急性胃粘膜病變課件

1、1 2 各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病各種嚴(yán)重應(yīng)激因素引起的消化道粘膜病 變，包括糜爛、潰瘍、出血等變，包括糜爛、潰瘍、出血等 急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性急性胃粘膜病變、應(yīng)激性胃糜爛、急性 糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃糜爛性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃 十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激十二指腸潰瘍、急性應(yīng)激性出血、應(yīng)激 性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘性胃腸道壞死綜合征、應(yīng)激相關(guān)性胃粘 膜損傷膜損傷 3 發(fā)病機(jī)制 多因素綜合作用的結(jié)果多因素綜合作用的結(jié)果 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 胃粘膜損傷因素作用相對增強(qiáng)胃粘膜損傷因素作用相對增

2、強(qiáng) 4 神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào) 神經(jīng)中樞神經(jīng)中樞：下丘腦、室旁核、邊緣系：下丘腦、室旁核、邊緣系 統(tǒng)統(tǒng) 中樞神經(jīng)介質(zhì)：中樞神經(jīng)介質(zhì)：TRHTRH、DADA、5-HT5-HT、兒、兒 茶酚胺、茶酚胺、CRFCRF等等 傳導(dǎo)途徑：傳導(dǎo)途徑：植物神經(jīng)系統(tǒng)植物神經(jīng)系統(tǒng) 下丘腦下丘腦- -垂體垂體- -腎上腺軸腎上腺軸 5 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 胃粘液屏障功能異常胃粘液屏障功能異常 胃粘膜屏障功能異常胃粘膜屏障功能異常 胃粘膜上皮更新異常胃粘膜上皮更新異常 LESLES張力降低及食管廓清功能障礙張力降低及食管廓清功能障礙 胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化胃粘膜內(nèi)細(xì)胞保護(hù)性物質(zhì)代謝變化 6 胃液

3、胃液 胃粘液層胃粘液層 粘液顆粒粘液顆粒 被覆上皮細(xì)胞被覆上皮細(xì)胞 胃粘液-粘膜屏障 7 胃粘膜損傷因素作用相對增強(qiáng) 胃酸損傷作用增強(qiáng)胃酸損傷作用增強(qiáng) 胃十二指腸動力紊亂胃十二指腸動力紊亂 膽汁反流膽汁反流 炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加炎性介質(zhì)產(chǎn)生增加 全身酸堿平衡失調(diào)全身酸堿平衡失調(diào) 8 臨床常見應(yīng)激因素 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦外傷 休克休克 感染、敗血癥感染、敗血癥 多臟器功能不全多臟器功能不全 嚴(yán)重精神應(yīng)激嚴(yán)重精神應(yīng)激 9 SRMD的常見病因（應(yīng)激源） 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;8

4、2:1000-1001 多種疾病均可導(dǎo)致多種疾病均可導(dǎo)致SRMDSRMD的發(fā)生，的發(fā)生， ICUICU中的常見疾患多為中的常見疾患多為SRMDSRMD的應(yīng)激源的應(yīng)激源: : MODS/MOF 嚴(yán)重?zé)齻麌?yán)重?zé)齻?重型顱腦外傷重型顱腦外傷 嚴(yán)重心理應(yīng)激嚴(yán)重心理應(yīng)激 全身嚴(yán)重感染全身嚴(yán)重感染 休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后休克、心肺腦復(fù)蘇術(shù)后 嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù) 心腦血管意外心腦血管意外 SRMD 10 應(yīng)激性黏膜病變(SRMD)的 發(fā)生機(jī)制 Silen W. Hosp Pract.1980; 15(3):93-100. 11 機(jī)械通氣48小時是SRMD 出血的首位因素 呼吸衰竭需要機(jī)械通 氣4

5、8小時 凝血障礙 血小板計數(shù)50,000/uL1.5(INR)1.5 PTPT時間22倍對照值 膿毒血癥 低血壓 肝臟衰竭 腎衰竭 大創(chuàng)傷 深度燒傷(25%的體表面 積) 顱高壓 四肢癱瘓 N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241 現(xiàn)有證據(jù)表明呼衰并機(jī)械通氣48小時 和凝血障礙的出血風(fēng)險最高，應(yīng)該接 受預(yù)防性治療 12 應(yīng)激性潰瘍的臨床特點(diǎn) 發(fā)病率高發(fā)病率高 死亡率高死亡率高 發(fā)病時間相對集中：多在發(fā)病時間相對集中：多在3-53-5天內(nèi)天內(nèi) 無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視無明顯前驅(qū)癥狀：易被忽視 主要臨床表現(xiàn)：上消化道出血（主要臨床表

6、現(xiàn)：上消化道出血（5-10%5-10%） 大量出血（大量出血（2-5%2-5%，5 5天后）天后） 13 各種應(yīng)激狀態(tài)下上消化道出血發(fā)生率 基礎(chǔ)疾病胃十二指腸出血發(fā)生率(%) 手術(shù) 3.210.9 顱腦創(chuàng)傷 10.473.6 大面積燒傷 18.937.0 腦血管意外 14.755.6 多臟器功能衰竭 43.585.0 14 內(nèi)鏡特點(diǎn) 病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸病變部位：胃體最多，十二指腸、食管、空腸 病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、病變形態(tài)：缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、 出血、穿孔出血、穿孔 15 16 17 18 19 20 21 嘔血與黑糞 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥

7、 血像變化 發(fā) 熱 22 鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物鼻胃管抽吸胃內(nèi)容物 緊急內(nèi)鏡檢查：緊急內(nèi)鏡檢查：診斷、鏡下止血 注意禁忌癥 X線檢查：線檢查：出血停止710天后進(jìn)行 選擇性動脈造影：選擇性動脈造影：診斷、治療 23 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療 積極處理原發(fā)病積極處理原發(fā)病 加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù)加強(qiáng)胃腸監(jiān)護(hù) 抑酸與抗酸抑酸與抗酸 胃粘膜保護(hù)胃粘膜保護(hù) 改善微循環(huán)改善微循環(huán) 24 一般治療 藥物治療 內(nèi)鏡下局部止血 25 臥床休息 觀測生命體征 飲食 吸氧 輸血輸液（量） 26 搶救搶救 一般措施：一般措施： BP、P、建立靜脈通路、交叉配血、血常 規(guī)、 PT、BUN 顯性出血的判斷顯性出血的判斷 * 不可靠 *

8、 受基礎(chǔ)情況影響 27 搶救搶救 血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo)血容量補(bǔ)足的參考指標(biāo) * P快、弱正常有力 * 四肢末端轉(zhuǎn)溫、紅潤 * 收縮壓接近正?；蛘?* 脈壓差4kpa(30mmHg) * 尿量25ml/h * 中心靜脈壓恢復(fù)正常 28 止血劑 抑酸劑 29 維生素K1 安絡(luò)血 抗纖溶藥物 立止血 凝血酶 去甲腎上腺素等 30 H2 受體拮抗劑 質(zhì)子泵抑制劑 洛賽克 其它 31 酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化酸相關(guān)性疾病治療的進(jìn)化 H2RAs 西米替丁西米替丁 雷尼替丁雷尼替丁 法莫替丁法莫替丁 尼扎替丁尼扎替丁 羅沙替丁羅沙替丁 1980s PPIs 奧美拉唑奧美拉唑 蘭索拉唑蘭索拉唑 泮托拉唑泮托拉

9、唑 雷貝拉唑雷貝拉唑 1990s2000s George Sachs. European Journal of Gastroenterology Hassan-Alin et al 2000 耐信 R-異構(gòu)體 100% 64% 耐信奧美拉唑 100% 38% 無活性的代謝物 肝臟 第一天第一天 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）的代謝途徑）的代謝途徑 37 埃索美拉唑人體內(nèi)的代謝途 徑 bel et al Drug Metab Dispos .2000,28: 966-972. 代謝產(chǎn)物代謝產(chǎn)物 砜砜 5-羥基羥基 5-O-去甲基去甲基 27% 27% 2C19 3A4 46% 94% 4%

10、 3A4 2C19 R-PPIs 2% 埃索美拉唑埃索美拉唑 細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450酶酶細(xì)胞色素細(xì)胞色素 P450酶酶 埃索美拉唑埃索美拉唑Clint 明顯低于明顯低于 其他其他PPIs Clint (慢消除慢消除) (快消除快消除) 38 耐信代謝和生物利用度與奧美拉唑不同， 抑酸效果更出色 代謝優(yōu)勢代謝優(yōu)勢 內(nèi)在清除率內(nèi)在清除率 CYP3A4途徑代謝途徑代謝 CYP2C19途徑代謝途徑代謝 血藥峰濃度血藥峰濃度維持時間維持時間 藥時曲線下面積藥時曲線下面積 （AUC） 抑酸更出色抑酸更出色 個體間差異個體間差異 臨床療效更穩(wěn)定臨床療效更穩(wěn)定 Lind T, Rydberg L, Kyle

11、bck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867.Lind T, Rydberg L, Kylebck A, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000;14:861-867. 39 耐信針劑藥時曲線下面積 (AUC)顯著大于奧美拉唑針劑， 抑酸更出色 AstraZeneca data on file. 0 0 3 3 6 6 9 9 1212 1515 第第 1 1 天天第第 5 5 天天 * * * * AUC (AUC (molmol h/L)h/L) 奧美拉唑奧美拉唑 iv 40 mg iv 40 m

12、g * * p0.001p4的時間較泮托拉唑顯著延 長3小時 泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg 靜脈滴注靜脈滴注 qdqd 耐信耐信 iv 40 mg iv 40 mg 靜脈滴注靜脈滴注 qdqd n=25n=25 0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424 胃內(nèi)胃內(nèi)pH4的時間（的時間（h） 8.3H 5.3H 第第1天，天，24小時小時 P4的時間較泮托拉唑顯著延 長5小時 泮托拉唑泮托拉唑 iv 40 mgiv 40 mg 靜脈注射靜脈注射 qdqd 耐信耐信 iv 40 mg iv 40 mg 靜脈注射靜脈注射 qd

13、qd n=25n=25 0 02 24 46 68 810101212141416161818202022222424 胃內(nèi)胃內(nèi)pH4的時間（的時間（h） 13.9H 9.0H 第第5天，天，24小時小時 P4 作用更持久-胃內(nèi)pH4的時間較泮托拉唑顯著延 長35小時 抑酸能力更強(qiáng)-AUC顯著大于奧美拉唑針劑，抑 酸更出色 安全性好，使用靈活一種劑型，兩種用法，適應(yīng) 臨床不同需求 43 抑制胃酸治療上消化道出血抑制胃酸治療上消化道出血 q部分恢復(fù)血小板聚集功能部分恢復(fù)血小板聚集功能 q使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行 q使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓 q持

14、續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效 使胃內(nèi)使胃內(nèi)pHpH持續(xù)維持在持續(xù)維持在6 6以上以上 44 胃內(nèi)胃內(nèi)pH對止血過程的影響對止血過程的影響 q止血過程為高度止血過程為高度pH敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng) q 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利止血 lpH 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 lpH 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 lpH 6.0 以下以下 血小板解聚血小板解聚 CT延長延長4倍以上倍以上 lpH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 lpH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解 45 pH與人胃蛋白酶活性與人胃

15、蛋白酶活性 q 可溶解纖維蛋白血栓可溶解纖維蛋白血栓 q pH = 4時時 活性明顯降低活性明顯降低 q pH 6時時 活性完全喪失活性完全喪失 46 不同不同pH下血小板的聚集率下血小板的聚集率 0 13 24 77 0 20 40 60 80 100 7.36.86.1 5.9 血小板聚集率（血小板聚集率（% %） 47 中國指南推薦使用抑酸藥預(yù) 防和治療SRMD及其出血 嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防：嚴(yán)重創(chuàng)傷、高危人群的預(yù)防： 應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注奧美拉唑應(yīng)在疾病發(fā)生后靜脈滴注奧美拉唑40毫克每日毫克每日2次，使胃內(nèi)次，使胃內(nèi)pH迅速迅速 上升至上升至4以上以上 應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的

16、治療應(yīng)激性潰瘍并發(fā)消化道出血的治療 迅速提高胃內(nèi)迅速提高胃內(nèi)pH，使之上升至，使之上升至6以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血以上，以促進(jìn)血小板聚集和防止血 栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件栓溶解，創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要條件 推薦的用藥是推薦的用藥是PPI針劑（如，奧美拉唑）針劑（如，奧美拉唑） 中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會中華醫(yī)學(xué)雜志編輯委員會. 應(yīng)激性潰瘍防治建議應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;82:1000-1001 48 pH值SRMD防治的重要性 胃內(nèi)胃內(nèi)pH4是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵 保持保持pH6是非靜脈曲張性上消化道出血是非靜脈曲張性上消化道出血 的治療

17、關(guān)鍵的治療關(guān)鍵 Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355, 中華內(nèi)科雜志中華內(nèi)科雜志. 2005；44， Gastroenterology.1978;74:38-43 49 薈萃分析顯示止血環(huán)酸（薈萃分析顯示止血環(huán)酸（抗纖溶藥物）抗纖溶藥物） 不能降低再出血率不能降低再出血率 可減少手術(shù)趨勢可減少手術(shù)趨勢 降低死亡趨勢降低死亡趨勢 Palmar KR. Guideline Gut 2002 推薦推薦PPIPPI，快速升高，快速升高pHpH6.06.0，并能持續(xù)維持，并能持續(xù)維持 （而（而H H2 2RARA不能可靠和恒定升高不能可靠和恒定升高pHpH6.0

18、6.0） 多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服大劑量多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射或口服大劑量 PPIPPI可可降低再出血率，輸血量，住院天數(shù)及死可可降低再出血率，輸血量，住院天數(shù)及死 亡率亡率 英國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的出血診療指英國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的出血診療指 南：南： 50 局部噴灑止血藥：孟氏液 冰去甲腎上 腺素液（8mg/100ml), 1:1萬 腎上腺 素，立止血，凝血酶 局部注射藥物： 51 凝血酶凝血酶 機(jī)制機(jī)制 ：促使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋 白，在出血處形成血凝塊，促進(jìn) 上皮細(xì)胞生長，加速創(chuàng)傷愈合。 用法用法：2000-4000u口服或胃管內(nèi)注入， 每46h 一次 注意點(diǎn)注意點(diǎn)：首次劑量加倍；盡量抽空胃液；變 換體位；勿靜脈注射。 52 孟氏液孟氏液（堿式硫酸鐵） 機(jī)制：機(jī)制：強(qiáng)烈收斂，促進(jìn)血凝，閉塞出血血管 用法：用法：口服5%，20-30ml/次，q6h, NaHCO3漱口；口腔糜爛、潰瘍者禁服 副作