國(guó)內(nèi)工程內(nèi)部預(yù)算的編制及管制.docx

1、隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和完善 , 工程項(xiàng)目市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)日漸 激烈,工程工期越來(lái)越短 , 項(xiàng)目盈利能力越來(lái)越低。由于工程項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)利潤(rùn)最大化是企業(yè)追求的目標(biāo) , 因此以目標(biāo)利 潤(rùn)為導(dǎo)向的項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算管理在施工管理中越發(fā)顯得重要 , 項(xiàng)目?jī)?nèi)部 預(yù)算管理是實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益最基本、最有效的管理手段 , 是企業(yè)對(duì)項(xiàng)目 效益管理的重要依據(jù)。工程一旦中標(biāo) ,合同收入也就確定了 , 施工單位要想使承建的工 程獲得好的經(jīng)濟(jì)效益 , 各項(xiàng)管理工作必須以內(nèi)部預(yù)算為基準(zhǔn) , 以收定 支, 加強(qiáng)工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算管理 , 從而實(shí)現(xiàn)工程利潤(rùn)最大化 ,也為企業(yè) 下一步經(jīng)營(yíng)工作積累豐富的資料。工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算編制及管理需分 3 個(gè)

2、階段進(jìn)行控制 1 施工前的 工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算編制工程中標(biāo)后 , 由公司領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)組織有關(guān)部門人 員對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)估 , 除編制切實(shí)可行的施工組織設(shè)計(jì)、施工 方案外, 還必須編制出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的內(nèi)部預(yù)算 ,以滿足工程項(xiàng) 目施工的需要。工程開(kāi)工前 , 首先, 收集當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門頒布的各期材料預(yù)算 價(jià)格及相關(guān)規(guī)定 , 調(diào)查當(dāng)?shù)毓こ趟璨牧系膬r(jià)格 ;其次,認(rèn)真閱讀與業(yè) 主簽訂的工程施工合同 , 掌握合同中有關(guān)工程價(jià)款計(jì)算的條款 ; 最后, 根據(jù)施工圖復(fù)核工程數(shù)量 , 為工程項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算的編制打下良好的基 礎(chǔ)。項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算是工程成本控制的主要參考依據(jù)。項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算的組成如下 11 現(xiàn)場(chǎng)管理經(jīng)費(fèi)

3、根據(jù)經(jīng)公司批準(zhǔn)的項(xiàng)目總體施工組織設(shè)計(jì)中人員、機(jī)械等資源配置情況、項(xiàng)目管理模式、 施工工期以及工程的具體內(nèi)容 ,編制項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)清單 , 該清單細(xì)目與財(cái) 務(wù)科目中經(jīng)費(fèi)清單應(yīng)盡量一致 , 便于成本核算時(shí)進(jìn)行對(duì)比 ,這是項(xiàng)目 部日常控制經(jīng)費(fèi)的主要依據(jù)。12 臨時(shí)工程費(fèi)臨時(shí)工程費(fèi)包括小臨、大臨工程費(fèi)。 根據(jù)項(xiàng)目經(jīng)理部編制的實(shí)施性施工組織設(shè)計(jì)中臨時(shí)工程的施工 方案, 編制項(xiàng)目駐地和工區(qū)臨時(shí)房屋、材料倉(cāng)庫(kù)及小型臨時(shí)設(shè)施費(fèi) , 以及施工用電、施工便道、便橋、便線、拌和站等大臨工程費(fèi)用。13作業(yè)層施工成本編制方法是按照工程量清單內(nèi)容 , 根據(jù)施工組 織設(shè)計(jì)和施工圖紙分工序逐項(xiàng)計(jì)算工程量 , 結(jié)合調(diào)查的當(dāng)?shù)夭牧锨闆r

4、 套用企業(yè)定額消耗量確定作業(yè)層施工成本。包括作業(yè)層工藝費(fèi)用和材料費(fèi)用。1作業(yè)層工藝費(fèi)用是指作業(yè)層為完成此項(xiàng)內(nèi)容需要各道工藝費(fèi)用 的總和, 該費(fèi)用是根據(jù)企業(yè)定額消耗量直接計(jì)算的。2材料費(fèi)用材料數(shù)量是根據(jù)施工圖紙工程量、施工配合比、材料 單價(jià)和企業(yè)定額規(guī)定的材料消耗量計(jì)算出來(lái)的 ; 材料單價(jià)是經(jīng)前期調(diào) 查核實(shí)的工程所在地的市場(chǎng)落地價(jià)格。對(duì)調(diào)查的供貨商實(shí)行材料招標(biāo)采購(gòu) ,并比質(zhì)、比價(jià)、比運(yùn)費(fèi), 確定 供應(yīng)商和供貨價(jià)格落地價(jià) , 這對(duì)降低成本起到有效作用。14 稅金稅金是以與建設(shè)單位簽訂的施工合同所規(guī)定的稅種、稅 率為依據(jù)計(jì)算所得。15 公司確定的應(yīng)列入項(xiàng)目成本的其他費(fèi)用在考慮以上情況的同 時(shí), 認(rèn)真

5、分析項(xiàng)目的特殊性 , 對(duì)工程施工存在的困難和風(fēng)險(xiǎn)要有充分 的預(yù)測(cè), 以使內(nèi)部預(yù)算更接近項(xiàng)目實(shí)際情況。以上 5 項(xiàng)就構(gòu)成了項(xiàng)目的目標(biāo)責(zé)任成本。16 公司收取費(fèi)用公司收取費(fèi)用指合同收入與項(xiàng)目目標(biāo)責(zé)任成本 的差額。以上就構(gòu)成了項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算 , 經(jīng)公司內(nèi)部預(yù)算審查委員會(huì)審查通 過(guò)后, 與項(xiàng)目第一責(zé)任人一般為項(xiàng)目經(jīng)理簽訂合同后即可實(shí)施。項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算一旦確定 , 對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目目標(biāo)責(zé)任成本也就確定。 項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算既是企業(yè)對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行成本控制和考核的尺度 , 又是項(xiàng)目部要控制的成本。2施工過(guò)程中的項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算管理項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算是企業(yè)對(duì)工程項(xiàng) 目進(jìn)行成本控制和考核的依據(jù) ,是企業(yè)管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié) ; 又是項(xiàng) 目

6、部為達(dá)到的目標(biāo)責(zé)任成本 , 與各工序分包方簽訂合同和結(jié)算的依據(jù) 任何情況下不得超出目標(biāo)責(zé)任成本 , 否則向工程預(yù)算部進(jìn)行匯報(bào)。項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算的控制 , 實(shí)際就是對(duì)項(xiàng)目目標(biāo)責(zé)任成本的控制。為了使項(xiàng)目管理處于先進(jìn)的管理狀態(tài) , 要求項(xiàng)目預(yù)算人員根據(jù)公 司編制的內(nèi)部預(yù)算 ,編制項(xiàng)目的分部和分項(xiàng)工程預(yù)算 , 這樣不僅能滿 足項(xiàng)目施工管理需要 , 還能滿足項(xiàng)目成本管理的需要 ;同時(shí)要求項(xiàng)目 部按工程預(yù)算部編制的內(nèi)部預(yù)算中對(duì)應(yīng)的分項(xiàng)成本要素 , 將成本進(jìn)行 分解。縱向分解到施工隊(duì)各工區(qū)、班組 , 橫向分解到項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)、職能 部門和現(xiàn)場(chǎng)施工員。建立縱向到底、橫向到邊的目標(biāo)責(zé)任成本體系 , 將目標(biāo)責(zé)任成本 分解

7、落實(shí)到每個(gè)階段、每個(gè)責(zé)任人 , 形成全員、全方位、全過(guò)程項(xiàng)目 責(zé)任成本管理體系。對(duì)項(xiàng)目的成本控制 , 很大程度上取決于對(duì)作業(yè)層的控制。作業(yè)層人工費(fèi)和材料的控制 , 以內(nèi)部預(yù)算中單項(xiàng)工程對(duì)應(yīng)的人工 費(fèi)、材料費(fèi)為依據(jù) , 進(jìn)行編制和分解目標(biāo)責(zé)任成本 , 以班組為基本考核 單位,推行工料單價(jià)承包并簽訂承包合同 , 明確班組的責(zé)、權(quán)、利。在班組之間進(jìn)行競(jìng)標(biāo) ,調(diào)動(dòng)積極性 ,達(dá)到控制和降低成本的目的。 施工過(guò)程中 , 工程預(yù)算部每月對(duì)項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)使用情況、外包結(jié)算 情況、材料價(jià)格信息等進(jìn)行監(jiān)控 , 實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。每月月末時(shí) , 項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)組織本項(xiàng)目各部門負(fù)責(zé)人 , 對(duì)本部 門負(fù)責(zé)的成本進(jìn)行統(tǒng)計(jì) , 與

8、月初計(jì)劃成本進(jìn)行對(duì)比 , 找出節(jié)超的原因 , 為下一步的成本控制工作積累經(jīng)驗(yàn)。預(yù)算部門最后進(jìn)行匯總本項(xiàng)目的本月實(shí)際成本數(shù)據(jù) , 與本項(xiàng)目本 月的預(yù)算成本進(jìn)行對(duì)比 ,找出差別的原因 , 以便下一月成本計(jì)劃的下 達(dá)。對(duì)于施工過(guò)程中的設(shè)計(jì)變更、簽證要及時(shí)計(jì)算 , 并及時(shí)上報(bào)工程 預(yù)算部,做到當(dāng)期完工當(dāng)期計(jì)算 ,當(dāng)季完工當(dāng)季計(jì)算 , 并及時(shí)編制補(bǔ)充 預(yù)算, 保證工程價(jià)款的真實(shí)可靠。為了維護(hù)內(nèi)部預(yù)算的嚴(yán)肅性 ,內(nèi)部預(yù)算一經(jīng)確定 , 原則上不予調(diào) 整。有下列情況之一者 ,經(jīng)內(nèi)部預(yù)算審查委員會(huì)批準(zhǔn) , 及時(shí)調(diào)整內(nèi)部 預(yù)算, 使之更符合實(shí)際施工方案發(fā)生重大變化 ; 材料綜合差價(jià)超 出5以上部分；因調(diào)差索賠、變

9、更設(shè)計(jì)引起費(fèi)用變化；公司認(rèn)為 有必要調(diào)整的費(fèi)用。3工程竣工階段 ,項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算的管理工程竣工階段 , 盡快收集竣 工圖、工程數(shù)量、設(shè)計(jì)變更通知單、現(xiàn)場(chǎng)簽證單、索賠簽證單、以及 施工過(guò)程中甲乙雙方共同形成的會(huì)議紀(jì)要等資料、 材料價(jià)差資料、 政 策性調(diào)整文件等資料 , 結(jié)合形成的內(nèi)部預(yù)算單價(jià) , 形成項(xiàng)目決算書(shū), 作為整個(gè)項(xiàng)目的最終成果。項(xiàng)目決算書(shū)是進(jìn)行項(xiàng)目審計(jì)、項(xiàng)目考評(píng)及獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)的依據(jù)。4 小結(jié)項(xiàng)目?jī)?nèi)部預(yù)算管理貫穿整個(gè)項(xiàng)目管理的始終 , 搞好項(xiàng)目?jī)?nèi) 部預(yù)算管理 , 既能給企業(yè)帶來(lái)效益 ,又能調(diào)動(dòng)施工人員的積極性 , 是項(xiàng) 目增加收入、節(jié)約開(kāi)支的重要管理手段 , 對(duì)工程項(xiàng)目的最終利潤(rùn)產(chǎn)生 深遠(yuǎn)影響

10、。同時(shí), 施工企業(yè)預(yù)算部門及時(shí)收集項(xiàng)目預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中形成的各 種數(shù)據(jù),并進(jìn)行認(rèn)真分析整理 ,必要時(shí)修訂企業(yè)定額和消耗指標(biāo) , 保證 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的先進(jìn)性 , 為企業(yè)下一步的投標(biāo)工作積累豐富的資料?？傊?, 內(nèi)部預(yù)算的編制與管理是一項(xiàng)涉及面廣、部門多的工作,一個(gè)好的內(nèi)部預(yù)算的形成 ,需要預(yù)算人員不僅懂工程、 預(yù)算, 而且還要 懂一定的成本、財(cái)務(wù)的知識(shí) , 不但要會(huì)活算、細(xì)算、精算成本這個(gè)帳 , 還要能把成本這個(gè)帳算活、算實(shí)、算優(yōu) , 為領(lǐng)導(dǎo)及時(shí)、準(zhǔn)確提供有效 的成本信息。只有切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)部預(yù)算的編制與管理工作 , 才能做到對(duì)項(xiàng)目盈虧了如指掌 ,對(duì)成本過(guò)程控制心中有數(shù)。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)

11、容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 （community -acquired pneumonia, CAP）, 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator as

12、sociated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是

13、指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在

14、高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC

15、計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人HAR VAP HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的

16、范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有

17、肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者

18、高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸

19、系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重,

20、有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板

21、減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重， 臨床上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽(tīng)診可聞及散

22、在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變 影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x(chóng)肺炎（PCP PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 PCP為唯一有

23、假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為

24、5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無(wú)菌容器中。痰量的要求，普通細(xì)菌1ml，真