護(hù)理安全不良事件管理

1、.1 護(hù)理安全（不良）事件管理護(hù)理安全（不良）事件管理 .2 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 1，安全（不良）事件概述 2，護(hù)理安全（不良）事件分析 3、安全（不良）事件改善措施 .3 全球都面臨患者安全問題全球都面臨患者安全問題 國外病人安全事件3.7%-16.6%之間，平均10.21% 每10個(gè)入院病人有1個(gè)受醫(yī)療不良事件所影響 .4 等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主題：等級(jí)醫(yī)院評(píng)審主題： 質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效 .5 醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) .6 第三章第三章 患者安全患者安全 .7 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 第三章患者安全 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 3.9.1有主動(dòng)報(bào)告

2、醫(yī)療安全（不良）事的制度與可執(zhí)行的 工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解 3.9.2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。 3.9.3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合,從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重 大不安全事件要有根本原因分析。 .8 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 - -手術(shù)室護(hù)理管理手術(shù)室護(hù)理管理 5.5.15.5.1按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護(hù)理按照（醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范）有手術(shù)室護(hù)理 質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān) 測改進(jìn)效果的記錄。測改進(jìn)效果的記錄。 5.5.1.15.5.1.1手

3、術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求 5.5.1.25.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培 訓(xùn)。工作人員配備合理訓(xùn)。工作人員配備合理 .9 特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 -手術(shù)室護(hù)理管理 5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接 核查，安全用藥手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度， 遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 5.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。 .10 什么是不良事件什么是不良事件(Adverse Event(Adverse Event）？）？

4、 p不良事件 p對(duì)病人造成損害后果 p與醫(yī)療處置相關(guān)（不論對(duì)錯(cuò)） p與疾病的自身轉(zhuǎn)歸無關(guān) l可預(yù)防的不良事件：由醫(yī)療差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的傷害 l不可預(yù)防的不良事件：正確的醫(yī)療行為造成不可預(yù)防的傷害 無無 不良后果不良后果 有有 不良后果不良后果 安全安全 事件事件 .11 護(hù)理安全（不良）事件護(hù)理安全（不良）事件 護(hù)理安全（不良）事件：是指在護(hù)理過程中發(fā)生護(hù)理安全（不良）事件：是指在護(hù)理過程中發(fā)生 的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)的、不在計(jì)劃中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā) 生的事件。生的事件。 常見護(hù)理安全（不良）事件包括病人身份識(shí)別錯(cuò)常見護(hù)理安全（不良）事件包括病人身份識(shí)別錯(cuò) 誤、

5、跌倒墜床、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留、手誤、跌倒墜床、用藥錯(cuò)誤、手術(shù)器械遺留、手 術(shù)部位錯(cuò)誤、走失、誤吸窒息、燙傷，以及其術(shù)部位錯(cuò)誤、走失、誤吸窒息、燙傷，以及其 他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。 .12 由于僥幸或及時(shí)發(fā)現(xiàn)而未導(dǎo)致不良事件的醫(yī)療差錯(cuò)，具有 導(dǎo)致不良事件的潛在可能性一又叫“潛在不良事件” 隱患險(xiǎn)于明火隱患險(xiǎn)于明火 .13 根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類根據(jù)不良事件嚴(yán)重程度分類 警告事件：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。 不良事件：在疾病醫(yī)療過程中，因診療活動(dòng)而非疾，病本身造成的病人機(jī)體 與功能損害。 未造成后果

6、事件：雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損 害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。 隱患事件：由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。 一中國醫(yī)院協(xié)會(huì) .14 差錯(cuò)不等于傷害差錯(cuò)不等于傷害 醫(yī)療差錯(cuò)難以避免，但可降到最低發(fā)生率和傷害 程度 可預(yù)防不良事件的發(fā)生提示系統(tǒng)與流程有缺陷， 或個(gè)人執(zhí)行有問題 .15 護(hù)理安全事件分級(jí)護(hù)理安全事件分級(jí) NPSA將患者安全性事件分級(jí)為： 1無 2輕度 3中度 4嚴(yán)重 5死亡 沒有傷害 任何需要額外的觀察或者監(jiān)視治療患者安全 性事件，以及結(jié)果顯著但沒有永久性損害 任何導(dǎo)致適度增加治療的患者安全性事件， 以及結(jié)果顯著但是沒有永久性順海 任何出現(xiàn)持久性傷

7、害的患者安全事件 任何直接導(dǎo)致患者死亡的安全事件 .16 醫(yī)療事故分級(jí)醫(yī)療事故分級(jí) 根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，分為四級(jí)： 一級(jí)一級(jí) 四級(jí)四級(jí) 三級(jí)三級(jí) 二級(jí)二級(jí) 造成患者死亡、重度殘疾的造成患者死亡、重度殘疾的 造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障 礙的礙的 造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障 礙的礙的 造成患者明顯人身損害的其他后果的造成患者明顯人身損害的其他后果的 -（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例）（醫(yī)療事故處理?xiàng)l例） .17 護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止

8、。 級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。 級(jí)：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕微處理。 級(jí)：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及簡單處理。 級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。 級(jí)：永久性功能喪失 級(jí)：死亡。 .18 藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法 藥品不良反應(yīng)J是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān) 的有害反應(yīng)。 嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，是指因使用藥品引起以下?lián)p害情 形之一的反應(yīng)： 1導(dǎo)致死亡： 2危及生命； 3致癌、致畸、致出生缺陷： 4導(dǎo)致顯著的或者永久的人體傷殘或者器官功能的損傷 5導(dǎo)致住院或者住院時(shí)間延長

9、： 6導(dǎo)致其他重要醫(yī)學(xué)事件J如不進(jìn)行治療可能出現(xiàn)上述所列情況的。 .19 常見護(hù)理不良事件的分類常見護(hù)理不良事件的分類 管路脫落壓瘡跌倒墜床 輸液相關(guān) 事件 給藥錯(cuò)誤手術(shù)相關(guān) 不良事件 分娩意外識(shí)別錯(cuò)誤 患者自殺燙傷 . .20 美國用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分美國用藥差錯(cuò)報(bào)告系統(tǒng)的分9 9級(jí)級(jí) A綴差錯(cuò)：環(huán)境或事件有可能造成差錯(cuò)的發(fā)生。（無損害） B級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，但未累及患者。（處方調(diào)配錯(cuò)誤，發(fā)藥前審核 時(shí)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，及時(shí)糾正） C級(jí)差錯(cuò)：差錯(cuò)已發(fā)生，未使患者受損。（發(fā)藥錯(cuò)誤，但患者未使用該 藥） D級(jí)差錯(cuò)：未使患者受損，但需進(jìn)行監(jiān)測。（患者使用了錯(cuò)發(fā)的藥物， 但暫時(shí)未發(fā)現(xiàn)毒性癥狀，需要進(jìn)行檢

10、測） E級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要治療或干預(yù)。 F級(jí)差錯(cuò)：造成患者短暫損害，需要住院或延長住院時(shí)間。 G級(jí)差錯(cuò)：造成患者永久損害。 H級(jí)差錯(cuò)：引起危及生命的事件，如過敏性休克、心律不齊 I級(jí)差錯(cuò)：造成患者死亡。 .21 手術(shù)室常見不良事件類型手術(shù)室常見不良事件類型 員工員工 職業(yè)暴露傷害職業(yè)暴露傷害 患者患者 安全事件發(fā)生安全事件發(fā)生 銳器傷銳器傷 其他職業(yè)暴露其他職業(yè)暴露 其他問題其他問題 v 手術(shù)器械遺留手術(shù)器械遺留 v 患者識(shí)別錯(cuò)誤患者識(shí)別錯(cuò)誤 v 其他問題其他問題 .22 常見不良事件類型常見不良事件類型 病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、 走失、誤吸或窒息、燙傷。 因診斷或治療失

11、誤導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥、嚴(yán)重功能障礙、住院時(shí)間延 長或費(fèi)用增加、非正常死亡等事件發(fā)生 一嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或輸血不良反應(yīng)。 因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務(wù)人員帶來的損害 因工務(wù)人員或陪護(hù)人員的原因給患者帶來的損害。 嚴(yán)重院內(nèi)感染 門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件 .23 發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？發(fā)生安全（不良）事件后該怎么辦？ 1、誰干的？、誰干的？ 2、處理犯錯(cuò)誤的人？、處理犯錯(cuò)誤的人？ 3、問題改善了？不再發(fā)生了？、問題改善了？不再發(fā)生了？ .24 兩個(gè)神話兩個(gè)神話 懲罰神話 （如果在出錯(cuò)時(shí)懲罰責(zé)任者，他們就會(huì)少犯錯(cuò)誤。) 完美神話 （如果足夠努力，我們就不會(huì)出錯(cuò)）

12、.25 護(hù)理安全（不良護(hù)理安全（不良) )事件管理事件管理 l 查找隱患 l 培訓(xùn)能力 l 防范發(fā)生 事前事前 l 認(rèn)真核對(duì) l 審慎操作 l 終止傷害 事中事中 l 總結(jié)分析 l 制定對(duì)策 l 持續(xù)改進(jìn) 事后事后 .26 鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告 有報(bào)告有報(bào)告 無后果無后果 未報(bào)告未報(bào)告 有后果有后果 未報(bào)告未報(bào)告 無后果無后果 有報(bào)告有報(bào)告 有后果有后果 表揚(yáng)表揚(yáng) 處罰？ 處罰？ 重處 報(bào)告報(bào)告 后果后果 .27 是否處罰？是否處罰？ 是否主動(dòng)報(bào)告？是否主動(dòng)報(bào)告？ 是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件？是否是不改進(jìn)而重復(fù)發(fā)生的事件？ 是否違紀(jì)違規(guī)和程度？是否違紀(jì)違規(guī)和程度？ 是否有與不良事件發(fā)生密

13、切相關(guān)其他事項(xiàng)？是否有與不良事件發(fā)生密切相關(guān)其他事項(xiàng)？ 造成影響和不良后果的程度？造成影響和不良后果的程度？ 還有無其他應(yīng)考慮的因素。還有無其他應(yīng)考慮的因素。 .28 是否處罰？是否處罰？ “人因失 誤” 應(yīng)受懲罰 魯莽行為魯莽行為 蓄意破壞蓄意破壞 濫用藥物濫用藥物 毀壞器物毀壞器物 系統(tǒng)理論 根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化根據(jù)該理念創(chuàng)建安全管理的公平文化 （區(qū)分懲罰與不懲罰的界限）（區(qū)分懲罰與不懲罰的界限） 不受懲罰 系統(tǒng)引起過失系統(tǒng)引起過失 系統(tǒng)造成違規(guī)系統(tǒng)造成違規(guī) 偶爾疏忽失誤偶爾疏忽失誤 .29 根本原因分析法根本原因分析法 n根本原因分析法(RCA)：是一種醫(yī)療不良事件分析 工具

14、，當(dāng)異常事件發(fā)生時(shí)，以系統(tǒng)性的分析技巧， 了解潛在的原因及環(huán)境的因素，重點(diǎn)放在整個(gè)系 統(tǒng)及過程的改善，而非對(duì)個(gè)人的譴責(zé)。 n為一種回顧性的失誤原因分析，在工業(yè)界已運(yùn)用20余年，特別是在高 風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)，如核電、航空界等； n以往醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)更多運(yùn)用流行病學(xué)調(diào)查； n醫(yī)療界起步較晚，1997年美國JCAHO在醫(yī)院不良事件調(diào)查中引用RCA， 是回溯性醫(yī)療不良事件一種有效的分析工具。 .30 根本原因分析根本原因分析 發(fā)生了什么事？發(fā)生了什么事？ 什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生？什么辦法能夠阻止問題再次發(fā)生？ 為什么會(huì)發(fā)生？為什么會(huì)發(fā)生？ .31 進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行根本原因分析法的優(yōu)點(diǎn) 改變過去只針對(duì)具體事件，治標(biāo)不治本的缺點(diǎn)； 幫助找出操作流程和系統(tǒng)設(shè)計(jì)上的風(fēng)險(xiǎn)或缺陷，并采取正 確行動(dòng)； 通過同行間的資料分享和經(jīng)驗(yàn)交流，可預(yù)防未來不安全事 件的發(fā)生； 有助于了解部門缺少哪些