克拉瑪依石化公司“.4.26”觸電事故

1、克拉瑪依石化公司“2009.4.26”觸電事故 2009年4月26日14時(shí)38分，克拉瑪依石化公司一蒸餾裝置高壓配電室發(fā)生一起檢維人員觸電事故。事故造成1人死亡。一、事故裝置簡(jiǎn)介克拉瑪依石化公司一蒸餾裝置高壓配電室建于2006年10月，配電室內(nèi)共有6kv高壓配電柜 14 面，供電方式為單母線分段方式，高壓兩段進(jìn)線分別引自克拉瑪依供電公司所屬的煉油變電所和煉2變電所。二、事故經(jīng)過(guò)2009年4月26日，克拉瑪依市某煉化工程公司檢維修中心電氣專(zhuān)業(yè)技術(shù)干部王某根據(jù)克拉瑪依石化公司生產(chǎn)運(yùn)行處下發(fā)的2009年部分電氣預(yù)防性試驗(yàn)相關(guān)事宜工作安排的通知（2009年4月14日下發(fā)），安排對(duì)一蒸餾高壓二段系統(tǒng)進(jìn)行

2、檢修。9時(shí)，王某先到克拉瑪依供電公司煉油2#變電所辦理了高壓二段進(jìn)線檢修試驗(yàn)的第一種工作票。10時(shí)，檢維修中心電氣專(zhuān)業(yè)維修二班員工王某某到王某辦公室辦理第一種工作票（內(nèi)容是一蒸餾裝置高壓配電室高壓二段系統(tǒng)檢修、變壓器小修、試驗(yàn)），依照計(jì)劃表和工作票中規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行一蒸餾裝置配電室高壓二段系統(tǒng)檢修、預(yù)防性試驗(yàn)工作和2#變壓器的小修工作。10時(shí)30分，王某和運(yùn)行值班人員到了一蒸餾裝置高壓配電室，發(fā)現(xiàn)高壓二段有一臺(tái)電機(jī)p-1003/1正在運(yùn)行，就詢(xún)問(wèn)了一蒸餾裝置設(shè)備技術(shù)干部張某，張某回答說(shuō)該電機(jī)無(wú)法切換到備用設(shè)備，王某將現(xiàn)場(chǎng)情況匯報(bào)給生產(chǎn)運(yùn)行處楊某。11時(shí)，楊某與張某通過(guò)電話協(xié)調(diào)后，確認(rèn)了車(chē)間的p-

3、1003/1電機(jī)無(wú)法切換到備用設(shè)備，就用電話通知王某只進(jìn)行二段進(jìn)線電纜的耐壓試驗(yàn)和2#變壓器的小修工作，高壓二段系統(tǒng)的檢修工作取消。王某根據(jù)楊某的安排向運(yùn)行值班人員用電話下達(dá)了投入高壓母聯(lián)，停高壓二段進(jìn)線的操作指令。11時(shí)50分，王某按實(shí)際情況簽發(fā)了第一種工作票，安排運(yùn)行班趙某和余某進(jìn)行倒閘操作，做好了安全防護(hù)措施。12時(shí)20分，配電室的倒閘操作完成，王某對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作人員進(jìn)行了工作交底，明確了工作任務(wù)：高壓二段系統(tǒng)由于無(wú)法停電不再進(jìn)行檢修，只做2#變壓器的小修、2#變壓器電纜和二段進(jìn)線電纜的耐壓試驗(yàn)，并將原來(lái)辦理的第一張工作票撕毀。14時(shí)2分，維修二班蒸餾班班長(zhǎng)李某向?qū)I(yè)技術(shù)干部王某匯報(bào)：變壓器

4、小修完畢等待檢查驗(yàn)收，王某答復(fù)等試驗(yàn)工作全部結(jié)束后再進(jìn)行驗(yàn)收。14時(shí)35分，李某、石某二人擅自超作業(yè)票范圍將2#變壓器手車(chē)?yán)?，檢查斷路器并清理灰塵，然后，李某違章安排石某、劉某清理斷路器柜內(nèi)衛(wèi)生，同時(shí)提醒二段高壓母線有電。作業(yè)過(guò)程中，劉某先去清理灰塵，清理到一半，石某接過(guò)大布自己清理，違規(guī)打開(kāi)防護(hù)擋板擦拭絕緣護(hù)套內(nèi)部（擋板上有高壓危險(xiǎn)警示），導(dǎo)致觸電事故發(fā)生。李某立即組織實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)人工呼吸急救，并撥打120急救電話，同時(shí)向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，120救護(hù)車(chē)趕到后，將石某送至醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效，于15時(shí)38分死亡。三、事故原因1.直接原因現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在2#變壓器檢修完畢后，電氣維修班蒸餾班班長(zhǎng)李某未經(jīng)

5、請(qǐng)示，擅自擴(kuò)大作業(yè)范圍，安排與工作票無(wú)關(guān)的作業(yè)內(nèi)容，與石某一起將2#變壓器柜斷路器手車(chē)?yán)觯才艑?duì)柜內(nèi)的灰塵進(jìn)行清掃，在清掃過(guò)程中打開(kāi)防護(hù)擋板擦拭絕緣護(hù)套內(nèi)部時(shí)發(fā)生觸電。圖1 拉出手車(chē)后的配電柜柜內(nèi)情況2.間接原因（1）由于作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)情況發(fā)生了變化，高壓二段母線的狀態(tài)由原來(lái)的全部停電檢修變成了無(wú)法停電不進(jìn)行檢修，也開(kāi)具了工作票明確了工作任務(wù)，但工作票簽發(fā)人、工作許可人的安全交底不到位，王某只進(jìn)行了工作內(nèi)容的交底，沒(méi)有重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)帶電的具體部位，電氣運(yùn)行人員趙某也沒(méi)有詳細(xì)具體的安全交底，只是說(shuō)了高壓二段母線帶電，工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不到位，未起到安全監(jiān)護(hù)作用。這是造成事故的一個(gè)重要原因。（2

6、）當(dāng)現(xiàn)場(chǎng)情況發(fā)生變化后，電氣專(zhuān)業(yè)管理人員對(duì)存在的重大風(fēng)險(xiǎn)因素認(rèn)識(shí)不夠，未能及時(shí)根據(jù)變化后的作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況認(rèn)真進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和安全交底工作就進(jìn)行了作業(yè)，另外，現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)差，對(duì)于高壓配電室內(nèi)部分停電作業(yè)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，說(shuō)明現(xiàn)場(chǎng)安全管理存在漏洞，安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。（3）現(xiàn)場(chǎng)電氣運(yùn)行值班人員與電氣維修作業(yè)人員以及電氣試驗(yàn)人員工作界限不清晰，工作隨意性較大。電氣專(zhuān)業(yè)在管理制度上已有明確規(guī)定：所有電氣設(shè)備的停送電操作均由運(yùn)行班進(jìn)行，其他人員未經(jīng)許可不得進(jìn)行操作，但制度的執(zhí)行力度不夠，作業(yè)人員仍有違反管理制度的行為，維修和試驗(yàn)人員都對(duì)2#變壓器斷路器進(jìn)行了拉出柜外的操作，給其他人員的違章作

7、業(yè)提供了條件。四、防范措施1.檢維修中心組織電氣管理及操作人員重新對(duì)電業(yè)安全工作規(guī)程、相關(guān)電氣專(zhuān)業(yè)管理制度進(jìn)行學(xué)習(xí)并組織考試，組織所有人員對(duì)本次事故進(jìn)行反思及大討論，深刻剖析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步加強(qiáng)電氣管理及現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的安全培訓(xùn)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)工作，牢固樹(shù)立安全第一的思想，提高職工的安全意識(shí)及安全技能，堅(jiān)決杜絕違章指揮和違章作業(yè)。2.進(jìn)一步完善電氣運(yùn)行維護(hù)管理制度，嚴(yán)格明確電氣運(yùn)行與維護(hù)、試驗(yàn)人員的工作范圍及具體職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行電氣管理作業(yè)中的倒閘操作票、檢修工作票、臨時(shí)用電票制度，嚴(yán)格按照電業(yè)安全工作規(guī)程、檢維修作業(yè)規(guī)程和相關(guān)電氣管理制度、規(guī)程等進(jìn)行電氣作業(yè)。3.電氣作業(yè)前要制定詳細(xì)的方案及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)控制措施，現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行明確的安全交底，安全交底要有針對(duì)性，并有現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員的簽字。認(rèn)真作好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施，當(dāng)安全措施不到位時(shí)應(yīng)堅(jiān)決停止作業(yè)，嚴(yán)格相應(yīng)規(guī)章制度的執(zhí)行，絕不能冒險(xiǎn)蠻干。4.加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)電氣操作及檢修作業(yè)中的安全監(jiān)督管理，做到現(xiàn)場(chǎng)電氣作業(yè)、安全監(jiān)護(hù)人分開(kāi)實(shí)行兩條線。工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人）應(yīng)認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé)，其主要任務(wù)是安全監(jiān)護(hù)，確?，F(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全，不得從事其他作業(yè)。5.簽發(fā)的工作票內(nèi)容要詳細(xì)具體，電氣運(yùn)行及維護(hù)工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照制定的操作票、工作票內(nèi)容及檢維修作業(yè)規(guī)程操作，未經(jīng)批準(zhǔn)，決不能任意擴(kuò)大工作范圍或更改工作內(nèi)容，電氣作業(yè)