遵循基層指南,加強(qiáng)血壓管理

1、2014中國高血壓基層管理指南要點(diǎn)解讀 目錄 高血壓病的流行和防治現(xiàn)況高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 1 1 Click to add title in here 2 遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo) 3 從血壓管理理念變遷解讀指南更新要點(diǎn) 中國國情和特點(diǎn) 發(fā)展中國家，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，醫(yī)療資源不均衡不均衡 我國每年新增高血壓1000萬，現(xiàn)患高血壓2.72.7億億 我國是腦卒中高發(fā)地區(qū)，卒中/心梗發(fā)病比例= 5 : 1；治療 高血壓的主要目標(biāo)是預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中 我國為高鹽飲食人群（每人12g鹽/日），高鈉低鉀高鈉低鉀是特點(diǎn) 高血壓伴糖尿病、血脂異常糖尿病、血脂異常的患者增多 治療控制率偏低 不達(dá)標(biāo)是中國

2、高血壓治療的 痛點(diǎn) v高血壓知曉、治療、控制三率仍然較低，加強(qiáng)中國高血壓患者血壓管理 刻不容緩 35.1% 26.8% 7.6% 28.2% 51.0% 42.3% 11.3% 26.7% 知曉率治療率控制率治療控制率 13省不同性別高血壓現(xiàn)狀 男性女性 數(shù)據(jù)來源：中國心血管病報(bào)告 2014 基層醫(yī)生是高血壓防治的主力軍 城鎮(zhèn)社區(qū)城鎮(zhèn)社區(qū) 40%40% 我國我國2.72.7億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；億高血壓患者應(yīng)就診區(qū)域分布；50%50%分布在鄉(xiāng)村分布在鄉(xiāng)村 1.051.05億人億人 1.351.35億人億人 3 3千萬人千萬人 我國高血壓防治的主要任務(wù) l提高人群高血壓的知曉率，治療率和控

3、制率；降壓治降壓治 療要達(dá)標(biāo)療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡 l高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育， 專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實(shí)施落實(shí) 目錄 高血壓病的流行和防治現(xiàn)況 1 遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo) 3 2 2 從血壓管理理念變遷解讀從血壓管理理念變遷解讀指南指南更新要點(diǎn)更新要點(diǎn) l1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l3 3、降壓治療：從復(fù)雜到簡單、降壓治療：從復(fù)雜到簡單 高血壓治療策略的變遷：從治療 到管理 l回顧高血壓指南的變遷，可以看到高血壓治療策略由治療到管理的變遷 關(guān)注血壓

4、 數(shù)值本身 關(guān)注降 壓質(zhì)量 和遠(yuǎn)期 心腦血 管事件 的降低 更關(guān)注 疾病本 身的管 理，全 方位的 參與 高血壓指南更新 2013年 2014中國基層指南更新的最大亮 點(diǎn)： 標(biāo)題由 “防治”改為“管理” l2009年基層版中國高血壓防治指南更名為2014年 中國高血壓基層管理指南，重點(diǎn)在于從“防治”到 “管理”的更改，這種調(diào)整是對高血壓防治大趨勢的順 應(yīng) 中國高 血壓 防治指 南 （2009年基層版） 中國高 血壓 基層管 理指南 （2014年修訂版） 指南更新指南更新 我國部分社區(qū)綜合防治高血壓成 效顯著 u社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(CHSC)在 我國初級慢性病管理中具有 重要作用。 自2007年，

5、高血 壓病人管理被納入每家CHSC 的基本服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)定對于 高血壓患者每人每年面對面 隨訪4次，對于體檢人群每年 隨訪1次 u成都玉林CHSC社區(qū)健康服務(wù) 項(xiàng)目：2004年啟動，納入 3389例高血壓患者（9年間丟 失3.3%） 經(jīng)過社區(qū)健康服務(wù)項(xiàng)目管理，整體收縮壓和舒張壓的控制率逐年上升控制率逐年上升 若能持續(xù)管理3325個(gè)月，血壓控制率從32%提高到85%85% 血壓控制率（%） 9年間血壓控制率 年 Chen X J, Gao X L, You G Y, et al. Higher blood pressure control rate in a real life managemen

6、t program provided by the community health service center in ChinaJ. BMC public health, 2014, 14(1): 801. l1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l3 3、降壓治療：從復(fù)雜到簡單、降壓治療：從復(fù)雜到簡單 高血壓的預(yù)防高血壓的預(yù)防 面對公眾，發(fā)展政策、創(chuàng)建 支持性環(huán)境、改變不良行為 和生活習(xí)慣，針對高血壓及 其危險(xiǎn)因素開展健康教育， 防止高血壓發(fā)生。倡導(dǎo)人人倡導(dǎo)人人 知曉自己的血壓。知曉自己的血壓。 提高人群高血壓知

7、曉率（指南更 新要點(diǎn)） 指南更新指南更新 l 2014中國和世界高血壓 日活動主題是“知曉您的血知曉您的血 壓壓”。 l 世界高血壓聯(lián)盟建議該主題 至少保留至20182018年年，以強(qiáng) 調(diào)使所有成年人都定期測量定期測量 他們的血壓他們的血壓，可見，讓每一 個(gè)居民解自身血壓極其重 要。 普通人群與易患人群的篩查要求 普通人群普通人群 篩查篩查 l 健康成年人每2年至少測量1次 血壓，最好每年測量每年測量1 1次次 l醫(yī)療機(jī)構(gòu)對3535歲以上歲以上患者實(shí)行 首診血壓測量制度 l充分利用各種機(jī)會性篩查(單位 體檢、普查等） 易患人群篩查易患人群篩查 l易患人群具有危險(xiǎn)因素的人群 l一般要求每半年每半

8、年測量血壓1次 l提倡家庭自測血壓家庭自測血壓 l利用各種機(jī)會性篩查測量血壓 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 3種不同血壓測量方法的特點(diǎn) 來自中國血壓測量指南 測量 方式 病情 診斷 預(yù)測 后果 正常 高線 （mmHg） 評估 長期 療效 血壓 節(jié)律 血壓 變異 價(jià)格 操作 方便 診斷白大 衣性或隱 蔽性高血壓 診室診室 血壓血壓 是是140/90是否 是 （長時(shí)） 便宜是不能 家庭家庭 血壓血壓 是是135/85是否 是 （長時(shí)） 便宜是能 動態(tài)動態(tài) 血壓血壓 是是 135/85 （白晝） 受限是 是 （短時(shí)） 較貴否能 家庭自測規(guī)范化的血壓測量要點(diǎn) 家庭自測血壓值一般低于診所血 壓值，正常上限：135/

9、85mmHg ，相對應(yīng)于診所血壓診所血壓 140/90mm140/90mmHg。治療目標(biāo)治療目標(biāo) 135/85 mmHg135/85 mmHg。 對新診斷的高血壓，建議連續(xù)監(jiān) 測血壓7天，每天早晚各1次，每 次測量2 3遍取平均值；去掉第 1天血壓值，取后6天血壓平均值 作為治療參考。 血壓穩(wěn)定后，建議每周固定1天自 測血壓，于早上起床后1小時(shí)，服 降壓藥前測坐位血壓。血壓不穩(wěn) 定或未達(dá)標(biāo)的，建議增加家庭血 壓測量的頻率。 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高危患者分為一、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同 l 測量前30 分鐘不吸煙、飲酒或

10、喝咖啡，排空膀胱，至少休息5分 鐘，測量時(shí)保持安靜，不講話 l 坐位靠在椅背上，雙腳自然平放，上臂與胸壁成40角放于桌上 l 裸露上臂，將型號合適的袖帶緊貼縛在上臂肱動脈上，袖帶下緣 應(yīng)在肘彎上2.5cm ，松緊以能插入12 指為宜。袖帶必須與心臟 保持同一水平 l 老年人、糖尿病患者及體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓 l 每次連續(xù)測量血壓23 遍，每遍間隔1min，取后兩遍血壓的平 均值。因?yàn)槭妆闇y量血壓數(shù)值往往偏高。 規(guī)范化的血壓測量方法要點(diǎn) 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) l1 1、治療策略：從治療到管理、治療策略：從治療到管理 l2 2、血壓監(jiān)測：從診斷到評估、血壓監(jiān)測：從診斷到評估 l3 3、

11、降壓治療：從復(fù)雜到簡單、降壓治療：從復(fù)雜到簡單 簡化管理目標(biāo)值（指南更新要點(diǎn)） l 將血壓調(diào)整140/90140/90目標(biāo)值之下更利于簡化臨床醫(yī) 生對高血壓患者的管理，同時(shí)也保證患者的遠(yuǎn)期心 血管獲益。 指南更新指南更新 一般高血壓患者 140/90mmHg140/90mmHg 老年（65歲） 高血壓患者 150/90mmHg 如能耐受可 140/90mmHg 一般糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓 目標(biāo)可適當(dāng)降低。 普通高血壓患者140/90mmHg 年輕人130/80mmHg 糖尿病130/80mmHg 腦血管病130/80mmHg 穩(wěn)定型冠心病130/80mmHg 慢性腎病130/80mmHg

12、 如能耐受血壓水平均可進(jìn)一步降低 2009年基層版指南2014年基層版指南 簡化管理流程（指南更新要點(diǎn)） 根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危、中危、高危患者分為一、二、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同 指南更新指南更新 2009年基層版指南2014年基層版指南 u 根據(jù)患者 血壓是否達(dá)標(biāo)血壓是否達(dá)標(biāo) 分為 一、二級 管理。 u 血壓達(dá)標(biāo) 者，每3個(gè)月 隨訪1 次。 u 血壓未達(dá) 標(biāo)者，每24 周隨 訪1次。 u 根據(jù)危險(xiǎn)危險(xiǎn) 分層分層將低危 、中危、 高 ?；颊叻譃?一、二、三 級管理。 u 根據(jù)不同 級別，不同項(xiàng) 目， 定期進(jìn)行 隨訪和監(jiān)測， 其頻 率各不相 同。 總

13、結(jié)：基層指南更新要點(diǎn) l指南標(biāo)題由 “防治”改為“管理管理” l定期測量血壓，將人群中的未知的高血壓檢 測出來，提高人群高血壓知曉率提高人群高血壓知曉率 l強(qiáng)調(diào)患者自我管理，積極推薦患者進(jìn)行家庭家庭 血壓測量血壓測量 l規(guī)范測量血壓，推薦使用經(jīng)國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合 格的上臂式自動（電子）血壓計(jì)上臂式自動（電子）血壓計(jì) l高血壓治療的血壓目標(biāo)是小于 140/90mmHg140/90mmHg l隨訪中根據(jù)血壓是否達(dá)標(biāo)血壓是否達(dá)標(biāo)決定隨訪頻率：血 壓達(dá)標(biāo)者3個(gè)月隨訪一次，未達(dá)標(biāo)者2-4周隨 訪一次 治療策略：從治療到管理 血壓監(jiān)測：從診斷到評估 降壓治療：從復(fù)雜到簡單 指南更新指南更新 目錄 高血壓病的流

14、行和防治現(xiàn)況 1 1 Click to add title in here 2 2 從血壓管理理念變遷解讀指南更新要點(diǎn) 3 3 遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)遵循基層指南，促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo) 指南更新：降壓目標(biāo)為降低卒中 發(fā)生 指南更新指南更新 u高血壓治療基本目 標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，以 期最大限度地降低 心腦血管病發(fā)病及 死亡總危險(xiǎn)。我國 是腦卒中高發(fā)區(qū)， 治療高血壓的主要 目標(biāo)是預(yù)防腦卒中預(yù)防腦卒中 。 簡化危險(xiǎn)分層項(xiàng)目內(nèi)容 項(xiàng)目項(xiàng)目高血壓分級高血壓分級危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素靶器官損害靶器官損害臨床疾患臨床疾患 分層 項(xiàng)目 內(nèi)容 l1級： 140-159/90-99 l2級： 160-179/100-109 l

15、3級： 180/110 l年齡 l吸煙 l血脂異常 l早發(fā)心血管 病家族史 l肥胖 l左心室肥厚 l頸動脈內(nèi)膜 增厚，斑塊 l腎功能受損 l腦血管病 l心臟病 l腎臟病 l周圍血管病 l視網(wǎng)膜病變 l糖尿病 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 根據(jù)心血管總體危險(xiǎn)量化 估計(jì)預(yù)后危險(xiǎn)度分層表 其它危險(xiǎn)因素、 靶器官損害和疾病史 血壓（mmHg） 1級高血壓 SBP140-159 或 DBP90-99 2級高血壓 SBP160-179 或 DBP100-109 3級高血壓 SBP180 或 DBP110 ：無其它危險(xiǎn)因素 低危中危高危 ：1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危中危高危 ：3個(gè)危險(xiǎn)因素、 靶器官損害并存的臨 床疾患 高

16、危高危高危 注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓；本基層指南將中國高血壓防治指南2010中的 高危和很高危合并為高危。 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 何時(shí)啟動藥物降壓治療 危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層治療措施治療措施 高危患者高?；颊?立即開始服降壓藥立即開始服降壓藥，并堅(jiān)持健康的生活方式 低危、中危患者低危、中危患者 改善生活方式改善生活方式并監(jiān)測血壓及其它危險(xiǎn)因素 1-個(gè)月，血壓值如果降到正常，就暫時(shí) 不需要服降壓藥； 若血壓仍血壓仍140/90mmHg140/90mmHg則開始服降壓藥 初診斷的高血壓患者，要根據(jù)CVDCVD危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層來決定何時(shí)開始服用降壓藥 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 用藥原則 根據(jù)危險(xiǎn)分層 將低危

17、、中危、高?；颊叻譃橐弧⒍?、三級管理。 根據(jù)不同級別，不同項(xiàng)目，定期進(jìn)行隨訪和監(jiān)測，其頻率各不相同 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 小劑量開始小劑量開始 采用較小的有 效劑量以獲得 療效而使不良 反應(yīng)最小。對2 級以上的高血 壓患者，起始 也可以用常規(guī) 劑量。（新增 ） 盡量用長效藥盡量用長效藥 為了有效地防 止靶器官損害 ，要求每天24h 內(nèi)血壓穩(wěn)定于 目標(biāo)范圍內(nèi)， 積極推薦使用 一天給藥一次 而藥效能持續(xù) 24h的長效藥物 。 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 為使降壓效果 增大而不增加 不良反應(yīng)，可 以采用兩種或 多種不同作用 機(jī)制的降壓藥 聯(lián)合治療。 個(gè)體化治療個(gè)體化治療 根據(jù)患者具體 情況選用更適 合該患者的降

18、壓藥。 2014基層指南推薦促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo) 的四大措施 指南強(qiáng)調(diào)指南強(qiáng)調(diào) 盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑 盡量使用長效藥盡量使用長效藥 加強(qiáng)隨訪管理加強(qiáng)隨訪管理前面提及 及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥）及時(shí)調(diào)整治療措施（加量或加另一種藥） 盡量使用聯(lián)合治療或復(fù)方制劑 指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施 1.聯(lián)合治療可使80%以上的病人達(dá)標(biāo)，而單藥治療只能控 制40%-50%的病人血壓 2.聯(lián)合治療干預(yù)多種機(jī)理，而單藥只干預(yù)一種機(jī)理 3.減少或抵銷不良反應(yīng) 4.兩種互補(bǔ)的降壓藥低劑量聯(lián)合應(yīng)用，最大程度血壓控制 ，而不良反應(yīng)最少 5.不同峰效應(yīng)時(shí)間的藥物聯(lián)合有可能延長降壓作用時(shí)間

19、聯(lián)合用藥優(yōu)勢明顯 160/100mmHg患者起始聯(lián)合治 療 l對2 2級或級或2 2級以上高血壓級以上高血壓或高于目標(biāo)血壓 20/10mmHg的高危患者，可起始用小 劑量聯(lián)合治療或復(fù)方制劑 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 聯(lián)合用藥方式 采取各藥的按需劑量配比處方，其優(yōu) 點(diǎn)是可以根據(jù)臨床需要調(diào)整品種和劑量 采用固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使 用方便，有利于提高患者的治療依從性 高血壓是異質(zhì)性疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，存在個(gè)體差異，且不同發(fā) 病機(jī)制之間密切聯(lián)系，五類主要的降壓藥物作用機(jī)制卻各不相同。 Osamu Iimura. Current Hypertension Reports, 2000;2:

20、421-422 交感神經(jīng)系統(tǒng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng) 鹽-體液 內(nèi)皮系統(tǒng) 單單片片固定固定復(fù)方復(fù)方制劑作用多種降壓機(jī)制制劑作用多種降壓機(jī)制 硫酸雙肼屈嗪硫酸雙肼屈嗪 利血平利血平 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 氨苯蝶啶氨苯蝶啶 擴(kuò)張小動脈血管擴(kuò)張小動脈血管 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 減少水鈉潴留減少水鈉潴留 阻斷中樞興奮性傳導(dǎo)阻斷中樞興奮性傳導(dǎo) 避免鉀離子丟失避免鉀離子丟失 傳統(tǒng)固定配比復(fù)方降壓制劑，配方科學(xué)合理 以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（以復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（O O號）為例號）為例 硫酸雙肼屈嗪（12.5mg）利血平（0.1mg） 血管擴(kuò)張劑交感神經(jīng)抑制劑 降壓作用較強(qiáng)，起效快

21、，維持時(shí)間短降壓作用溫和，起效慢，維持時(shí)間長 舒張壓降低較多，收縮壓降低較少收縮壓降低較多，舒張壓降低較少 使心率加快使心率減慢 使血漿腎素活性增強(qiáng)使血漿腎素活性降低 有水鈉潴留作用，影響降壓有水鈉潴留作用，影響降壓 基礎(chǔ)降壓藥相輔相成，互相彌補(bǔ)基礎(chǔ)降壓藥相輔相成，互相彌補(bǔ) 2 2、利尿藥協(xié)同降壓，降、利尿藥協(xié)同降壓，降 低基礎(chǔ)降壓藥用量，減輕低基礎(chǔ)降壓藥用量，減輕 副作用副作用 氫氯噻嗪（12.5mg）氨苯蝶啶（12.5mg） 作用于遠(yuǎn)曲小管及髓袢升支皮質(zhì)部作用于遠(yuǎn)曲小管上皮細(xì)胞 排K、H潴K、H O號組分及作用機(jī)理 O號降壓有效率、達(dá)標(biāo)率均優(yōu)于氨氯地平 納入患者n=216 ，隨訪8周，北北

22、 京降壓京降壓OO號組號組 vs.苯磺酸氨氯地 平組 北京降壓O號與氨 氯地平治療原發(fā) 性高血壓的臨床 對比研究報(bào)告 91.80% 70.00% 40.90% 82.10% 66.40% 26.40% 總有效率140/90mmHg130/85mmHg 0號組苯磺酸氨氯地平組 降壓總有效率：O號組91.8%，氨氯地平組82.1%，兩組相比P 0.05 血壓降至140/90mmHg者，兩組比例相似，未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 血壓降至130/85mmHg者，O號組比例高于氨氯地平，P 0.05 中國臨床藥理學(xué)雜志 2002年6月第18卷第三期（總第77期） O號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應(yīng) 用 u 【患者患者】

23、女，女，4848歲。歲。 u 【主訴主訴】 發(fā)現(xiàn)高血壓病發(fā)現(xiàn)高血壓病5 5年，血壓波動。年，血壓波動。 u 【現(xiàn)病史現(xiàn)病史】患者患者5 5年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測量值為年前查體發(fā)現(xiàn)血壓高，測量值為150/100 150/100 mm Hgmm Hg，后幾次復(fù)測血，后幾次復(fù)測血 壓均高，被診斷為壓均高，被診斷為“高血壓病高血壓病”， 未服藥，血壓波動較大。近日由于工作壓力大，逐未服藥，血壓波動較大。近日由于工作壓力大，逐 漸出現(xiàn)漸出現(xiàn) 活動后心悸、頭暈，雙下肢輕度浮腫?；顒雍笮募?、頭暈，雙下肢輕度浮腫。 u 【既往史、個(gè)人史及家族史既往史、個(gè)人史及家族史】否認(rèn)糖尿病史，無煙酒嗜好否認(rèn)糖尿病史，無煙

24、酒嗜好 ，父親患高血壓及腦卒中。，父親患高血壓及腦卒中。 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） O號在新發(fā)高血壓治療中的臨床應(yīng) 用 u 【查體查體】 BP 170/100 mm Hg，HR 88 次/分，BMI 26.7 kg/m2。一般情況好，雙肺呼 吸音清，心界不大，心率88 次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音及 額外心音。腹軟，肝脾未及。雙下肢輕度可凹性水腫，雙 側(cè)足背動脈搏動好。 u 【輔助檢查輔助檢查】 血總膽固醇6.3 mmol/L，低密度脂蛋白膽固 醇3.2 mmol/L，甘油三酯 2.8 mmol/L?？崭寡?.3 mmol/L，糖化血紅蛋白

25、6.5%。 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） l復(fù)方利血平氨苯蝶啶 片(O號)1片/次，1次/ 日。 診斷診斷治療治療 l高血壓病(2級，中危) 。 診斷與治療 社區(qū)醫(yī)師雜志2014年第14期(第30卷總第596期） 病例分析： 二級以上高血壓患者應(yīng)啟動聯(lián)合治療 l2級高血壓患者的特點(diǎn)為血壓波動不平穩(wěn)，伴有頭暈心悸，雙下肢 浮腫。此類患者將有 漫長的高血壓病程，能夠堅(jiān)持血壓長期、平 穩(wěn)控 制達(dá)標(biāo)，同時(shí)抗高血壓藥物治療方案有效、安全、經(jīng)濟(jì)、依 從性好，才能使患者通過血壓的控 制，獲得降低心腦血管事件的 最終目標(biāo)。 l根據(jù)以上分析，患者的抗高血壓藥物治療方案原則應(yīng)包括起始聯(lián)合

26、 治療，藥物中最好含有影響容量的利尿劑，藥物應(yīng)具有長效平穩(wěn)的 特性。 l復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號)為固定復(fù)方降壓藥物，組方中含有2種 利尿劑氫氯噻嗪和氨苯喋啶，藥理作用既達(dá)到利尿降壓，同時(shí) 2種 利尿劑對血鉀電解質(zhì)的相反作用抵消了彼此的不良反應(yīng)；組方中的 利血平通過中樞部位 抑制、降低腎素活性等機(jī)制降壓，起效平和 ， 作用時(shí)間長。 l研究顯示，復(fù)方利血平氨苯蝶啶片(O號)降壓的谷峰比值為77%，能 夠滿足降壓平穩(wěn)持久的要求，針對該患者血壓波動的特點(diǎn)個(gè)體化治 療用藥恰到好處。 盡量使用長效藥盡量使用長效藥 指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施 藥物的維持與調(diào)整藥物(一) 指南指南 要點(diǎn)要點(diǎn) 長期 維持

27、治 療長期 達(dá)標(biāo) ， 不要隨 意調(diào) 換 藥物 加量 或加服 另 一種降 壓藥 聯(lián)合 治療或 服 用固定 復(fù)方制 劑 更換 其它 種 類降壓 藥。 如：心動過速者慎用 CCB；高血鉀者 停用ACEI或ARB 可 將藥 物適 當(dāng)減 量 血壓 穩(wěn)定 血壓 控制 不良 或不 穩(wěn) 輕度 中、 重度 無不良反應(yīng)無不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng) 藥物的維持與調(diào)整藥物(二) 藥物服用一般頻率藥物服用一般頻率 l長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每 天用23次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。 l對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加用中 長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥

28、，服用方便，每天1次，有 利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。 長期隨訪的藥物調(diào)整長期隨訪的藥物調(diào)整 l 長期隨訪中不可隨意中斷治療。 l 如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。 l 如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān) 測血壓,如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。 季節(jié)對藥物的影響季節(jié)對藥物的影響 l 對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期，可根據(jù)血 壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。 l 炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一 種藥； l 寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 確診高血壓 血壓160/

29、100mmHg 低危，中危患者 血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象： 第一步 第二步 加其它降壓藥，如可樂定等第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達(dá)標(biāo)，可原藥加量或加另外一種藥 降壓治療初始小劑量單藥或兩種 藥選用參考 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 指南推薦指南推薦 指南推薦長效降壓藥的使用方式 v長效降壓藥一般每早服用1次 v對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用 藥時(shí)間或在睡前加用中長效藥物； v建議盡量選用長效降壓藥，服用方便， 每天1

30、 次，有利于改善治療依從性、穩(wěn) 定控制血壓。 什么是長效降壓藥物 長效降壓藥物應(yīng)該能夠在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)有效 降壓，從而防止在劑量末清晨血壓控制不良 導(dǎo)致的心腦血管事件。 Neutel JM.Blood Pressure Monltoring 2001;6:9- 16. 長效制劑的指標(biāo)依據(jù)：谷峰比值 美國FDA規(guī)定一天一 次給藥的長效降壓 藥物，其谷/峰比值 必須大于0.5。 O號谷峰比值77，每日1片24小 時(shí)平穩(wěn)降壓 uO號的谷峰比值大于FDA規(guī)定的 50%，屬長效降壓藥，24小時(shí)平 穩(wěn)降壓。 北京降壓O號24小時(shí)平穩(wěn)降壓 孫寧玲，呈彥，洪昭光.北京降壓O號與氨氯地平治療原發(fā)性高血壓的臨床對

31、比試驗(yàn).中國臨床藥理 學(xué)雜志，2002,81（6）：171-173. O號是傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑中唯一長 效制劑 復(fù)方降壓片復(fù)方降壓片復(fù)方羅布麻復(fù)方羅布麻珍菊降壓片珍菊降壓片北京降壓北京降壓OO號號 組方成分組方成分 利血平利血平0.032 mg0.1 mg 可樂定可樂定0.03 mg 氫氯噻嗪氫氯噻嗪3.2 mg1.6 mg5 mg12.5 mg 氨苯氨苯蝶啶蝶啶12.5 mg 肼苯噠嗪肼苯噠嗪3.2 mg1.6 mg12.5 mg 異丙嗪異丙嗪1.05 mg 成分?jǐn)?shù)量成分?jǐn)?shù)量9 種成分10種成分5 種成分4 種成分 服藥次數(shù)服藥次數(shù)每日2-3次每日3次每日2-3次每日每日1 1次次 依從性依從

32、性 【患者】女，52 歲。發(fā)現(xiàn)高血壓 15 年，右側(cè)肢體乏力1個(gè)月 【 現(xiàn)病史】 患者15年前偶然發(fā)現(xiàn)血壓增高，達(dá)160/100mmHg， 診斷為高血壓。因服用多種降壓藥有不適而未能堅(jiān)持用藥(應(yīng)用卡 托普利后咳嗽，應(yīng)用尼群地平后雙踝部水腫)，后改為珍菊降壓片 等藥物。血壓波動于130160/90 110 mmHg。1個(gè)月前無明 顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、乏力，間斷發(fā)作但逐漸加重，有時(shí)伴 有頭暈、頭痛 【既往史、個(gè)人史、家族史】否認(rèn)糖尿病、冠心病、高脂血癥史。 有高血壓家族史。無不良生活習(xí)慣 【體格檢查】身高160 cm，體重 75 kg，體重指數(shù) 29.3 kg/m2。 右上肢血壓164/98

33、mmHg，四肢血壓分布對稱。心率90次/min， 心律齊，心音有力，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。兩肺 呼吸音清，未聞及干濕性啰音。右側(cè)肢體肌力5-級，肌張力正常。 兩側(cè)病理征(-) O號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應(yīng)用 O號在高血壓合并腦卒中患者治療中的臨床應(yīng)用 【輔助檢查】 心電圖：竇性心律，心電圖正常范圍。 血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)23 IU/L；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移 酶(AST) 35 IU/L；空腹血糖 (FBG)5.2 mmol/L；餐后2h血糖 (2hPBG) 6.24 mmol/L；甘油三酯(TG)1.26mmol/L；總膽固醇 (TC)5.1mmol/L；低

34、密度脂蛋白(LDL)3.26 mmol/L；高密度脂蛋 白 (HDL) 1.05 mmol/L；血清尿酸(UA) 216 mmol/L；血肌酐 (Cr)71.7 mmol/ L。 頭顱CT：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死。超聲心動圖：左房稍大， 左室舒張功能減退，LVEF：78%。 頸動脈超聲：左側(cè)頸動脈內(nèi)膜增高，IMT約1.3 mm，雙側(cè)頸總動 脈及頸內(nèi)動脈多發(fā)動脈粥樣硬化斑塊，密度回聲不均。 雙側(cè)腎動脈超聲未見異常 診斷與治療 【診斷】高血壓病(2級，極高危)；腔隙性腦梗死；周圍動脈粥 樣硬化癥；高脂血癥 【治療】入院后考慮患者為高血壓，缺血性腦血管病，病情不穩(wěn) 定，給予尼莫地平靜脈滴注改善腦循

35、環(huán)， 并適度降壓。腸溶阿 司匹林100mg每晚1次抗栓，辛伐他汀20mg每晚1次抗動脈粥樣硬 化，并選擇復(fù)方利血平氨苯蝶啶片降壓，1片/d。患者住院1周后 病情穩(wěn)定且血壓平穩(wěn)，出院。 隨訪治療2周時(shí)血壓138/88 mmHg ，4周時(shí)血壓132/84mmHg，無肢體麻木、乏力， 8 周時(shí)血壓 130/80mmHg，12周時(shí)血壓128/80mmHg。患者自述對目前的口服藥 物無不良反應(yīng)，耐受性好，且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能承受 病歷分析：高血壓合并腦卒中應(yīng)選用長效降壓藥物 l該患者有高血壓史15年，此次因缺血性腦血管病發(fā)病就診，經(jīng)初 步檢查發(fā)現(xiàn)患者血壓未控制，存在腔隙性腦梗死，并有周圍動脈 粥樣硬化癥、頸動脈

36、粥樣硬化斑塊、高脂血癥。 l大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明：腦梗死首要的危險(xiǎn)因素為高血壓，降低 高血壓患 者的血壓水平是減少心腦血管事件的根本。所以對于該 患者應(yīng)該在積極改善腦供血的同時(shí)，嚴(yán)格控制血壓水平。 l經(jīng)評估，患者血壓達(dá)2級，故應(yīng)給予聯(lián)合用藥；降壓要求24 h內(nèi)血 壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，故應(yīng)使用每天僅給藥1次而藥效能持續(xù)24 h 的長效藥物； 因考慮患者既往不能耐受血管緊張素轉(zhuǎn) 換酶抑制劑 (ACEI)類藥物咳嗽的不良反應(yīng)和鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物下肢 水腫的不良反應(yīng)，故選擇不含兩者成分的藥 物，選擇了 復(fù)方利血 平氨苯蝶啶片(降壓O號)。后者為復(fù)方制劑，其組分不含CCB和 ACEI，具有長效

37、降壓作用、降壓效果可靠、經(jīng) 濟(jì)性好、使用方 便，可改善治療的依從 性，可作為基層降壓藥的一種選擇。 及時(shí)調(diào)整藥物及時(shí)調(diào)整藥物 指南推薦的促進(jìn)血壓達(dá)標(biāo)措施 藥物的維持與調(diào)整藥物(一) 指南指南 要點(diǎn)要點(diǎn) 長期 維持 治 療長期 達(dá)標(biāo) ， 不要隨 意調(diào) 換 藥物 加量 或加服 另 一種降 壓藥 聯(lián)合 治療或 服 用固定 復(fù)方制 劑 更換 其它 種 類降壓 藥。 如：心動過速者慎用 CCB；高血鉀者 停用ACEI或ARB 可 將藥 物適 當(dāng)減 量 血壓 穩(wěn)定 血壓 控制 不良 或不 穩(wěn) 輕度 中、 重度 無不良反應(yīng)無不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng)出現(xiàn)不良反應(yīng) 藥物的維持與調(diào)整藥物(二) 藥物服用一般頻率藥物服

38、用一般頻率 l長效降壓藥一般每早服用1次，中效降壓藥或短效降壓藥一般每 天用23次，一天多次服用的藥物宜全天均衡時(shí)間服用。 l對夜間及凌晨血壓增高的患者可調(diào)整用藥時(shí)間或在睡前加用中 長效藥物；建議盡量選用長效降壓藥，服用方便，每天1次，有 利于改善治療依從性，有利于穩(wěn)定控制血壓。 長期隨訪的藥物調(diào)整長期隨訪的藥物調(diào)整 l 長期隨訪中不可隨意中斷治療。 l 如出現(xiàn)血壓偏低者，可謹(jǐn)慎減少降壓藥劑量，觀察血壓變化。 l 如出現(xiàn)低血壓或伴明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān) 測血壓,如血壓上升，要調(diào)整劑量，繼續(xù)治療。 季節(jié)對藥物的影響季節(jié)對藥物的影響 l 對12級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴(yán)寒時(shí)期

39、，可根據(jù)血 壓的情況適度調(diào)整降壓藥物治療方案。 l 炎熱季節(jié)血壓較低者，可減少藥物劑量或暫停聯(lián)合治療中的一 種藥； l 寒冷季節(jié)血壓升高者，可增加藥物劑量或加另外一種藥。 指南要點(diǎn)指南要點(diǎn) 確診高血壓 血壓60歲，血壓控制不滿意且在2-3級的中重度老年單純收 縮期高血壓患者，SBP160-200mmHg，DBP60-85mmHg，共83例。 （拜新同組28例，拜新同+O號組28例，拜新同+海捷亞組27例） 拜新同與北京降壓拜新同與北京降壓O O號或海捷亞合用號或海捷亞合用 治療老年性單純性收縮期高血壓療治療老年性單純性收縮期高血壓療 效觀察效觀察 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志 2007年第23卷第7期 O號對

40、ISH患者的生化指標(biāo)無不良影響 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)2012 年第39 卷第4 期 O號對號對血脂、電解質(zhì)、血清尿酸、血糖等生化指標(biāo)均無不良影響血脂、電解質(zhì)、血清尿酸、血糖等生化指標(biāo)均無不良影響 降壓降壓 0 0 號治療老年單純收縮期高血號治療老年單純收縮期高血 壓的療效和安全性評價(jià)壓的療效和安全性評價(jià) O號聯(lián)合依那普利治療 中重度原發(fā)性高血壓降壓 效果好 中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志2008年第15卷第9期 復(fù)方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果復(fù)方利血平氨苯蝶啶聯(lián)合依那普利治療中重度原發(fā)性高血壓效果 方法及入組：方法及入組：中重度高血壓病例，均服用單劑依那普利2周，5-10mg，2次/d，服

41、藥后SBP140-180mmHg 或DBP90-110mmHg，共66例。 治療組：服用依那普利（揚(yáng)子江）+O號，清晨6-8點(diǎn)服用1片； 對照組：依那普利+硝苯地平緩釋片（國藥），早晚各10mg，連服2周，血壓未達(dá)標(biāo)者劑量加倍；療程8周 O號在高血壓合并糖尿病中的臨床 應(yīng)用 u【患者】女，75歲 u【主訴】血壓升高2年，間斷頭暈、頭痛3 d u【現(xiàn)病史】2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓為180/100mmHg，間斷口服 卡托普利，血壓波動在 160170/ 8290 mmHg。3d 前患者無 明顯誘因出現(xiàn)頭暈、頭痛，以晨起后癥狀明顯，無四肢活動障礙， 在家自測血壓為180/110 mmHg，繼續(xù)口服卡托普

42、利25 mg， 3 次/d，頭暈、頭痛癥狀改善不明顯?；颊呖诟伞⒍囡?u【既往史、個(gè)人史、家族史】糖尿病病史4年，飲食控制，未規(guī) 律服藥。不喜運(yùn)動。哥哥有高血壓、腦卒中史 O號在高血壓合并糖尿病中的臨床 應(yīng)用 u【查體】 T 35.6，BP 170/100 mmHg，HR 81 次/min， 身高156cm，體重61Kg，BMI 25 kg/m2。雙肺呼吸音清， 未聞及干濕性啰音，心界不大，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及額外心音。腹軟，肝脾未 及。雙下肢無水腫。四肢肌力正常， 雙小腿痛覺減退。雙足 背動脈可觸及 u【輔助檢查】心電圖：竇性心律，V14 導(dǎo)聯(lián)波低平。餐后

43、2 h血糖8.6 mmol/L， 肝功能、腎功能及凝血4項(xiàng)均正常。胸 片：心肺膈未見異常。心臟彩超：左室 舒張功能降低 【診斷】高血壓病(3級，極高危)；2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變 【治療經(jīng)過】 首診：改善生活方式，清淡飲食，控制每日飲食總熱量的攝入，限制鈉 鹽 攝入，限制碳水化合物的攝入，多吃蔬 菜水果。飲食采取加餐制，每 日早、 中、晚 3 次正餐，正餐之間加水果加餐，睡前喝一小杯酸奶防止 出現(xiàn)夜間低血糖。藥物治療：卡托普利 1 片/d，3 次/d，復(fù)方利血平氨 苯蝶啶片1片/d；二甲雙胍0.5 g，2次/d，餐時(shí)口服；阿司匹 林100 mg， 1次/d口服。囑咐患者注意 監(jiān)測血壓及血糖 復(fù)診：1個(gè)月后復(fù)診，血壓維持在 130/80 mmHg，空腹血糖 6.2 mmol/L， 頭暈、頭痛癥狀消失，身體乏力癥狀減輕，仍有輕微口干癥狀。 建議患者注意 水分的補(bǔ)充。復(fù)查肝功能、腎功能及凝血4項(xiàng)均正常 OO號在高血壓合并糖尿病中的臨床應(yīng)用號在高血壓合并糖尿