輪狀病毒性腸炎課件

1、1 輪狀病毒性腸炎 診療新進(jìn)展 2 流性病學(xué)特點 n輪狀病毒（RV）屬RNA 病毒，它是全世界兒童 感染性腸炎主要致病原，RV 腸炎占小兒腹瀉病的 4060 ，引起嬰幼兒腹瀉病中最常見最重要 的病原； n每年發(fā)病高峰季節(jié)為冬末、初春或深秋季節(jié)；在 我國北方地區(qū)，此病流行發(fā)病高峰季節(jié)為秋季， 故名秋季腹瀉，但在廣東省，尤其是珠江三角洲， 屬于廣東省的南邊，發(fā)病高峰期推遲在11 月中 旬12 月底，其他季節(jié)有散發(fā)，但癥狀體征輕， 大便病原學(xué)檢測陽性率也不高。 n可能與溫度及濕度有關(guān)。 3 發(fā)病機(jī)制 n輪狀病毒在腸道主要侵犯十二指腸及空腸，與上 皮細(xì)胞結(jié)合，使絨毛膜變短變粗，細(xì)胞腫脹空泡 變性壞死，

2、使小腸功能喪失，導(dǎo)致腹瀉。 n上皮細(xì)胞雙糖酶分泌不足使食物中雙糖消化不完 全，導(dǎo)致腸腔滲透壓增高。 n在損傷的腸黏膜下，輪狀病毒由表皮細(xì)胞刷狀緣 向黏膜深層侵犯進(jìn)入淋巴、血液循環(huán)，導(dǎo)致輪狀 病毒血癥，引起心肝腎肺多器官系統(tǒng)損害。 4 發(fā)病年齡 n最常見于6 個月2 歲嬰幼兒 n不同年齡輪狀病毒腸炎發(fā)病率不同，可能與機(jī)體 內(nèi)輪狀病毒特異性抗體消長有關(guān)。 n6 個月2 歲年齡段發(fā)病率高，小于6 個月和3 歲 及3 歲以上年齡者發(fā)病率低。新生兒及幼兒血中 含有大量來自母體的抗RV 抗體。隨著年齡增長， 母體抗體漸漸減少失活，一般到生后10 個月前后 消耗殆盡，3 歲以后自身抗體漸漸上升。 5 腸外表

3、現(xiàn) n呼吸系統(tǒng)損害呼吸系統(tǒng)損害 n有人報道輪狀病毒感染有40 %伴有呼吸道 癥狀,且有22 %只有上呼吸道感染而無腹瀉。 n有報道，在冬春季支氣管炎患兒的支氣管 分泌物中發(fā)現(xiàn)了輪狀病毒,并認(rèn)為它是該季 節(jié)引起呼吸道感染的重要病原之一,支持輪 狀病毒可經(jīng)呼吸道傳播。 6 心血管系統(tǒng)損害心血管系統(tǒng)損害 n輪狀病毒腸炎發(fā)生心肌損害的原因是輪狀病毒直 接損害所致,同時存在氧自由基損傷機(jī)制 。 n輪狀病毒腸炎易引起心肌酶譜升高,但LDH、CK 增高無特異性。 nCK-MB 是心肌特異性標(biāo)志物,主要存在于心肌細(xì) 胞內(nèi),當(dāng)心肌細(xì)胞損傷或壞死時,便從細(xì)胞中大量逸 入循環(huán)血流中,致使血清中含量顯著升高。 n心肌

4、損害患者主要表現(xiàn)為精神欠佳,無嚴(yán)重的心肌 炎表現(xiàn), 預(yù)后佳。重者可引起房性、室性早搏及傳 導(dǎo)阻滯的心電圖改變 7 n輪狀病毒由表淺的腸粘膜刷狀緣向粘膜深 層組織侵犯,進(jìn)入富含血管淋巴管的固有層, 有利于輪狀病毒經(jīng)血或淋巴擴(kuò)散,導(dǎo)致輪狀 病毒血癥的形成,引起心肌細(xì)胞損害,這種心 肌損害并隨高熱脫水酸中毒癥狀的加重而 加重。 n心肌酶譜不僅可做為輪狀病毒腸炎對心肌 損傷的指標(biāo),也可做為腸炎嚴(yán)重程度的標(biāo)志。 8 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 n輪狀病毒引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)具體發(fā)病機(jī)制及對中 樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的病理改變尚不清楚，可引起腦 炎、腦膜炎、良性驚厥及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 。 n糾酸過程中出現(xiàn)驚

5、厥,考慮可能與患兒應(yīng)用碳酸氫 鈉后,p H 增高引起離子鈣下降有關(guān)； n驚厥與低鈉等電解質(zhì)紊亂有關(guān)； n未發(fā)現(xiàn)有低鈉、低鈣、低血糖,考慮為良性驚厥,驚 厥時主要表現(xiàn)為全身大發(fā)作,持續(xù)時間約13min 后緩解,引起此種驚厥的原因可能是病毒血癥。 n輪狀病毒所致的腦炎、良性驚厥一般預(yù)后較好,多 數(shù)不需特殊治療,無明顯的后遺癥,但也有少數(shù)免疫 缺陷患者發(fā)生后遺癥和死亡的病例報道。 9 肝膽及其他腸外損害肝膽及其他腸外損害 n表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶增高,無黃疸、肝臟腫大, n有報道輪狀病毒可引起腸套疊,可能與高胃 泌素血癥有關(guān),腹瀉發(fā)病時胃泌素?zé)o明顯增 高,而發(fā)病后的10d 內(nèi)明顯增高,此時期是腹 瀉后腸套疊的

6、高發(fā)期。說明輪狀病毒有引 起腸套疊的可能性。 n輪狀病毒還可以引起泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng) 損害,如血小板減少性紫癜、DIC、成人的 微血管病溶血性貧血等。 10 治療新進(jìn)展治療新進(jìn)展 n1 營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療 n傳統(tǒng)上治療腹瀉,多主張禁食。近年研究指出大部 分嬰幼兒在腹瀉經(jīng)補(bǔ)充足夠水分后,小腸仍有吸收 各種營養(yǎng)的能力,此時應(yīng)盡早給易于消化吸收的營 養(yǎng)均衡的食品如母奶或腹瀉配方奶。 n維持進(jìn)食或許會使便量略增,但不會加重病情;相反 持久禁食或僅攝取米湯與營養(yǎng)不足的飲食會使絨 毛修復(fù)延緩,導(dǎo)致慢性腹瀉及營養(yǎng)不良。 11 營養(yǎng)治療 nRV 腸炎以6 月至2 歲為高發(fā)年齡,而此年齡段患兒 大多數(shù)仍以含乳糖豐

7、富的乳類為主食。 nRV 腸炎患兒如進(jìn)食含乳糖豐富的食物會使腹瀉加 重或遷延。 nRV 腸炎患兒給予去乳糖飲食意義重大,可采用去 乳糖奶粉、豆奶粉、發(fā)酵酸奶、豆?jié){、米湯等。 n對RV 腸炎患兒應(yīng)檢測是否繼發(fā)乳糖不耐受癥,及 早指導(dǎo)治療,有利于患兒早日康復(fù)。 12 液體療法液體療法 n對于無脫水患兒,應(yīng)口服補(bǔ)液預(yù)防脫水。 可用口服補(bǔ)液鹽(ORS) 、米湯或糖鹽水。 n對于輕、中度脫水,可應(yīng)用ORS 糾正脫水。 n對于重度脫水,應(yīng)采用靜脈補(bǔ)液糾正脫水、 電解質(zhì)紊亂。 13 n盡早以O(shè)RS 補(bǔ)充腹瀉初期的脫水,可避免病 情惡化。 n運(yùn)動飲料、汽水等并不適合作為腹瀉時的 口服液體,因其含糖量過高,會增

8、加腸管內(nèi)滲 透壓負(fù)擔(dān);其含鈉量甚低,可能引起低血鈉的 電解質(zhì)不平衡。且糖與鈉之比值可高達(dá) 1015 1 ,亦無法促使腸細(xì)胞發(fā)揮主動吸 收的功能。 14 病因治療病因治療 n中藥治療 n魚腥草注射液有效成分為魚腥草素,具有明 顯抗病毒和抑制大腸桿菌作用,還可顯著提 高外周血淋巴細(xì)胞比例,促進(jìn)免疫球蛋白形 成及外周白細(xì)胞吞噬功能,提高急性腹瀉患 兒免疫力。并能拮抗腸毒素對機(jī)體的影響, 改善發(fā)熱癥狀,松弛平滑肌,減少腸蠕動,抑制 腸液分泌,促進(jìn)水、電解質(zhì)重吸收。 15 n穿琥寧具有清熱、解毒、抗炎之功效。病 毒滅活實驗表明,其對腺病毒、流感病毒、 輪狀病毒等多種病毒有滅活作用。因此,在 治療RV 腸

9、炎時不但根除病因,還能迅速改善 全身癥狀。 16 n蒼苓止瀉口服液可清熱除濕、健脾止瀉,且具有抑 制腸道輪狀病毒和腸道致病菌的作用,增強(qiáng)機(jī)體免 疫力。與魚腥草合用互相協(xié)同抗病毒、退熱、止 瀉、縮短療程。 n葛根、黃芩、黃連等中藥,臨床藥學(xué)研究表明能直 接殺滅輪狀病毒,明顯抑制腸道常見致病菌,并能保 護(hù)胃腸黏膜,有益于消化吸收功能的恢復(fù),提高機(jī)體 免疫力,達(dá)到迅速止瀉的目的。 17 n干擾素干擾素是人體產(chǎn)生的一種具有廣譜抗病 毒作用的低分子量蛋白質(zhì),能增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)的 防衛(wèi)能力,用于各種病毒性疾病的預(yù)防和輔助治療。 n與細(xì)胞表面的特殊受體結(jié)合,通過一系列的中間代 謝使多種胞漿酶激活,這些酶可以

10、抑制病毒復(fù)制時 的轉(zhuǎn)錄、翻譯、裝配與釋放,因而干擾病毒核酸及 蛋白質(zhì)的合成,并引導(dǎo)宿主細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)數(shù)日的臨 時抗病毒狀態(tài)。 18 n干擾素治療重型嬰幼兒輪狀病毒腸炎,無論 是顯效率、總有效率及止瀉時間,還是RV- Ag 陰轉(zhuǎn)率,均明顯優(yōu)于利巴韋林。 19 微生態(tài)療法微生態(tài)療法 n有關(guān)資料顯示,腹瀉時腸道厭氧菌減少了1 000 倍。這標(biāo)志著腸內(nèi)微生態(tài)系統(tǒng)嚴(yán)重失衡, 腸道失去了厭氧菌的屏障與保護(hù)作用,從而 有利于外來病原的侵襲與定植,促進(jìn)腹瀉病 的發(fā)生,形成惡性循環(huán)。 n近年來,隨著微生態(tài)學(xué)的迅速發(fā)展,國內(nèi)外日 益重視微生態(tài)調(diào)節(jié)劑在腹瀉病治療中的作 用。 20 n常用的微生態(tài)制劑有:促菌生(無毒臘

11、樣芽孢 桿菌) 、回春生(雙歧桿菌) 、培菲康(雙歧桿 菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌) 、樂托爾(嗜酸 乳桿菌) 、媽咪愛(枯草桿菌與腸球菌) 、乳 酸菌素片、聚克和普樂拜爾等。 21 n乳酸菌乳酸菌系厭氧菌,是僅次于雙歧桿菌的人體 腸道第二大有益菌群,在整個腸道表面形成 生物屏障,以生物學(xué)途徑調(diào)整腸道菌群,對雙 歧桿菌、擬桿菌等腸道有益菌屬的生長有 扶植作用,抑制致病菌的繁殖生長,促進(jìn)機(jī)體 對營養(yǎng)物的分解、吸收,改善腸道運(yùn)動功能, 增強(qiáng)機(jī)體免疫力,以達(dá)到治療腹瀉的目的。 22 n雙歧桿菌雙歧桿菌通過磷壁酸與腸黏膜上皮細(xì)胞相 互作用,并與其他厭氧菌一起共同占據(jù)腸道 黏膜表面,形成生物屏障,構(gòu)成腸道

12、的定植抗 力,阻止致病菌、條件致病菌的定植和入侵。 23 黏膜保護(hù)劑治療黏膜保護(hù)劑治療 n腹瀉時由于腸道內(nèi)厭氧菌的大量減少,破壞 了其屏障及拮抗作用,從而有利于致病菌的 侵襲和定植。 n病毒侵入血流導(dǎo)致病毒血癥,引起全身中毒 癥狀。 n黏膜保護(hù)劑可以有效保護(hù)腸黏膜,提高腸黏 膜的防御功能。 n常用的黏膜保護(hù)劑有思密達(dá)、肯特令等。 24 n思密達(dá)是一種高效的消化道黏膜保護(hù)劑,對 消化道內(nèi)的病毒、病菌及其毒素有極強(qiáng)的 固定抑制作用,對消化道黏膜有較強(qiáng)的覆蓋 能力,并通過與黏液蛋白相互結(jié)合,修復(fù)、提 高黏膜屏障對攻擊因子的防御功能。 n不進(jìn)入血液循環(huán),服用6h 后連同固定的攻擊 因子排出體外,不改變

13、正常的腸蠕動及大便 顏色。 n但思密達(dá)不能直接解除全身癥狀。 25 經(jīng)皮治療經(jīng)皮治療 n經(jīng)皮給藥是世界衛(wèi)生組織提出的最新給藥途經(jīng),西 方醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國家已廣泛使用,被廣大醫(yī)學(xué)專家高度 評價為第三代給藥方法。 n目前兒科選用的經(jīng)皮給藥治療儀是引進(jìn)美國透皮 吸收周期性脈沖電磁治療系統(tǒng)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù),結(jié)合 中國中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)原理研制而成,集電療、熱療、 藥療、灸療于一體。 n經(jīng)皮給藥治療儀避免了非腸道(注射) 給藥的危險 和不便,藥效持久,使藥物在血液中保持衡定的血藥 濃度,減少了峰谷變化。避免了肝臟的首過效應(yīng)和 胃腸因素的干擾與降解的作用。起效快,藥效強(qiáng),它 的滲透性比單純用藥貼片的透皮吸收大200倍。

14、26 抗生素相關(guān)性腹瀉 n常見病因： n（1）原發(fā)病治療過程中，廣譜抗生素的應(yīng)用可直接刺激 腸道或刺激植物神經(jīng)引起腸蠕動增快，并可使葡萄糖吸收 減少，雙糖酶活性減低而引起腹瀉。最常見的抗生素為阿 莫西林、氨芐青霉素和第三代頭孢菌素； n（2）抗生素的應(yīng)用使腸道菌群失調(diào)紊亂，主要是雙歧桿 菌、乳酸桿菌和腸球菌數(shù)量顯著下降，腸桿菌在菌群中所 占比例相對升高使菌群失調(diào)，耐藥的內(nèi)源性致病菌或外源 性致病菌侵入，產(chǎn)生腹瀉； n（3）廣譜抗生素在殺死病原菌的同時也殺死了腸道正常 菌群，使腸道厭氧菌數(shù)量進(jìn)一步減少。 27 臨床表現(xiàn) n因各種感染性疾病應(yīng)用阿莫西林、氨芐青 霉素、第三代頭孢類抗生素過程中出現(xiàn)。

15、 n用藥后的17天內(nèi)出現(xiàn)腹瀉癥狀，大便性質(zhì) 呈現(xiàn)水樣、蛋花湯樣，常規(guī)鏡檢脂肪球少 許，或見霉菌，大便培養(yǎng)無致病菌生長， 腹瀉常在停用抗生素410天內(nèi)停止。 28 微生態(tài)制劑 n微生態(tài)制劑可以重建生態(tài)平衡，發(fā)揮微生物膜的 屏障功能，而且具有營養(yǎng)代謝和增強(qiáng)人體免疫力 作用。 n雙歧桿菌活菌制劑是目前國內(nèi)應(yīng)用最為廣泛的微 生態(tài)制劑，除可建立生物屏障外還可參與水溶性 維生素、蛋白質(zhì)和脂類的合成與吸收，提高機(jī)體 營養(yǎng)水平，對外籍菌群具有共同拮抗作用，阻止 致病菌的入侵與定居，并通過有益菌在腸道內(nèi)定 殖和生長繁衍，能刺激宿主的免疫系統(tǒng)激活機(jī)體 吞噬細(xì)胞活性，提高全身免疫功能，提高機(jī)體抗 感染能力。 29 n嗜酸乳桿菌能合成多種維生素，輔助消化食物， 幫助營養(yǎng)吸收，促進(jìn)機(jī)體代謝，并在腸道內(nèi)產(chǎn)酸， 抑制有害菌