醫(yī)院老年科病例討論P(yáng)PT

1、病例討論 鼓樓醫(yī)院老年科 病史 l老年男性，83歲 l反復(fù)咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱一年余 l自2011年1月18日開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴陣 發(fā)性氣喘，因?yàn)槌霈F(xiàn)血氧下降，收入icu病 房，患者排痰不暢，抗感染治療效果不理 想，于2011年1月26日氣管切開。此后反復(fù) 發(fā)生發(fā)熱伴痰量增多，痰培養(yǎng)先后反復(fù)出 現(xiàn)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克 雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌等。先后根據(jù) 藥敏給予美平、頭孢哌酮/他唑巴坦鈉、特 治星、他格適等抗感染治療。 l患者1月18日停用比阿培南抗感染治療，此 后體溫一直正常，直至2月5日晨再次出現(xiàn) 發(fā)熱，體溫最高39.2，根據(jù)藥敏給予特治 星抗感染治療，體溫已經(jīng)控制正常。

2、 既往病史 l 有2型糖尿病病史16年，既往予拜糖平及胰島素 聯(lián)合降糖治療，從2011年12月開始給予來(lái)得時(shí)長(zhǎng) 效胰島素及短效胰島素結(jié)合降糖治療。 l 發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病2年余，血肌酐波動(dòng)在110- 160umol/l，曾經(jīng)口服開同治療。 l 有高血壓病史10余年，血壓波動(dòng)在120-140/60- 90mmhg，近半年來(lái)未降壓治療。 l 有“多發(fā)性腔隙性腦梗塞病史10余年，近8年來(lái) 長(zhǎng)期臥床。 l 有老年癡呆病史七年，2011年曾接受“美金剛” 治療。 l1985年因?yàn)椤澳懩已住痹谀暇┌艘会t(yī)院行 “膽囊切除術(shù)” l2009年在我院泌尿外科行“膀胱造瘺術(shù)” l2011年1月26日在我院行“氣管切開術(shù)

3、” l2011年5月17日在我院行“胃造瘺術(shù)” 體格檢查 lt：36.8，p：80次/分，r20次/分，bp： 134/72mmhg。神志清楚，反應(yīng)極遲鈍， 有目光追隨，失語(yǔ)。眼瞼不浮腫，鞏膜不 黃染，口唇不紫紺，氣管切開，頸靜脈不 怒張。兩肺呼吸音稍粗，兩肺可聞及少許 痰鳴音。心率80次/分，律齊。腹軟，稍膨 隆，未觸及包塊，肝脾肋下未及。四肢肌 肉萎縮明顯。肌力檢查不配合。四肢肌張 力偏高。病理反射未引出。 l近期血壓波動(dòng)在90-125/50-75mmhg，心室 率波動(dòng)在80-90次/分，套管內(nèi)吸氧1-2升/分 血氧波動(dòng)在95%-99%，血糖波動(dòng)在8.3- 14.3mmol/l。 l24小

4、時(shí)總?cè)肓?000-2100ml，總出量1200- 1900ml。 診斷 l 肺部感染 l 2型糖尿病 l 糖尿病腎病 l 高血壓病2級(jí)（極高危組） l 多發(fā)性腔隙性腦梗死 l 老年性癡呆 l 氣管切開術(shù)后 l 膽囊切除術(shù)后 l 膀胱造瘺術(shù)后 l 胃造瘺術(shù)后 治療 l1、特治星抗感染 l2、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療 l3、泮托拉唑抗酸治療 l4、碳酸氫鈉糾酸 l5、速尿利尿 近期檢查結(jié)果 l 1、血常規(guī)（2012-02-10）wbc6.8109/l，n0.808， hb94g/l l 2、腎功能 l 3、血?dú)夥治觯?012-02-10）ph7.38，po2 118mmhg， pco2 33mmhg，be

5、-5.0mmol/l，so2 99% l 4、糖化血紅蛋白 l 5、痰培養(yǎng)（2012-02-09）大腸埃希菌+，銅綠假單胞菌 +，嗜麥芽窄食單胞菌+ l 6、床邊胸片（2012-01-31）右上肺陳舊病灶 l 7、心電圖（2012-02-03）竇性心律，心室率81次/分，、 、avf導(dǎo)聯(lián)有異常q波 l 8、尿培養(yǎng)（2012-01-24）未見細(xì)菌生長(zhǎng) 腎功能變化 l 1、2011年12月31日尿素氮11.3mmol/l，肌酐96umol/l， 肌酐清除率22.99ml/min，尿蛋白546mg l 2、2012年1月5日尿素氮14.3mmol/l，肌酐119umol/l l 3、1月9日尿素氮1

6、6.0mmol/l，肌酐124umol/l l 4、1月17日尿素氮21.6mmol/l，肌酐117umol/l，肌酐清 除率22.07ml/min，尿蛋白540mg l 5、 1月25日尿素氮25.6mmol/l，肌酐150umol/l l 6、1月30日尿素氮35.0mmol/l，肌酐201umol/l l 7、 2月2日尿素氮34.2mmol/l，肌酐178umol/l l 8、 2月7日尿素氮22.6mmol/l，肌酐186umol/l 目前診治中的問題 l 1、患者自2011年12月開始反復(fù)出現(xiàn)胃潴留，合 并咖啡色胃液，給予禁食及質(zhì)子泵抑制劑治療可 以緩解，但是再次進(jìn)食仍然出現(xiàn)上述癥

7、狀，甚至 少許米湯也出現(xiàn)胃潴留，從1月中旬開始完全禁食， 持續(xù)給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。下一步如何給予營(yíng)養(yǎng)支持治 療? l 2、患者自1月開始腎功能進(jìn)行性下降，目前肌酐 波動(dòng)在180umol/l左右，合并代謝性酸中毒，給予 糾酸等治療。不能管飼藥物，如何進(jìn)一步保護(hù)腎 功能？ 糖尿病性胃癱 l 胃癱，是一種胃運(yùn)動(dòng)功能異常。它以胃蠕動(dòng)減弱 或缺如，使胃排空障礙為特征。糖尿病患者常并 發(fā)胃癱，故稱之為糖尿病性胃癱，臨床上十分常 見，約50以上的糖尿病患者有此并發(fā)癥。發(fā)生 糖尿病性胃癱的患者常同時(shí)伴有糖尿病性植物神 經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病、腎病等，有時(shí)血糖也難以控 制?；颊呖捎袗盒模瑖I吐，噯氣和上腹痛等主訴 癥狀。糖尿

8、病性胃癱患者因胃對(duì)食物包括液體和 固體的排空延遲，給血糖的控制帶來(lái)一定困難； 頻繁的惡心嘔吐會(huì)誘發(fā)酮癥酸中毒。 病因 l目前糖尿病胃輕癱的病因尚不特別明確， 但認(rèn)為與患糖尿病時(shí)間較長(zhǎng)、胃腸植物神 經(jīng)的正常功能逐漸被損傷進(jìn)而導(dǎo)致胃腸排 空延遲有關(guān)。同時(shí)糖尿病人微血管病變、 胃腸激素分泌異常、胃酸缺乏等也是糖尿 病胃輕癱的發(fā)病原因。 l高血糖：高血糖可使糖尿病患者進(jìn)餐后胃 排空滯留相延長(zhǎng)，尤其進(jìn)固體餐的胃半排 空時(shí)間明顯延長(zhǎng)。血糖從正常水平低限升 至高限即可對(duì)胃排空造成影響。血糖水平 升高就使胃排空速率下降。 l自主神經(jīng)病變：即內(nèi)臟自主神經(jīng)功能紊亂。 長(zhǎng)期高血糖可誘發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，使 支配胃腸

9、的神經(jīng)受累，胃張力降低，胃蠕 動(dòng)減慢，而引起胃排空延遲或胃-幽門-十二 指腸動(dòng)力異常。主要表現(xiàn)為迷走神經(jīng)損害， 如糖尿病胃輕癱的胃運(yùn)動(dòng)功能與迷走神經(jīng) 切除后的胃相似。 l胃腸激素分泌異常：糖尿病患者一般胰升 血糖素水平增高，該激素具有抑制胃蠕動(dòng)， 減弱胃收縮能力。高血糖又使腸抑胃肽的 分泌進(jìn)一步減弱使胃張力低下，胃排空延 遲。胃輕癱患者有多種胃腸激素如胃動(dòng)素、 胰高血糖素、生長(zhǎng)抑素的分泌異常。胃腸 激素以神經(jīng)遞質(zhì)和內(nèi)分泌激素的方式參與 胃腸道運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，它們的分泌異?？墒?胃的運(yùn)動(dòng)異常。 l食道肌肉收縮異常：糖尿病患者迷走神經(jīng) 功能紊亂，影響食管肌肉的收縮和食管排 空緩慢。 l胃酸缺乏：糖尿病

10、患者常伴有免疫缺陷， 可引起胃酸缺乏，殺滅胃內(nèi)細(xì)菌不力，易 引起胃部感染、發(fā)炎，影響胃的消化功能。 l微血管病變：糖尿病微血管病變使胃粘膜 血流量明顯降低，推測(cè)胃粘膜微循環(huán)灌注 不良也可能是造成胃輕癱的原因之一。 l胃細(xì)胞內(nèi)因子異常：糖尿病胃細(xì)胞內(nèi)因子 減少，引起維生素bl2不足，進(jìn)一步致使神 經(jīng)功能失調(diào)，促使嘔吐，以致出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)性 貧血。 檢查方法： l胃功能檢查： (1)胃內(nèi)壓測(cè)定：胃竇部壓力明顯降低。 (2)胃排空的測(cè)定：固定食物和或液體食 物排空延遲。 (3)胃心圖：有節(jié)律紊亂。 lx線鋇餐 l胃鏡 治療 l1.原發(fā)病的治療 血糖水平的高低與胃排空 的關(guān)系十分密切。應(yīng)積極使糖尿病患者血

11、糖控制在理想水平，這樣可部分改善糖尿 病胃輕癱的胃排空延遲。 l2.飲食治療 進(jìn)食以少量多餐為好，低脂飲 食能減輕患者胃輕癱的癥狀。應(yīng)避免進(jìn)食 不消化蔬菜，以預(yù)防形成植物胃石。 l 3.藥物治療 使用胃動(dòng)力藥物必須定時(shí)，應(yīng)在餐前半小時(shí)左右服藥，使 其血藥濃度在進(jìn)食時(shí)已達(dá)高峰。藥物常用的有以下幾種： (1) 甲氧氯普胺(胃復(fù)安）：為中樞、周圍神經(jīng)多巴胺受體拮抗藥，有 增強(qiáng)胃動(dòng)力和止吐的作用，能加快胃排空速度。但長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)易出現(xiàn) 耐藥性，機(jī)體對(duì)藥物的敏感性降低?？赡芘c受體下調(diào)和神經(jīng)遞質(zhì)乙酰 膽堿的耗竭有關(guān)。其錐體外癥狀的副作用使該藥長(zhǎng)期應(yīng)用受到限制。 (2)多潘立酮(嗎丁啉)：為周圍神經(jīng)多巴胺受體

12、阻滯藥，副作用較少。 (3)莫沙比利(mosapride)是新一代胃腸動(dòng)力藥，為高選擇性 5一ht4受 體激動(dòng)劑，通過激活胃腸道的膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神 經(jīng)叢的5- ht4受體，使之釋放乙酰膽堿，產(chǎn)生上消化道促動(dòng)力作用。近期療效 和遠(yuǎn)期療效好，而且無(wú)明顯副作用，是治療糖尿病胃輕癱的最佳藥物。 (4)胃動(dòng)素(motilin)：是由小腸上段黏膜合成分泌的多肽，由22 個(gè)氨基 酸組成。靜脈注射生理劑量胃動(dòng)素可加速胃排空，其半衰期很短，難 用于臨床。 (5)紅霉素：為胃動(dòng)素受體激動(dòng)藥，其所致胃動(dòng)力改變并不伴有血漿胃 動(dòng)素峰值的出現(xiàn)。但紅霉素長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致菌群失調(diào)。 l但如果胃癱癥狀較重，不能口服藥物

13、治療 時(shí)，胃復(fù)安、紅霉素這兩藥均可短期靜脈 給藥，待癥狀好轉(zhuǎn)能口服時(shí)，再口服5羥 色胺4受體激動(dòng)劑治療。靜脈給藥方法：胃 復(fù)安10mg，每天1次，靜脈注射，在12 分鐘內(nèi)注射完，共10天，可收到一定的治 療效果；紅霉素250mg靜滴，據(jù)臨床觀察， 能起到胃排空的作用。 空腸管 l如果其他方法不奏效，可能需要手術(shù)插入 喂食管。 通過皮膚進(jìn)入小腸，稱為空腸管， 把營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入小腸，完全繞過胃。 l內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy, pej）是在內(nèi)鏡 引導(dǎo)及介入下，經(jīng)皮穿刺放置空腸營(yíng)養(yǎng)管， 以進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和（或）進(jìn)行胃腸減壓 的目的。 l

14、進(jìn)行pej，則需置入通用型的胃造瘺管，然 后通過胃造瘺管通道置入內(nèi)腔裝入導(dǎo)絲的 空腸喂養(yǎng)管至胃腔內(nèi)，于內(nèi)鏡下利用異物 鉗或圈套器抓持空腸喂養(yǎng)管的頭端，協(xié)助 將空腸喂養(yǎng)管送至空腸上端，再拔除喂養(yǎng) 管內(nèi)導(dǎo)絲，確認(rèn)喂養(yǎng)管沒有滑脫和在胃內(nèi) 打襻，以及確認(rèn)喂養(yǎng)管通暢后，用內(nèi)鏡抽 吸胃內(nèi)積氣后退出內(nèi)鏡，將喂養(yǎng)管與胃造 瘺管按要求進(jìn)行固定。 l此法主要適應(yīng)于腸功能正常、不能經(jīng)口攝 食的以下情況：胃大部分切除術(shù)后，殘 胃位于肋弓下，無(wú)法經(jīng)腹壁穿刺行胃造瘺 者；全胃切除，行食管-空腸吻合術(shù)后； 食管切除術(shù)后胸腔胃，嚴(yán)重的反流致反 復(fù)呼吸道吸入者；嚴(yán)重的反流性食道炎 等。 l 術(shù)后可過空腸喂養(yǎng)管向空腸內(nèi)滴注腸內(nèi)營(yíng)

15、養(yǎng)液， 并能通過胃造瘺管的側(cè)向接頭對(duì)胃內(nèi)容物進(jìn)行引 流減壓或向胃腔內(nèi)注入液體進(jìn)行洗等。必要時(shí)可 于x線透視下向空腸喂養(yǎng)管注入泛影葡胺以了解 其通暢度及管端置入的位置是否合適。勿使空腸 喂養(yǎng)管在腸腔內(nèi)打襻，如確無(wú)法繼續(xù)將管端下送 至更深的位置，應(yīng)將空腸喂養(yǎng)管稍為回拉，使解 除在腸腔內(nèi)打襻的喂養(yǎng)管。如有必要，可選擇每 天將空腸喂養(yǎng)管從與胃造瘺管外端接合處向內(nèi)推 送數(shù)厘米的辦法，借助腸蠕動(dòng)的作用而使喂養(yǎng)管 管端逐漸進(jìn)入更深的位置。 腸外營(yíng)養(yǎng) 腸外營(yíng)養(yǎng)是指提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接進(jìn)入血液， 繞過消化系統(tǒng)。 這種方法是替代空腸管， 通常是一個(gè)臨時(shí)的方法，讓患者通過胃輕 癱的困難時(shí)期。 只有當(dāng)胃輕癱是嚴(yán)重的， 并

16、沒有其他方法幫助，用腸外營(yíng)養(yǎng)。 胃電刺激器 a型肉毒毒素 l 外科治療：外科治療是最后的手段，有幽 門成形術(shù)、胃空腸吻合術(shù)及胃竇部切除術(shù)。 但效果有限。 糖尿病腎病的分期 l 期：腎小球?yàn)V過率增高（約150ml/分），腎體積增大，腎血流量、腎小球 毛細(xì)血管灌注壓及內(nèi)壓增高。腎小球基底膜和系膜正常。經(jīng)適當(dāng)治療可恢復(fù)。 l 期：即正常白蛋白尿期。腎小球?yàn)V過率正?；蛟龈?，尿白蛋白排出率正常 （小于20微克/分或30毫克/24小時(shí)），運(yùn)動(dòng)或應(yīng)激后排泄增加，祛除誘因后 恢復(fù)正常。腎小球基底膜增厚、系膜基質(zhì)增加。血壓多正常。 l 期：早期糖尿病腎病。腎小球?yàn)V過率大致正常，尿白蛋白排出率持續(xù)高于 正常（20

17、-70微克/分或70-200毫克/24小時(shí)），血壓輕度升高。腎小球基底膜 增厚和系膜基質(zhì)明顯增加，已有腎小球結(jié)節(jié)型和彌漫型病變及小動(dòng)脈玻璃樣 變，并已開始出現(xiàn)腎小球荒廢。這一期患者血壓輕度升高，降低血壓可部分 減少尿微量白蛋白的排出。 l 期：臨床糖尿病腎病。大量白蛋白，尿蛋白定量持續(xù)大于每24小時(shí)0.5克為 非選擇性蛋白尿，嚴(yán)重者尿蛋白大于每24小時(shí)3.5克，出現(xiàn)低白蛋白血癥、水 腫和高血壓，往往伴不同程度的氮質(zhì)潴留和糖尿病眼底病變。腎小球基底膜 進(jìn)一步增厚，系膜基質(zhì)進(jìn)一步增加，腎小球荒廢。 l 期：即終末期腎功能衰竭。尿蛋白排泄量因腎小球荒廢而減少，腎小球?yàn)V 過率小于10毫升/分鐘，伴高血壓、低白蛋白血癥、水腫，血肌酐、尿素氮升 高，食欲減退，惡心嘔吐和貧血，代謝性酸中毒，低血鈣和高血鉀，可繼發(fā) 尿毒癥性神經(jīng)病變和心肌病變。 慢性腎衰 - 可逆因素 l慢性腎衰發(fā)展過程中有許多因素可加重腎 衰的進(jìn)程，這些因素通過正確、及時(shí)的處 理，可以得到糾正，使腎功能得到相應(yīng)的 改善，我們將這些因素稱之為可逆因素。 臨床上常見的可逆因素如下： l (1)感染：以呼吸道和泌尿道感染為最常見。 l (2)泌尿道梗阻：以尿路結(jié)石、前列腺肥大為最常見。 l (3)血壓增高：這是慢性腎衰最常見的癥狀，但持續(xù)過高的血壓會(huì)影響 腎功能。降壓治療可以不同程度地改善腎功能。 l (4)不恰當(dāng)?shù)?/p>