城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)課件

1、1 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn) 2 一、定義 醫(yī)療保險(xiǎn)制度一般是指在國家法律和政策、 法規(guī)的指導(dǎo)下，由特定的組織機(jī) 構(gòu)經(jīng)辦，通過某種帶有強(qiáng)制性的 規(guī)范，在一定區(qū)域的一定人群中 籌集醫(yī)療基金，并為該人群的每 一成員公平地分擔(dān)因疾病導(dǎo)致的 經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)所實(shí)施的一系列政策與 辦法。 3 1.原則：一般是現(xiàn)收現(xiàn)付制 2.來源：雇員、雇主、國家（政府） 3.方式 固定保險(xiǎn)費(fèi)金額； 按工資的百分比繳納（工薪稅） 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資方式 4 三、醫(yī)療保險(xiǎn)的給付項(xiàng)目 1.原則：根據(jù)事先規(guī)定的條件和待遇標(biāo)準(zhǔn)， 如憑證醫(yī)療、定點(diǎn)就醫(yī)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）、 定項(xiàng)給藥（藥品目錄）、逐級(jí)轉(zhuǎn)診 2.一般包括：治療性服務(wù)、輔助性服務(wù)和基 本

2、藥物 5 四、醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 1.后付制：按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi) 預(yù)付制：按人頭付費(fèi) 總額預(yù)算制（定額付費(fèi)） 按病種分類付費(fèi) 2.支付投保人、支付醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3.費(fèi)用分擔(dān)：扣除保險(xiǎn)（起付線、起保線） 共付保險(xiǎn)（自付比例、共付比例）；限額 保險(xiǎn)（封頂線） 6 五、醫(yī)療保險(xiǎn)的當(dāng)事人 1、政府:干預(yù)VS不干預(yù) 2、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)：必須借助醫(yī)療機(jī)構(gòu) 3、醫(yī)療服務(wù)供給者：包括醫(yī)院、醫(yī)生、藥店 4、醫(yī)療服務(wù)需求者(被保險(xiǎn)人)：權(quán)力主體和 義務(wù)主體 5、雇主：義務(wù)主體 7 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn) 8 一、改革的歷程 9 我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保障初期模式： 公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療 資金 來源 管理 單位 實(shí)施范圍免費(fèi)項(xiàng)

3、目交費(fèi)項(xiàng)目 公費(fèi) 醫(yī)療 預(yù)算 撥款 政府 衛(wèi)生 部門 國家機(jī)關(guān)，事業(yè) 單位的工作者； 高校學(xué)生；復(fù)員 軍人；二等乙級(jí) 以上革命傷殘軍 人；離休和退休 人員 治療、醫(yī)藥、檢查、 住院、手術(shù)、接生、 計(jì)劃生育手術(shù)、因 工負(fù)傷住院膳費(fèi)、 外地就醫(yī)路費(fèi)、特 殊貢獻(xiàn)者住院膳費(fèi)、 假肢費(fèi) 掛號(hào)費(fèi)及 其他 勞保 醫(yī)療 企業(yè) 職工 福利 基金 企業(yè) 行政 企業(yè)職工及其 直系親屬；離 退休人員 同上 掛號(hào)費(fèi)；家 屬半費(fèi)醫(yī)療； 家屬住院費(fèi)； 赴外地就醫(yī) 的交通費(fèi) 10 初期模式的經(jīng)驗(yàn) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的布局與服務(wù)目標(biāo)合理 醫(yī)療衛(wèi)生工作的干預(yù)重點(diǎn)選擇合理 形成了廣覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用保障機(jī)制 11 初期模式的缺陷 醫(yī)療費(fèi)

4、用增長過快與承受能力之間的矛盾 醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理補(bǔ)償不足與節(jié)約使用資源的 矛盾 覆蓋范圍過窄與所有居民都需求醫(yī)療保障 的矛盾 醫(yī)療保障水平低與醫(yī)療需求多樣化的矛盾 12 城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革內(nèi)容 以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以各種形式的 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大 額醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)和職工互助保 險(xiǎn)等）為補(bǔ)充，以社會(huì)醫(yī)療救助為底線的 多層次醫(yī)療保障制度。 13 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立 標(biāo)志：1998年12月國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn) 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定 明確規(guī) 定在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī) 療保險(xiǎn) 制度改革，城鎮(zhèn)所有用人單位及 其職 工，均應(yīng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn) 原則：基本水平、廣泛覆蓋

5、、雙方負(fù)擔(dān)、 統(tǒng)賬結(jié)合 14 基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要內(nèi)容 籌資方式：用人單位、個(gè)人 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的劃入比例 社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶的支付范圍 服務(wù)內(nèi)容：用藥的界定（藥品目錄） 診療的界定（定點(diǎn)治療） 生活服務(wù)的界定 醫(yī)療服務(wù)管理：實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī) 醫(yī)院）和定點(diǎn)藥店管 理 特殊人員的醫(yī)療待遇 15 二、目前存在的問題 16 媒體報(bào)道 2000年世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：中國 的衛(wèi)生系統(tǒng)評(píng)估整體排名第144位，而衛(wèi)生 籌資和分配公平性在其191個(gè)成員國中位列 倒數(shù)第四，僅高于巴西、緬甸和賽拉利昂！ 2005年國務(wù)院發(fā)展研究中心的一份報(bào)告給 出判斷：中國20年醫(yī)改基本不成功！ 17 18

6、 19 20 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì) 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為公共物品？ 公共物品的特點(diǎn)： 消費(fèi)非競爭性：增加一個(gè)人的消費(fèi)不導(dǎo)致成本上 升 消費(fèi)非排他性：排除任何人的消費(fèi)都需付出巨大 成本，有時(shí)甚至不可能 例如：國防，外交，大海中的燈塔 公共物品的市場生產(chǎn)要么不可能、要么不充分， 因?yàn)榇嬖凇懊赓M(fèi)搭車者”的問題。 因此，公共物品的充分生產(chǎn)和提供需要集體行動(dòng)， 一般是國家出面。 21 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是否為社會(huì)公益事業(yè) （或準(zhǔn)公共物品）？ 社會(huì)公益事業(yè)的特點(diǎn)： 具有外部性：許多物品的提供對(duì)于沒有付費(fèi)的人也能帶來 好處（或壞處） 外部性極大：如美女具有外部性，但沒有人認(rèn)為美容手術(shù) 是社會(huì)公益事業(yè) 注：外部性大小取

7、決于社會(huì)的價(jià)值觀和利益結(jié)構(gòu)，如某些歐 洲國家認(rèn)為最低水平的度假是人們生活所必須，政府必須 為貧困人群最低水平的度假埋單。在中國“沒有人會(huì)因?yàn)?沒錢治病而死”是普遍的價(jià)值觀，因此醫(yī)療衛(wèi)生被視為社 會(huì)公益事業(yè)。 市場失靈 22 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在市場失靈 保險(xiǎn)市場存在逆向選擇（劣勝優(yōu)汰，劣幣驅(qū)逐良幣） 市場化的醫(yī)保方不愿意讓風(fēng)險(xiǎn)高的人參保，因此老人和低收入者 常被排斥在外 身體健康者有可能選擇不參保 醫(yī)患之間信息不對(duì)稱 物品與服務(wù)的售賣雙方對(duì)于交易品的信息掌握不對(duì)稱 絕大多數(shù)物品和服務(wù)都存在信息不對(duì)稱性。 信息不對(duì)稱性極為嚴(yán)重的情形導(dǎo)致社會(huì)公益性的需求。 例如，醫(yī)療服務(wù)悠關(guān)生命、住房購買悠關(guān)人生最大

8、一筆消費(fèi)。 23 醫(yī)療市場為什么失靈 醫(yī)療需求缺乏彈性 與其他商品相比，醫(yī)療服務(wù)的替代品要少的多 健康和生存同其他事務(wù)相比具有不可比擬的價(jià)值 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不確定性 診治手段和疾病之間的關(guān)系無法得到精確說明，很 難 區(qū)分不同診治手段的醫(yī)療效果。 疾病風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療支付方式有關(guān) 24 不同支付方式下的醫(yī)療疾病風(fēng)險(xiǎn) 病種自費(fèi)醫(yī)療 （元） 公費(fèi)醫(yī)療 （元） 差別（） 病毒性肝炎2028.13403.567.82 腦血栓2794.25267.688.52 肺炎937.52400.8156.09 胃及十二指 腸潰瘍 1611.52486.454.28 25 因此，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為 社會(huì)公益事業(yè)（準(zhǔn)公共物品）

9、，需 要政府的干預(yù)。 26 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的三大體系/政府干預(yù) 的幾個(gè)層面 籌資體系：醫(yī)保 服務(wù)遞送體系：醫(yī)院 藥品體系：醫(yī)藥 27 既然醫(yī)保無法依靠市場和民間力量，那么政府就 應(yīng)該承擔(dān)這一職責(zé)。 在所有實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的國家和地區(qū)，公立醫(yī)療 保險(xiǎn)（或者公費(fèi)醫(yī)療）居主導(dǎo)地位。（在發(fā)達(dá)國家中， 唯一美國沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，有14-20%的美國居民沒有任何醫(yī)療保障。 即便如此，美國政府為老年人設(shè)立的Medicare，為窮人設(shè)立了 Medicaid。這兩大醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目的開支，占據(jù)美國政府總開支的最 大比重。） 發(fā)展中國家的特色是政府在醫(yī)保中的主導(dǎo)性不足 中國也不例外：大約有65的居民沒有任何醫(yī)療 保障（2

10、003年） 28 資料來源：衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心編，中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究：第三次國家衛(wèi)生 服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004年，第16頁 29 中國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化 資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年 30 中國農(nóng)村居民醫(yī)療保障構(gòu)成變化 資料來源：國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，1993，1998，2003年 31 資料來源：中國統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年，第120，797-799頁。 32 強(qiáng)化政府主導(dǎo)性的力度：走向全民醫(yī)保 政府主導(dǎo)醫(yī)療保障體系的建設(shè)，推進(jìn)全民醫(yī)保， 是社會(huì)公益性的最大體現(xiàn)。 醫(yī)療保障體系必須有政府來主導(dǎo)，否則無法實(shí)現(xiàn) 全民醫(yī)保。 政府主導(dǎo)的

11、三個(gè)方面： 主辦者：直接主辦公立醫(yī)療保險(xiǎn)。 補(bǔ)貼者：對(duì)于弱勢(shì)群體，政府幫助支付部分或全部參 保費(fèi)用（醫(yī)療救助體系） 推動(dòng)者：政府推動(dòng)補(bǔ)充商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)，主要針對(duì)發(fā) 病率低、但費(fèi)用高的大病。 33 宏觀：三層保障制度的建設(shè) 一是基本醫(yī)療服務(wù)保障制度：通過政府一般稅收籌資、政 府直接舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、利用適宜的醫(yī)療技術(shù)和基本藥品、 免費(fèi)向全體國民提供，解決公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù) 公平可及問題； 二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度：通過立法強(qiáng)制全體勞動(dòng)者加入， 以家庭為單位參保，保費(fèi)由雇主和雇員分擔(dān)，政府可資助 弱勢(shì)群體加入，以解決大病風(fēng)險(xiǎn)問題（大病保障以城鎮(zhèn)職 工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為基礎(chǔ)） 三是

12、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)：創(chuàng)造條件促進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司發(fā)展， 公民自愿加入，以滿足多層次的醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)需求。 34 微觀 討論：怎樣保？ 參保原則:自愿還是強(qiáng)制? 保障內(nèi)容：保大病還是保小病？ 繳費(fèi)方式:以個(gè)人為單位還是以戶為單位? 支付方式:后付制還是預(yù)付制? 如果采用后付制， 具體而言是哪種形式?支付投保人還是支付醫(yī)療機(jī) 構(gòu)（醫(yī)院）? 費(fèi)用約束：約束投保人還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)? 服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)院還是大醫(yī)院提供? 35 服務(wù)遞送體系：醫(yī)院 在中國衛(wèi)生總費(fèi)用的構(gòu)成中，個(gè)人支出的比重過 大，超過了一半，難怪各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均盯著病人的 腰包。 依照國際慣例，衛(wèi)生費(fèi)用被分為公共支出和私人 支出兩部分。 中國衛(wèi)生費(fèi)用

13、中公共支出的比重在近年來有所增 長，主要拜社會(huì)保險(xiǎn)的成長所賜。 但是，政府對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的直接投入相對(duì)來 說沒有增長。 36 資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年，第83頁。 37 衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開支與私人開支之比，衛(wèi)生總費(fèi)用中公共開支與私人開支之比，1990-20041990-2004年年 資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年，第83頁。 38 資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒，2005年，第84、353頁； 2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要，衛(wèi)生部網(wǎng)站公布。 39 直接投入醫(yī)院，還是投資于醫(yī)保體系，從而間接 投資于醫(yī)院？ 直接投資醫(yī)院模式的弊端 不脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員收入與其服務(wù)量和質(zhì)不脫鉤。

14、醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面從國家那里拿更多的錢，另一方面繼續(xù)開拓市 場？ 脫鉤政策：醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)干薪，其收入與其服務(wù)量和質(zhì) 脫鉤。 國家能否把他們都養(yǎng)起來？ 他們的積極性如何調(diào)動(dòng)？ 40 服務(wù)遞送監(jiān)管 管理醫(yī)療服務(wù)的模式： 醫(yī)生自律doctors 醫(yī)院管理hospitals 醫(yī)保制約insurance 社會(huì)評(píng)價(jià)與監(jiān)督society evaluation 41 醫(yī)生自律 在人類早期，醫(yī)生個(gè)人行走四方， 完全 靠自律取得人們的信任，人們請(qǐng)醫(yī)生上門， 醫(yī)生是最受人尊重的職業(yè)，素有“大夫”和 “白衣天使”之稱?，F(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)是多元的， 包括醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和全科個(gè)體醫(yī) 生服務(wù)。醫(yī)生自律包括各類情況下自我管理 和約束，也包括在醫(yī)院和社會(huì)監(jiān)督下實(shí)現(xiàn)自 律。 42 醫(yī)院管理 近代，醫(yī)生進(jìn)入醫(yī)院并主要是在醫(yī) 院和 患者見面，醫(yī)生需要遵守醫(yī)院管理規(guī)則，利 用醫(yī)院醫(yī)療與服務(wù)設(shè)施來完成疾病治療全過 程。醫(yī)院的管理規(guī)則應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)生自律基 礎(chǔ)之上，對(duì)不能自律的醫(yī)生發(fā)生制約作用， 使醫(yī)療服務(wù)行為在醫(yī)生自律和醫(yī)院管理兩個(gè) 制約下保證其質(zhì)量和安全。 43 第三方制約 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為患者和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 之的 第三方，他們?cè)谡魇樟私】碉L(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)蓄以后， 成為參保患者的付費(fèi)代理人，負(fù)責(zé)監(jiān)督醫(yī)療 服務(wù)質(zhì)量并支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。 伴隨保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)模的擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療機(jī) 構(gòu) 形成制約力，其談判能力逐步提高，醫(yī)