介導性緩慢性心律失常也是需要考慮的病因 之一。血管迷走神經反射（之一。血管迷走神經反射（Vasovagal reflex）或）或 神經源性暈厥（神經源性暈厥（Neuro-cardiogenic syncope）所）所 致的心率急劇降低是很常見的臨床現(xiàn)象。約致的心率急劇降低是很常見的臨床現(xiàn)象。約10- 40的暈厥或血管迷走神經反射是對某些緊急或的暈厥或血管迷走神經反射是對某些緊急或 特殊情況做出的反應，如疼痛、焦慮、情緒波動特殊情況做出的反應，如疼痛、焦慮、情緒波動 及排便等。通常認為在上述情況下，自主神經系及排便等。通常認為在上述情況下，自主神經系 統(tǒng)調節(jié)受損而導致副

14、交感神經活性突然增強，或統(tǒng)調節(jié)受損而導致副交感神經活性突然增強，或 者是交感神經活性減弱，就會表現(xiàn)出緩慢性心律者是交感神經活性減弱，就會表現(xiàn)出緩慢性心律 失常、低血壓甚至暈厥。失常、低血壓甚至暈厥。 高敏頸動脈竇綜合征（高敏頸動脈竇綜合征（ Hypersensitive carotid sinus syndrome） 指當頸動脈竇受到刺激后，出現(xiàn)過度反應導致的緩慢性心指當頸動脈竇受到刺激后，出現(xiàn)過度反應導致的緩慢性心 律失常，如竇性停搏或房室傳導阻滯等。頸動脈竇綜合征律失常，如竇性停搏或房室傳導阻滯等。頸動脈竇綜合征 通常是由于副交感活性增強所致，從而導致心臟抑制、血通常是由于副交感活性增強所

15、致，從而導致心臟抑制、血 管舒張或二者同時存在。未經治療的患者有高達管舒張或二者同時存在。未經治療的患者有高達25的概的概 率會反復出現(xiàn)暈厥。高敏頸動脈竇綜合征不同于血管迷走率會反復出現(xiàn)暈厥。高敏頸動脈竇綜合征不同于血管迷走 神經反射，迷走神經反射可以通過直接按壓或按摩頸動脈神經反射，迷走神經反射可以通過直接按壓或按摩頸動脈 竇而出現(xiàn)緩慢心律失常，按壓停止后心律快速恢復正常。竇而出現(xiàn)緩慢心律失常，按壓停止后心律快速恢復正常。 高敏頸動脈竇綜合征患者心律失常會持續(xù)相當長一段時間高敏頸動脈竇綜合征患者心律失常會持續(xù)相當長一段時間 ，這是二者鑒別的關鍵點。但需要注意的是，對于頸動脈，這是二者鑒別的關

16、鍵點。但需要注意的是，對于頸動脈 粥樣硬化的患者應慎用頸動脈按摩，因為斑塊一旦破裂就粥樣硬化的患者應慎用頸動脈按摩，因為斑塊一旦破裂就 會造成頸動脈急性閉塞。會造成頸動脈急性閉塞。 精神受挫精神受挫/心靈受創(chuàng)的患者中也會出現(xiàn)緩慢心靈受創(chuàng)的患者中也會出現(xiàn)緩慢 性心律失常，其造成反射性心動過緩的潛性心律失常，其造成反射性心動過緩的潛 在機制有待進一步研究。早期研究證實，在機制有待進一步研究。早期研究證實， 在心靈受創(chuàng)的患者中有在心靈受創(chuàng)的患者中有1-2會發(fā)生心動會發(fā)生心動 過緩，過緩，29-44會發(fā)生低血壓，與發(fā)生心會發(fā)生低血壓，與發(fā)生心 動過速的患者相比，心動過緩會輕度增加動過速的患者相比，心動

17、過緩會輕度增加 死亡率。亞組分析證明，心靈受創(chuàng)后心率死亡率。亞組分析證明，心靈受創(chuàng)后心率 在在60-90次次/分的患者生存率無影響，而心分的患者生存率無影響，而心 率率60次次/分的患者死亡率明顯增加，其機分的患者死亡率明顯增加，其機 制尚無理想解釋。制尚無理想解釋。 腹腔出血合并嚴重低血壓的患者同樣會出腹腔出血合并嚴重低血壓的患者同樣會出 現(xiàn)緩慢性心律失常，原因在于腹腔內積血現(xiàn)緩慢性心律失常，原因在于腹腔內積血 刺激迷走神經，同時腹腔內臟器的損傷刺刺激迷走神經，同時腹腔內臟器的損傷刺 激副交感神經活性增強，從而產生心臟抑激副交感神經活性增強，從而產生心臟抑 制作用，表現(xiàn)為心動過緩。制作用，表

18、現(xiàn)為心動過緩。 顱內壓增高也會造成緩慢性心律失常。庫欣反射顱內壓增高也會造成緩慢性心律失常。庫欣反射 （Cushingreflex）會增加顱內壓、升高平均動脈）會增加顱內壓、升高平均動脈 壓水平，導致顱內大出血、腦中風、顱內動脈瘤壓水平，導致顱內大出血、腦中風、顱內動脈瘤 或其他原因造成顱內壓升高的患者出現(xiàn)心動過緩或其他原因造成顱內壓升高的患者出現(xiàn)心動過緩 。一項前瞻性研究入選了。一項前瞻性研究入選了31名非外傷性顱內出血名非外傷性顱內出血 的患者，的患者，16的患者出現(xiàn)了竇性心動過緩。其可的患者出現(xiàn)了竇性心動過緩。其可 能機制為：顱內壓增高后，最初引起交感神經興能機制為：顱內壓增高后，最初引

19、起交感神經興 奮，表現(xiàn)為心肌收縮及血管張力增強，隨后頸動奮，表現(xiàn)為心肌收縮及血管張力增強，隨后頸動 脈竇的壓力感受器做出反應而出現(xiàn)心動過緩。急脈竇的壓力感受器做出反應而出現(xiàn)心動過緩。急 診科醫(yī)生應掌握造成心動過緩的這一病因。診科醫(yī)生應掌握造成心動過緩的這一病因。 代謝代謝/內分泌內分泌/環(huán)境因素環(huán)境因素 代謝性疾病或內環(huán)境紊亂也是緩慢性心律代謝性疾病或內環(huán)境紊亂也是緩慢性心律 失常的一個原因，如甲狀腺機能減退、電失常的一個原因，如甲狀腺機能減退、電 解質紊亂及低溫。甲狀腺機能減退是造成解質紊亂及低溫。甲狀腺機能減退是造成 緩慢性心律失常的一個不太常見的病因。緩慢性心律失常的一個不太常見的病因。

20、 但如果甲狀腺機能減退造成心動過緩，通但如果甲狀腺機能減退造成心動過緩，通 常表現(xiàn)為竇性心動過緩或常表現(xiàn)為竇性心動過緩或I度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯 ，高度房室傳導阻滯并不常見，甲減患者，高度房室傳導阻滯并不常見，甲減患者 通常需要服用甲狀腺素片治療。通常需要服用甲狀腺素片治療。 高鉀血癥也會導致緩慢性心律失常。終末高鉀血癥也會導致緩慢性心律失常。終末 期腎病或急性腎功能不全通常會造成高血期腎病或急性腎功能不全通常會造成高血 鉀，心電圖表示鉀，心電圖表示T波高尖，波高尖，QRS波群寬大畸波群寬大畸 形（圖形（圖5）。而在腎功能不全的患者中，當）。而在腎功能不全的患者中，當 血鉀水平顯著升高（

21、血鉀水平顯著升高（8.0mmol/L），心），心 電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或房電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性停搏或房 室傳導阻滯。高鉀血癥造成的緩慢性心律室傳導阻滯。高鉀血癥造成的緩慢性心律 失常應用抗心律失常藥物無效，需要緊急失常應用抗心律失常藥物無效，需要緊急 行血液濾過治療。行血液濾過治療。 高鉀血癥心電圖高鉀血癥心電圖 低體溫（體溫低體溫（體溫35）是緩慢性心律失常）是緩慢性心律失常 的另一個病因。低體溫大多數(shù)表現(xiàn)為竇性的另一個病因。低體溫大多數(shù)表現(xiàn)為竇性 心動過緩，但也會發(fā)生房顫或室顫。心電心動過緩，但也會發(fā)生房顫或室顫。心電 圖的特征性表現(xiàn)可能會出現(xiàn)圖的特征性表現(xiàn)可能會出現(xiàn)J

22、點上移（圖點上移（圖6 ）。低體溫造成的心律失常在體溫恢復正）。低體溫造成的心律失常在體溫恢復正 常時大多數(shù)都會得到改善常時大多數(shù)都會得到改善 體溫過低出現(xiàn)多導聯(lián)體溫過低出現(xiàn)多導聯(lián)QRS波群終末波群終末J點上移（箭頭處）點上移（箭頭處） 感染感染/感染后因素感染后因素 細菌、病毒或寄生蟲等病原感染性疾病也會導致緩慢性心細菌、病毒或寄生蟲等病原感染性疾病也會導致緩慢性心 律失常。律失常。 錐蟲（錐蟲（Trypanosoma cruzi）感染是最常見的病因之一，）感染是最常見的病因之一， 全球受感染人數(shù)超過全球受感染人數(shù)超過1000萬，感染后導致萬，感染后導致Chagas病。寄病。寄 生蟲通過皮膚

23、侵入患者體內，進而繁殖，主要侵犯心臟和生蟲通過皮膚侵入患者體內，進而繁殖，主要侵犯心臟和 消化系統(tǒng)。高達消化系統(tǒng)。高達30的感染患者會出現(xiàn)因病原菌直接侵入的感染患者會出現(xiàn)因病原菌直接侵入 心臟造成心功能不全、心肌細胞的損害以及炎性損傷。擴心臟造成心功能不全、心肌細胞的損害以及炎性損傷。擴 張性心肌病、終末期心衰以及房室傳導阻滯、竇性停搏也張性心肌病、終末期心衰以及房室傳導阻滯、竇性停搏也 很常見。很常見。 包蟲（包蟲（Borrelia）感染導致的）感染導致的Lyme病也會出現(xiàn)緩慢性心病也會出現(xiàn)緩慢性心 律失常。報道顯示美國包蟲病的發(fā)病率為律失常。報道顯示美國包蟲病的發(fā)病率為0.013，我國，我

24、國 相關資料不詳?；仡櫺匝芯孔C實，高達相關資料不詳?；仡櫺匝芯孔C實，高達8的患者會累及的患者會累及 心臟。心臟。90的心臟受累者表現(xiàn)為房室傳導阻滯（包括完全的心臟受累者表現(xiàn)為房室傳導阻滯（包括完全 性房室傳導阻滯）。性房室傳導阻滯）。 感染感染/感染后因素感染后因素 所有的心肌炎患者中，所有的心肌炎患者中，50為病毒感染導致。科為病毒感染導致?？?薩奇病毒薩奇病毒B和細小病毒和細小病毒19是兩大主要病因。心肌是兩大主要病因。心肌 炎損害表現(xiàn)為心肌細胞損傷所致的心衰以及傳導炎損害表現(xiàn)為心肌細胞損傷所致的心衰以及傳導 系統(tǒng)受損所致的房室傳導阻滯。系統(tǒng)受損所致的房室傳導阻滯。 近幾年梅毒感染病例在全

25、球均呈復蘇趨勢，我國近幾年梅毒感染病例在全球均呈復蘇趨勢，我國 亦不例外。梅毒螺旋體（亦不例外。梅毒螺旋體（Treponema pallidum ）感染人體后，會造成心血管系統(tǒng)損害，常見也）感染人體后，會造成心血管系統(tǒng)損害，常見也 有大動脈炎、主動脈瘤及瓣膜病等，心臟傳導系有大動脈炎、主動脈瘤及瓣膜病等，心臟傳導系 統(tǒng)受累后將出現(xiàn)緩慢型心律失常。統(tǒng)受累后將出現(xiàn)緩慢型心律失常。 中毒因素中毒因素 許多藥物的治療劑量或過量通常會成為緩慢性心許多藥物的治療劑量或過量通常會成為緩慢性心 律失常的罪魁禍首，急診科醫(yī)生應該及時明確并律失常的罪魁禍首，急診科醫(yī)生應該及時明確并 治療這類疾病。治療這類疾病。-

26、受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑很受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑很 可能會導致緩慢性心律失常?；颊叻玫乃幬锿赡軙е戮徛孕穆墒С??；颊叻玫乃幬锿?往因為各種原因在無意間就會過量吸收，明確就往因為各種原因在無意間就會過量吸收，明確就 診患者的服藥清單往往能夠發(fā)現(xiàn)致病藥物。例如診患者的服藥清單往往能夠發(fā)現(xiàn)致病藥物。例如 地高辛就是一種常見的導致緩慢性心律失常的藥地高辛就是一種常見的導致緩慢性心律失常的藥 物，高達物，高達35的服藥患者會表現(xiàn)出不同程度的房的服藥患者會表現(xiàn)出不同程度的房 室傳導阻滯。此類中毒患者的治療原則就是停藥室傳導阻滯。此類中毒患者的治療原則就是停藥 、加快排泄以及支持治療。有些特定的

27、解毒劑或、加快排泄以及支持治療。有些特定的解毒劑或 解毒藥物能夠改善或逆轉心動過緩（表解毒藥物能夠改善或逆轉心動過緩（表3）。）。 急診評估急診評估 急診評估的關鍵在于能夠迅速發(fā)現(xiàn)患者血急診評估的關鍵在于能夠迅速發(fā)現(xiàn)患者血 流動力學是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定立即開展流動力學是否穩(wěn)定，如果不穩(wěn)定立即開展 急救治療。急診科醫(yī)師通過快速評估患者急救治療。急診科醫(yī)師通過快速評估患者 呼吸循環(huán)狀態(tài)有助于確定患者病情是否穩(wěn)呼吸循環(huán)狀態(tài)有助于確定患者病情是否穩(wěn) 定。通過測量脈率是否規(guī)則能初步診斷心定。通過測量脈率是否規(guī)則能初步診斷心 律失常的性質。就診時的生命體征有助于律失常的性質。就診時的生命體征有助于 判斷血

28、流動力學是否穩(wěn)定，隨后醫(yī)生需要判斷血流動力學是否穩(wěn)定，隨后醫(yī)生需要 反復評估、測量患者生命體征以助于判斷反復評估、測量患者生命體征以助于判斷 治療效果。治療效果。 1.關注病史關注病史 全面詳細的病史為明確緩慢性心律失常的全面詳細的病史為明確緩慢性心律失常的 診斷提供線索。（表診斷提供線索。（表4） 患者就診時一般會提供病史相關信息，隨患者就診時一般會提供病史相關信息，隨 行人員也會補充一些患者發(fā)病時沒有意識行人員也會補充一些患者發(fā)病時沒有意識 到的細微病情變化。在有條件的醫(yī)院，全到的細微病情變化。在有條件的醫(yī)院，全 面查閱患者既往就診時健康狀況的電子信面查閱患者既往就診時健康狀況的電子信 息

29、更有助于明確診斷。息更有助于明確診斷。 2.體格檢查體格檢查 仔細的體格檢查可以明確患者血流動力學是否穩(wěn)仔細的體格檢查可以明確患者血流動力學是否穩(wěn) 定，動態(tài)監(jiān)測緩慢性心律失?；嫉墓嘧⑶闆r非常定，動態(tài)監(jiān)測緩慢性心律失?；嫉墓嘧⑶闆r非常 關鍵。外周血管搏動較強、毛細血管充盈恢復較關鍵。外周血管搏動較強、毛細血管充盈恢復較 快以及肢體末端溫暖都能證實灌注良好。仔細的快以及肢體末端溫暖都能證實灌注良好。仔細的 體格檢查可以幫助明確潛在心律失常的病因，因體格檢查可以幫助明確潛在心律失常的病因，因 為很多疾病都會合并心力衰竭及緩慢性心律失常為很多疾病都會合并心力衰竭及緩慢性心律失常 。心衰表現(xiàn)為肢體低垂部

30、位水腫、頸靜脈怒張以。心衰表現(xiàn)為肢體低垂部位水腫、頸靜脈怒張以 及雙下肺濕羅音。高鉀血癥的終末期腎病患者需及雙下肺濕羅音。高鉀血癥的終末期腎病患者需 要進行血液透析。腹痛常提示腹腔內疾病導致反要進行血液透析。腹痛常提示腹腔內疾病導致反 射性心動過緩。射性心動過緩。 3.初步診斷初步診斷 接診患者后，急診醫(yī)生必須做一份接診患者后，急診醫(yī)生必須做一份12導聯(lián)導聯(lián) 心電圖。通過對心電圖節(jié)律進行分析，可心電圖。通過對心電圖節(jié)律進行分析，可 以解釋患者發(fā)病時的癥狀，尤其是捕捉到以解釋患者發(fā)病時的癥狀，尤其是捕捉到 發(fā)病時的異常心電圖。有的情況下，需要發(fā)病時的異常心電圖。有的情況下，需要 反復行心電圖檢查

31、，因為部分緩慢性心律反復行心電圖檢查，因為部分緩慢性心律 失常是間斷發(fā)作或進展的，所以動態(tài)觀察失常是間斷發(fā)作或進展的，所以動態(tài)觀察 心電圖變化在急診診斷中非常關鍵。有條心電圖變化在急診診斷中非常關鍵。有條 件時，采取持續(xù)心電監(jiān)護來進一步觀察病件時，采取持續(xù)心電監(jiān)護來進一步觀察病 情更加有助于明確診斷。情更加有助于明確診斷。 4.實驗室檢查實驗室檢查 血清學檢測有助于明確診斷及指導治療。電解質血清學檢測有助于明確診斷及指導治療。電解質 紊亂紊亂-尤其是血清鉀異常尤其是血清鉀異常-通常會導致患者發(fā)病或通常會導致患者發(fā)病或 使病情惡化。對于所有服用地高辛的患者需要監(jiān)使病情惡化。對于所有服用地高辛的患

32、者需要監(jiān) 測血藥濃度，因地高辛治療窗較窄。如果懷疑患測血藥濃度，因地高辛治療窗較窄。如果懷疑患 者為甲狀腺功能減退，則需要監(jiān)測血者為甲狀腺功能減退，則需要監(jiān)測血T3和和T4濃度濃度 。 懷疑因感染所致或者是排除其他病因所致，則需懷疑因感染所致或者是排除其他病因所致，則需 要檢測感染性指標，雖然有助于明確診斷，但對要檢測感染性指標，雖然有助于明確診斷，但對 急診處理無明顯幫助。心肌標志物如急診處理無明顯幫助。心肌標志物如TNI、CK、 CK-MB、MYO、FABP以及以及BNP檢測有助于心梗檢測有助于心梗 或心衰的診斷。或心衰的診斷。 5.影像學檢查影像學檢查 影像學檢查在急診科診斷緩慢性心律失

33、常影像學檢查在急診科診斷緩慢性心律失常 的應用具有局限性。如果懷疑是顱內出血的應用具有局限性。如果懷疑是顱內出血 或顱內動脈瘤所致顱內壓增高的情況，則或顱內動脈瘤所致顱內壓增高的情況，則 需要進行頭顱需要進行頭顱CT檢查。以腹部癥狀就診的檢查。以腹部癥狀就診的 心動過緩患者，急診科醫(yī)生也可以考慮行心動過緩患者，急診科醫(yī)生也可以考慮行 腹部腹部CT檢查以明確腹腔內情況。胸片檢查檢查以明確腹腔內情況。胸片檢查 提示心影增大或肺部有變化也支持心衰的提示心影增大或肺部有變化也支持心衰的 診斷。心臟超聲能進一步明確心衰診斷，診斷。心臟超聲能進一步明確心衰診斷， 但對于急診治療幫助有限。但對于急診治療幫助

34、有限。 治療治療 1.原則原則 緩慢性心律失常的治療是從識別患者病情是否穩(wěn)緩慢性心律失常的治療是從識別患者病情是否穩(wěn) 定開始的。血流動力學不穩(wěn)定的患者表現(xiàn)為低血定開始的。血流動力學不穩(wěn)定的患者表現(xiàn)為低血 壓、煩躁、急性心衰或末梢循環(huán)差，此類患者需壓、煩躁、急性心衰或末梢循環(huán)差，此類患者需 要緊急干預以增加心輸出量來預防次要器官的損要緊急干預以增加心輸出量來預防次要器官的損 傷。患者病情穩(wěn)定后，再側重明確緩慢性心律失傷?；颊卟∏榉€(wěn)定后，再側重明確緩慢性心律失 常的病因。雖然并不是所有的病因在急診室都能常的病因。雖然并不是所有的病因在急診室都能 得到有效控制或治療，但明確診斷以及逆轉潛在得到有效控

35、制或治療，但明確診斷以及逆轉潛在 的病因是病人后續(xù)治療的主要目的。的病因是病人后續(xù)治療的主要目的。 不穩(wěn)定患者的治療不穩(wěn)定患者的治療 治療從開放氣道、吸氧及輔助通氣開始。治療從開放氣道、吸氧及輔助通氣開始。 阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線阿托品仍然是治療緩慢性心律失常的一線 藥物，它能顯著提升心率及改善傳導阻滯藥物，它能顯著提升心率及改善傳導阻滯 （IIa，B）。推薦劑量為）。推薦劑量為0.5mg靜脈注射，靜脈注射， 每每3-5min可以重復一次，總量不超過可以重復一次，總量不超過3mg 。對于心臟移植的患者，阿托品可能無效。對于心臟移植的患者，阿托品可能無效 ，因為移植的心臟不存在患者

36、自身的迷走，因為移植的心臟不存在患者自身的迷走 神經支配。需要強調的是，阿托品對二度神經支配。需要強調的是，阿托品對二度II 型房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯可能型房室傳導阻滯或三度房室傳導阻滯可能 無效。無效。 如果阿托品無效，可以考慮應用如果阿托品無效，可以考慮應用-腎上腺受體激腎上腺受體激 動劑（如多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）。動劑（如多巴胺、腎上腺素或去甲腎上腺素）。 靜脈應用多巴胺的劑量為靜脈應用多巴胺的劑量為2-10mg/kg/min（IIb ，B）。一項隨機對照研究入選了）。一項隨機對照研究入選了82名入院前存名入院前存 在緩慢性心律失常且血流動力學不穩(wěn)定的患者，在緩慢性心律

37、失常且血流動力學不穩(wěn)定的患者， 在靜脈輸液及阿托品無效時，隨機分為經皮起搏在靜脈輸液及阿托品無效時，隨機分為經皮起搏 治療和多巴胺治療，二者的生存及預后無差異，治療和多巴胺治療，二者的生存及預后無差異， 且多巴胺組無不良事件的發(fā)生（如因植入起搏器且多巴胺組無不良事件的發(fā)生（如因植入起搏器 所致的并發(fā)癥）。而有關腎上腺素或去甲腎上腺所致的并發(fā)癥）。而有關腎上腺素或去甲腎上腺 素治療不穩(wěn)定的緩慢性心律失常的研究相對較少素治療不穩(wěn)定的緩慢性心律失常的研究相對較少 ，但當患者對阿托品無效時，仍然可以考慮應用，但當患者對阿托品無效時，仍然可以考慮應用 腎上腺素或去甲腎上腺素（腎上腺素或去甲腎上腺素（II

38、b，B）。）。 體外或經靜脈起搏治療不穩(wěn)定的心動過緩體外或經靜脈起搏治療不穩(wěn)定的心動過緩 也非常重要（也非常重要（IIa，B）。研究證實，起搏器）。研究證實，起搏器 治療與治療與-腎上腺受體激動劑治療在提升心腎上腺受體激動劑治療在提升心 率方面無差異。起搏治療的相對局限性在率方面無差異。起搏治療的相對局限性在 于起搏器造成患者有不適癥狀以及必須采于起搏器造成患者有不適癥狀以及必須采 取中心靜脈入路。但是，當給予藥物治療取中心靜脈入路。但是，當給予藥物治療 后患者仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)就需要采取起搏后患者仍處于不穩(wěn)定狀態(tài)就需要采取起搏 治療（治療（IIa，B） 體外起搏治療技術：體外起搏治療有兩種體外

39、起搏治療技術：體外起搏治療有兩種 方案被推薦。一種是將電極分別貼置于心方案被推薦。一種是將電極分別貼置于心 尖部和右胸上部。另一種方法是電極貼于尖部和右胸上部。另一種方法是電極貼于 V3導聯(lián)的位置和左側肩胛骨和脊柱之間的導聯(lián)的位置和左側肩胛骨和脊柱之間的 位置?；颊咔逍褧r，體外起搏會讓患者感位置?；颊咔逍褧r，體外起搏會讓患者感 覺到不舒服，因為電流會貫穿皮膚和胸壁覺到不舒服，因為電流會貫穿皮膚和胸壁 間的肌肉。適當應用鎮(zhèn)靜藥物可以減少患間的肌肉。適當應用鎮(zhèn)靜藥物可以減少患 者不適癥狀。有些鎮(zhèn)靜藥物會降低血壓從者不適癥狀。有些鎮(zhèn)靜藥物會降低血壓從 而會加重患者癥狀，所以血壓較低時應慎而會加重患者

40、癥狀，所以血壓較低時應慎 用鎮(zhèn)靜藥物用鎮(zhèn)靜藥物 癥狀較輕的患者應用鎮(zhèn)靜藥物后處于穩(wěn)定癥狀較輕的患者應用鎮(zhèn)靜藥物后處于穩(wěn)定 狀態(tài)狀態(tài),，可以考慮體外起搏器治療。起搏器，可以考慮體外起搏器治療。起搏器 的頻率設置由醫(yī)生做決定，至少應保證基的頻率設置由醫(yī)生做決定，至少應保證基 本的心輸出量。起搏能量逐漸增加，每次本的心輸出量。起搏能量逐漸增加，每次 5mA到到10mA，直至每個起搏信號后跟隨明，直至每個起搏信號后跟隨明 顯的顯的QRS-T波群，同時檢測脈搏以確定起搏波群，同時檢測脈搏以確定起搏 器奪獲心臟，這被定義為起搏器的閾值，器奪獲心臟，這被定義為起搏器的閾值， 大多數(shù)患者的閾值在大多數(shù)患者的閾

41、值在40mA到到80mA。起搏。起搏 器電流輸出要高于閾值器電流輸出要高于閾值5-10mA以保證持續(xù)以保證持續(xù) 有效奪獲心臟。有效奪獲心臟。 經靜脈起搏治療技術：經靜脈起搏治療通經靜脈起搏治療技術：經靜脈起搏治療通 常采取幾個固定的解剖位點從中心靜脈穿常采取幾個固定的解剖位點從中心靜脈穿 刺進入，在急診部右側頸內靜脈最常用，刺進入，在急診部右側頸內靜脈最常用， 起搏導管遠端帶有球囊，在植入起搏器之起搏導管遠端帶有球囊，在植入起搏器之 前，必須檢查球囊的完整性。前，必須檢查球囊的完整性。 起搏導管進入靜脈后，隨著球囊充盈，導起搏導管進入靜脈后，隨著球囊充盈，導 管隨血流方向進入右心，起搏導管進入右管隨血流方向進入右心，起搏導管進入右 心后心電圖上可看到奪獲信號。起搏器的心后心電圖上可看到奪獲信號