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文檔簡介

申請單單位地聯(lián)系電申請時新沂市托幼機構衛(wèi)生保健 合格證明申請書位：址：話：間： 年 月 日新沂市衛(wèi)生局編制填寫說明1 本申請書由申請者填寫后，攜帶相關資料（托幼機構從業(yè)人 員名單一覽表、健康證明復印件、保育員和保健老師上崗證及復印件、 保健室設備統(tǒng)計表）交到市婦幼保健所。2填寫時請用黑色碳素水筆填寫，文字要求簡練、清楚、不得 有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”填寫。3申請書一式二份。托幼機構名稱辦園性質園（所）長姓名法人代表辦園形式：寄宿制 全日制 其他招生規(guī)模人園舍總面積室內面積室外面積保健室面積隔離室面積廚房面積最高樓層數兒童廁所流動水工作人員數其中食堂人數保健醫(yī)生人數在園兒童人數在園兒童建立檔案數辦學許可證號發(fā)證機關主管婦幼機構申報材料（所供材料有者請劃“” ）1各項衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明2保健人員配備情況、畢業(yè)證、執(zhí)業(yè)證書、培訓證3托幼機構從業(yè)人員名單、健康證明4衛(wèi)生設施清單（含保健室、隔離室、消毒用具、飲水設施）5本年度新入園兒童花名冊、入托入園健康檢查表6本園各項衛(wèi)生保健指標完成情況7、本年度各月膳食費收支情況市婦幼保健所收到申請書日期年月日經手人簽名：市婦幼保健所評審意見：經辦婦幼保健人員：負 責 人：（公章）年 月 日衛(wèi)生局審核人：衛(wèi)生局基婦科領導審領導簽字：意見年月日核意見年月日發(fā)證日期： 年 月 日 衛(wèi)生保

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