上消化道出血

1、 上消化道出血上消化道出血 上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、 十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后 的空腸病變出血。 大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容 量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，往往伴有 血容量減少引起的急性周?chē)h(huán)衰竭。是消化科常見(jiàn)的急癥 ，病死率高達(dá)8-13.7%。 【定義】 人體消化道解剖位置 什么是上消什么是上消 化道出血？化道出血？ 【病因】 上消化道大量出血的病因很多，其中常見(jiàn)的有消化性 潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂 出血和胃癌。 現(xiàn)將病因分類(lèi)歸納如下： 1.1.上胃腸道疾病上胃腸道疾病

2、 （1）食管疾病和損傷； （2）胃、十二指腸疾??； （3）空腸疾病。 2.2.門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底門(mén)靜脈高壓引起的食管胃底 靜脈曲張破裂出血：靜脈曲張破裂出血： （1）肝硬化；（2）門(mén)靜脈阻塞。 消化道位置及胃鏡放大 3.3.上胃腸道鄰近器官或組織的疾病上胃腸道鄰近器官或組織的疾病 （1）膽道出血；（2）胰腺疾?。?）其他 4.4.全身性疾?。喝硇约膊。?（1）血液病；（2）尿毒癥；（3）血管性疾??；（ 4）風(fēng)濕性疾?。唬?）應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷； （6）急性傳染性疾病 【臨床表現(xiàn)】 上消化道大量出血的臨床表現(xiàn)取決于病變性質(zhì)、部 位、出血量與速度，與患者的年齡、心腎功能等 全身情況如有無(wú)貧

3、血及心、腎、肝功能有關(guān)。 一、嘔血、黑便：特征性表現(xiàn)一、嘔血、黑便：特征性表現(xiàn) 1.嘔血：鮮紅或血塊幽門(mén)以上或出血量大、快 咖啡色（正鐵血紅素）少、慢 2.黑便：柏油樣（硫化鐵） 暗紅或鮮紅出血量大 、快 二、失血性周?chē)h(huán)衰竭：二、失血性周?chē)h(huán)衰竭： 癥狀：頭昏、心悸、乏力、暈厥、口渴、休克狀態(tài)。 體癥：面色蒼白、四肢甲床、口唇蒼白、呼吸、收縮 壓80mmhg，脈壓差120次/分 。 三、發(fā)熱：三、發(fā)熱： 一般24h內(nèi)出現(xiàn)低熱（5-10ml； 黑便出血量50-100ml； 嘔血胃內(nèi)血量250-300ml； 出現(xiàn)全身癥狀出血量400-500ml； 出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭癥狀出血量1000ml； 平

4、臥位改為坐位出現(xiàn)血壓下降（15-20mmhg） 心率加快（10次/分）緊急輸血的指征； 收縮壓120次/分已進(jìn)入休克狀 態(tài)，需積極搶救。 出血是否停止的判斷指標(biāo)：出血是否停止的判斷指標(biāo)： 1、嘔血、黑便次數(shù)及顏色，糞質(zhì)及腸鳴音； 2、補(bǔ)液輸血后周?chē)h(huán)衰竭癥狀的改善情況； 3、血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及比容、網(wǎng)織紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)； 4、補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，尿素氮的變化。 再出血的影響因素：再出血的影響因素： 1.有大量出血史； 2.本次出血量大及24h內(nèi)反復(fù)大出血； 3. 食管胃底靜脈曲張破裂出血； 4.伴有原發(fā)性高血壓或明顯動(dòng)脈硬化者。 出血的病因診斷：出血的病因診斷： 1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查

5、提供的線索； 2.胃鏡檢查：為首選方法，確診率95%。急診胃鏡檢 查多在出血24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。 3.x線鋇餐檢查：出血停止和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn) 行。適應(yīng)于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿意行胃鏡檢 查者。 4.選擇性動(dòng)脈造影：出血量5ml/min，內(nèi)鏡無(wú)發(fā)現(xiàn) ，仍活動(dòng)性出血者。 【治療要點(diǎn)】 一般急救措施：臥床，血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，加一般急救措施：臥床，血壓等生命體征監(jiān)測(cè)，加 強(qiáng)護(hù)理，出血期禁食，定期復(fù)查血常規(guī)及強(qiáng)護(hù)理，出血期禁食，定期復(fù)查血常規(guī)及bun。 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 止血措施：首先考慮非手術(shù)治療止血措施：首先考慮非手術(shù)治療 1、食管胃底靜脈曲張破裂大出血、食管胃底靜脈曲張破裂大

6、出血 2、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血 積極補(bǔ)充血容量為搶救首位搶救首位。 1、輸血或血漿代用品：全血（關(guān)鍵） 緊急輸血指征：（注：肝硬化用新鮮血） （1）改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快 ： （2）收縮壓90mmhg（或較基礎(chǔ)壓下降25%） （3）hb7g/l或血細(xì)胞比容5min，應(yīng)重新注射首劑。 b、奧曲肽：首劑100g iv 25-50g/h維持 （善寧） 特利加壓素 抑酸劑使用：h2受體拮抗劑：西咪替丁、法莫替丁、雷尼 替丁、尼剎替丁等。質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑、 蘭索拉唑、埃索美拉唑等 4. 4. 三腔二囊管壓迫止血：三腔二囊管壓迫止血： 暫時(shí)止血措施；

7、 胃囊壓力50-70mmhg， 食管囊35-45mmhg 注意點(diǎn)：a、持續(xù)壓迫不能24h； b、并發(fā)癥多。 硬化療法: 通過(guò)繼發(fā)性血栓形成而達(dá)到止血目的 。在活動(dòng)性出血期，由于硬化劑的類(lèi)型、操作者的 經(jīng)驗(yàn)、在血管或血管外注射和隨后護(hù)理的不同而其 結(jié)果有很大差異。 曲張靜脈套扎術(shù)： 索帶結(jié)扎與硬化治療比較，可明 顯減少并發(fā)癥和提高生存率。索帶結(jié)扎的止血率為 94%，硬化治療為80%。 其它內(nèi)鏡治療： 采用組織膠，如腈基丙烯酸酯可 以控制約90%病例的出血。再出血率與硬化治療相仿 ，有嚴(yán)重的并發(fā)癥如腦血管意外。 3. 3. 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療： 恒徑動(dòng)脈出血內(nèi)鏡下治療 食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 硬化劑注

8、射治療 硬化劑注射治療 組織粘合劑注射 1.適應(yīng)癥 組織粘合劑注射 2.操作方法 組織粘合劑注射 3.并發(fā)癥 2、非曲張靜脈上消化道出血、非曲張靜脈上消化道出血 【護(hù)理措施】 一、病情觀察 1絕對(duì)臥床休息至出血停止，觀察血壓、體溫、脈 搏、呼吸的變化。 2在大出血時(shí)，每1530min測(cè)脈搏、血壓，有條 件者使用心電血壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 3觀察神志、末梢循環(huán)、尿量、嘔血及便血的色、 質(zhì)、量。根據(jù)病情讓患者側(cè)臥位或半坐臥位，防 止誤吸。行胃管沖洗時(shí)，應(yīng)觀察有無(wú)新的出血。 4有頭暈、心悸、出冷汗等休克表現(xiàn)，及時(shí)對(duì)癥處 理。 二、藥物治療二、藥物治療 （一）補(bǔ)充血容量： 用5%葡萄糖生理鹽水或 血漿代

9、用品，大量出血時(shí)應(yīng)及時(shí)配血、備血 。 1煩躁者給予鎮(zhèn)靜劑，門(mén)脈高壓出血患者 煩躁時(shí)慎用鎮(zhèn)靜劑。 2抑酸劑使用：h2受體拮抗劑：西咪替丁 、法莫替丁、雷尼替丁、尼剎替丁等。 3 質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、泮托拉唑、蘭 索拉唑、埃索美拉唑等 三、內(nèi)鏡下治療 噴射各種藥物于出血部位：如噴灑5的孟氏液（ monsells solution）、孟氏液內(nèi)主要內(nèi)容為鹼 氏硫酸鐵，為收斂劑，可使血液凝固，栓塞出血 的血管。 食道靜脈曲張注射硬化劑止血：如使用魚(yú)肝油酸 鈉（sodium morrthuate）、消痔靈等硬化劑，使 血管發(fā)生硬化栓塞而止血或預(yù)防再出血。 電凝止血：主要用于潰瘍病潰瘍出血，動(dòng)脈出血 為

10、最佳適應(yīng)證。食管靜脈出血?jiǎng)t不適用。 激光氬氣、微波止血。 鈦夾止血治療。 胃息肉切除后鈦夾治療 四：介入治療 1.可在行選擇性動(dòng)脈造影時(shí)，發(fā)現(xiàn)出血血管 立即給予明膠海綿或彈簧圈填塞止血，未 發(fā)現(xiàn)出血灶可予垂體后葉素6-8u稀釋后緩 慢靜推，亦可達(dá)到止血療效。 2.對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血， 肝功能，child分級(jí)基本正常者可行脾動(dòng)脈 栓塞，及經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門(mén)靜脈行胃-食管靜 脈曲張栓塞術(shù)。 腸系膜動(dòng)脈栓塞術(shù) 脾動(dòng)脈栓塞術(shù) 五、手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科積極治療仍大量出血不止危及患 者生命，須不失時(shí)機(jī)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。 1保持良好的心境和樂(lè)觀主義精神，正確對(duì)待疾病 。 2注意飲食衛(wèi)生、合理安排作息時(shí)間。 3適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉、增強(qiáng)體質(zhì)。 4禁煙、濃茶、咖啡