【一起學(xué)習(xí)超聲教材,腹部篇】肝臟超聲診斷(上)

1、【一起學(xué)習(xí)超聲教材，腹部篇】肝臟超聲診斷（上）糾錯(cuò)： 2017年 3月 26日推送“超聲診斷常用術(shù)語與報(bào) 告書寫”一文中，兩處編輯錯(cuò)誤： 1）第十六條第 1 點(diǎn)，應(yīng) 為“超聲診斷的思維方法” ，錯(cuò)誤輸入為“超聲診斷的四維 方法” ；2）第十六條第2點(diǎn)，良性或惡性的診斷中，句末 應(yīng)為“可以提出進(jìn)一步的診斷建議” ，錯(cuò)誤輸入為“可以提 出進(jìn)一步德診斷建議” 。給您帶來不便，敬請(qǐng)諒解。文字來 源于超聲醫(yī)學(xué)?？颇芰ㄔO(shè)專用初級(jí)教材腹部分冊(cè) 國家衛(wèi)生計(jì)生委能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心 /組織編寫以下內(nèi) 容均為編輯逐字錄入，若有錯(cuò)誤之處，感謝指正，敬請(qǐng)諒解 第一章 緒論（略）第二章 肝臟超聲診斷一、概述 （一）

2、解剖 肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器。肝形態(tài)近似 “楔”形，右端厚大圓鈍，左端薄而窄小。肝的外形與人的 體形有一定關(guān)系，如矮胖的人，肝較寬呈橫位。肝實(shí)質(zhì)表面 有結(jié)締組織形成的纖維膜，除右葉后上方的裸區(qū)外均由漿膜 覆被。 1.肝臟的位置及其毗鄰成人肝臟大部分位于右季肋部，部分位于上腹部和左季肋部。肝臟的體表投影大 部分為肋骨覆蔽，在左右肋弓間露出，直接接觸腹前壁。肝 的上界與膈頂同高，一般平右側(cè)第 5 肋間；下緣一般不超過 右肋弓。肝有膈面、臟面和前、后、左、右四個(gè)緣。肝的膈 面光滑隆凸，與膈肌相貼呈圓頂形，以鐮狀韌帶分左、右兩葉。臟面鄰接腹腔多個(gè)臟器并形成壓跡，有左右縱溝和中間 一條橫溝，呈“ H

3、 ”形。橫溝為第一肝門，門靜脈、肝動(dòng)脈、 膽管和淋巴導(dǎo)管等由此出入。右縱溝前方為膽囊窩，內(nèi)有膽 囊，后方靜脈窩內(nèi)有下腔靜脈通過； 左縱溝前方為臍靜脈窩， 內(nèi)有肝圓韌帶，后方有靜脈導(dǎo)管窩，內(nèi)有靜脈韌帶；肝圓韌 帶和靜脈韌帶分別是胎兒期臍靜脈和靜脈導(dǎo)管的遺跡。肝前 下緣是膈面和臟面的分界緣，為肝體表投影的下界，左高右 低；后上緣較鈍， 右緣鈍圓， 左緣銳薄。 肝右側(cè)緣緊鄰腹壁， 左側(cè)緣則與胃、脾和左腎相鄰。2.肝的血管和解剖學(xué)分區(qū) 肝內(nèi)主要有門靜脈、肝動(dòng)脈、肝管和肝靜脈 4 套管道 結(jié)構(gòu)，形成 Glisson 系統(tǒng)和肝靜脈系統(tǒng)。 Glisson 系統(tǒng) （格利森系統(tǒng)） ：由肝門靜脈、肝固有動(dòng)脈和肝管

4、共同組成， 它們?cè)诟蝺?nèi)逐級(jí)分支并始終伴行，外有纖維囊包繞。 門 靜脈由脾靜脈和腸系膜上靜脈匯合而成，匯合處位于胰頭和 胰頸交界處的后方。門靜脈入肝后即分為左右兩支，分別進(jìn) 入左半肝和右半肝。門靜脈右支是門靜脈主干的延續(xù)，長(zhǎng) 13cm，再分出右前支和右后支，分別進(jìn)入肝右前葉和右后 葉；在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，門靜脈右前支繼續(xù)分出右前上、下分支， 門靜脈右后支則分出右后上、 下分支。門靜脈左支橫行向左， 走行 24cm 即轉(zhuǎn)角向前形成矢狀部，走行于臟面的左縱溝 內(nèi)，長(zhǎng)約12cm ;之后繼續(xù)發(fā)出左外上段支、左外下段支和 左內(nèi)葉支，形成“工”字形。門靜脈主干內(nèi)徑 1.01.3cm，內(nèi)徑可隨呼吸略有變化。 肝動(dòng)脈起

5、自腹腔動(dòng)脈干。腹腔 動(dòng)脈是腹主動(dòng)脈在腹腔內(nèi)中軸線上的第一個(gè)分支，長(zhǎng) 13cm，末端分出肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈。肝總動(dòng)脈在入肝前 分出胃十二指腸動(dòng)脈，主干延續(xù)為肝固有動(dòng)脈，到肝門后分 為肝左、 右動(dòng)脈， 隨門靜脈的相應(yīng)分支分別進(jìn)入肝左、 右葉， 并進(jìn)一步逐級(jí)分支。 肝管由肝細(xì)胞間的微膽管匯合成小 葉間肝管，進(jìn)而逐級(jí)匯合成段間肝管和左、右肝管，左、右 肝管在肝門部匯合成肝總管。肝管在匯管區(qū)與門靜脈、肝動(dòng) 脈伴行。肝總管長(zhǎng)34cm,內(nèi)徑35mm,在十二指腸韌帶外 緣行走，位于肝固有動(dòng)脈右側(cè)和門靜脈的右前方，下行與膽 囊管匯合成膽總管。肝靜脈系統(tǒng)：起源于肝小葉間靜脈，由肝小葉的竇靜脈相互吻合而成，

6、之后逐級(jí)繼續(xù)匯合， 最終形成肝左、中、右三支肝靜脈，引流肝的大部分血液， 注入下腔靜脈，注入處內(nèi)徑近 1cm。 肝臟的解剖學(xué)分區(qū) 主要根據(jù)肝內(nèi)外的血管和韌帶等結(jié)構(gòu)而劃分，是影像學(xué)定位 和肝外科手術(shù)解剖學(xué)的主要依據(jù)。 法國學(xué)者 Couinaud 提出的 肝臟解剖學(xué)分葉分段法，是目前臨床上對(duì)肝的疾病進(jìn)行較為 精確地定位診斷和肝外科施行肝葉或肝段切除的基本依據(jù)。 Couinaud 分段法將肝分為左、右兩個(gè)半肝，進(jìn)一步再分成五 個(gè)肝葉（右前葉、右后葉、左內(nèi)葉、左外葉、尾狀葉）和八 個(gè)肝段（左外葉上、下段，右后葉上、下段，右前葉上、下 段，左內(nèi)葉和尾狀葉段），即Segment 18（ S1S8）;肝中裂

7、是左半肝和右半肝的分界， 以肝中靜脈、 膽囊 - 下腔靜脈內(nèi) 緣的連線為標(biāo)志。肝葉、段的關(guān)系及其解剖標(biāo)志見表2-1 和示意圖（圖 2-1）。 （二）解剖變異肝臟的解剖變異主要包括形態(tài)、位置和血管走行等異常。 1.獺尾肝或包 圍肝 獺尾肝（ beaver tail liver ）或包圍肝（ wraparound liver ）臨床不少見， 約見于 5%的成人。 變現(xiàn)為肝臟左葉向左 后方延長(zhǎng)、彎曲，尖端跨越腋中線；延長(zhǎng)部分肝組織與正常 左外葉血管相連。形成機(jī)制是因?yàn)槌錾案闻K營養(yǎng)來源于位 于左葉間裂的臍靜脈；出生后臍靜脈閉合，門靜脈主干與左 支成銳角，肝左葉供血和生長(zhǎng)發(fā)育弱于右葉，左外葉后部肝 組

8、織逐漸退化，遺留的殘跡內(nèi)有完整肝組織和迷走肝管，形 成狹長(zhǎng)彎曲的肝左外葉。2.利德爾葉利德爾葉（riedel lobe ）是指肝的右下部向下如舌狀突出生長(zhǎng)， 發(fā)生率 為男性 2.1%、女性 4.5% 。3.肝發(fā)育不良或發(fā)育不全可有肝右葉發(fā)育不全、左葉缺如、尾葉缺如等。4.肝位置反轉(zhuǎn) 常伴有心血管、呼吸和消化系統(tǒng)的先天異常。 5.咳紋肝（肝副裂） 女性多見，由慢性咳嗽膈肌緊勒、 擠壓肝臟所致，也可見于過度束腰的婦女。 6.異位肝 很少見。多位于膽囊壁、韌帶或腹盆腔其他部位、胸腔內(nèi)。 7.肝動(dòng)脈先天異?？捎懈蝿?dòng)脈起源和分支的變異，如肝左動(dòng)脈起源于胃左動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈起源于腸系膜上動(dòng)脈等相 對(duì)多見。（

9、三） 重要相關(guān)知識(shí)肝門是指肝內(nèi)大血管、膽管等結(jié)構(gòu)進(jìn)出肝臟的部位，是影像學(xué)和外科學(xué)上重要的肝臟解剖結(jié)構(gòu)，包括： 第一肝門（亦稱肝門） ：位于肝的 臟面橫溝處，為門靜脈、肝動(dòng)脈、膽管、淋巴管及神經(jīng)等的 出入口。 第二肝門：位于肝的膈面下腔靜脈溝，是三支 肝靜脈與下腔靜脈的匯合處，人體直立時(shí)約高于第一肝門 5cm。第三肝門：來自右半肝臟面的肝右后下靜脈和尾狀葉的一些小靜脈在腔靜脈溝的下段內(nèi)匯入下腔靜脈的部 位。 二、儀器條件及檢查前準(zhǔn)備 （一）儀器條件 采用高分辨力的腹部實(shí)時(shí)超聲診斷儀。首選低頻凸陣探頭， 視野廣闊，并能清晰顯示淺表部位， 頻率 3.55.0MHz ；小兒 和體形較瘦的成人可選用高頻

10、線陣探頭，頻率5.07.5MHz 。儀器調(diào)節(jié)：通過選擇和調(diào)節(jié)適宜的增益、動(dòng)態(tài)范圍、時(shí)間增 益補(bǔ)償（ TGC ）或深度增益補(bǔ)償（ DGC ）、幀頻率、聚焦數(shù) 及聚焦深度等控制鈕，以獲得高分辨力、高清晰度的肝臟灰 階聲像圖。要求聲像圖清晰顯示膈肌，肝實(shí)質(zhì)呈中低強(qiáng)度的 細(xì)小點(diǎn)狀回聲，并使肝表淺部位和深部回聲均勻一致，肝靜 脈、門靜脈、肝管及膽囊等結(jié)構(gòu)清晰顯示。聚焦數(shù)可選擇單 個(gè)或多個(gè)，但以 12 個(gè)為佳，聚焦數(shù)過多會(huì)降低幀頻。彩色 多普勒血流圖檢查時(shí)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)彩色信號(hào)閾值、壁濾波范 圍、彩色取樣框位置和大小、 血流速度范圍及彩色總增益等， 以達(dá)到能敏感顯示肝內(nèi)血流而沒有明顯的“彩色溢出”等偽 像，

11、同時(shí)保持一定的幀頻使圖像具有實(shí)時(shí)性。 （二）檢查前準(zhǔn)備 肝臟超聲檢查一般不需作特殊的準(zhǔn)備。對(duì)于因 腸氣干擾圖像顯示不滿意者，檢查當(dāng)日少量飲水或空腹檢查 有助于提高影像質(zhì)量。對(duì)疑及傳染性肝炎者，應(yīng)適當(dāng)采取消 毒隔離措施以防交叉感染。 三、檢查方法 （一）受 檢者體位1.仰臥位常規(guī)檢查體位?；颊哐雠P，平靜呼吸，充分暴露乳頭到臍之間的腹部，雙手上舉置于枕后。 這種體位可使肋間隙增寬，探頭從左肋下、劍突下、右肋下 和右肋間等處掃查。2.左側(cè)臥位受檢者左側(cè)臥位，右臂上舉置于頭后。這種體位可進(jìn)行右肋間掃查，主要可顯 示肝右前葉、 右后葉及膈頂區(qū)； 深吸氣時(shí)也可從右肋下掃查。 3.右側(cè)臥位受檢者右側(cè)臥位，左

12、臂上舉置于頭后。探頭從左肋間掃查， 對(duì)顯示左外葉 （尤其在胃脹氣時(shí)） 特別有用。 4.坐位或半臥位受檢者坐起，雙手后撐，或?qū)⒋矒u起使患者半臥。這種體位可使肝下移，探頭從劍突下掃查，對(duì)顯 示肝左葉外側(cè)角和被肋骨所遮蓋的肝淺表部結(jié)構(gòu)可能有幫 助。 （二）掃查技術(shù) 根據(jù)肝臟在人體中的位置和超 聲成像原理， 超聲掃查全肝需要從多角度、 多切面、 多體位、 有順序地進(jìn)行， 避開肋骨、 氣體的遮擋和解剖結(jié)構(gòu)上的盲區(qū)， 以獲得可靠的立體信息。一般建議按照如下方法自左向右作 連續(xù)的斷層掃查。1.左肋緣下斜切掃查探頭置于左肋緣下， 緊壓腹部側(cè)動(dòng)探頭， 使聲束通過肝下緣到達(dá)肝膈面。 掃查時(shí)囑受檢者深吸氣后屏氣，重

13、點(diǎn)顯示肝左葉結(jié)構(gòu)，獲得以門靜脈左支及矢狀段的“工”字形結(jié)構(gòu)為特征的肝左葉斜 斷面圖， 顯示左外上段、 左外下段、 左葉的外側(cè)角及左下角、 肝左靜脈、門靜脈左支矢狀段等（圖 2-2）。2.左上腹及劍突下縱切掃查 探頭置于劍突下與腹壁垂直，自作 外側(cè)向內(nèi)移動(dòng)至右正中旁線，觀察肝左葉的連續(xù)矢狀斷面以 及其后方的腹主動(dòng)脈和下腔靜脈，獲得經(jīng)腹主動(dòng)脈和經(jīng)下腔 靜脈矢狀切面圖。經(jīng)腹主動(dòng)脈矢狀切面是超聲測(cè)量肝左葉徑 的標(biāo)準(zhǔn)切面（圖 2-3），顯示左肝、胃、胰體以及腹主動(dòng)脈長(zhǎng) 軸等結(jié)構(gòu)。經(jīng)下腔靜脈矢狀切面圖（圖 2-4），顯示左肝、尾 狀葉、胰頭以及肝深部并縱貫全腹的下腔靜脈長(zhǎng)軸。 3. 劍突下橫切掃查 探頭置

14、于劍突下橫切，聲束斜向深部和 頭背部緩慢側(cè)動(dòng)探頭，囑受檢者腹式呼吸時(shí)掃查范圍更大。 該掃查切面顯示肝左葉結(jié)構(gòu)及其深部的大血管，獲得經(jīng)第一 肝門橫斷面圖（圖 2-5），以顯示粗大橫向的門靜脈及其分支 為特征，重點(diǎn)顯示門靜脈及其右肝內(nèi)分支。在門靜脈與下腔 靜脈之間為肝尾狀葉。 4.右肋緣下斜切掃查 受檢者 仰臥或左側(cè)臥位，探頭置于右肋緣下，聲束朝向受檢者右肩 方向緩慢掃查，探頭可與肋緣平行或垂直，直至顯示膈肌回 聲；囑受檢者深吸氣后屏氣，緩慢側(cè)動(dòng)探頭連續(xù)掃查，可觀 察大部分肝內(nèi)結(jié)構(gòu)。其中經(jīng)第二肝門斜斷面圖（圖2-6），顯示放射狀排列的 3 支肝靜脈，肝左靜脈、肝中靜脈和肝右靜 脈向下腔靜脈集中匯流

15、，亦即第二肝門。5.右肋間斜切掃查 受檢者仰臥或左側(cè)臥位，探頭置于右側(cè)肋間，自第4 肋間開始向下逐個(gè)肋間掃查，聲束垂直于胸壁并側(cè)動(dòng)探頭 連續(xù)掃查。主要可顯示肝右葉的所有葉段，以及尾狀葉和方 葉的膈頂部分、第一肝門、第二肝門、肝右前葉內(nèi)的門脈及 其分支、肝中靜脈和肝右靜脈及其分支等結(jié)構(gòu)。其中經(jīng)第一 肝門右肝斜切面圖以顯示門靜脈主干及右支長(zhǎng)軸為特征，膽 囊和下腔靜脈的斜斷面分別位于門靜脈兩側(cè)，似“飛鳥征” （圖 2-7）。6.肝右葉冠狀切掃查受檢者左側(cè)臥位或仰臥位，探頭沿右側(cè)鎖骨中線或右腹直肌鞘外緣矢狀切面， 獲得肝 - 膽囊矢狀切面圖，顯示肝和膽囊的關(guān)系（圖2-8）探頭繼續(xù)向右側(cè)滑動(dòng)垂直于胸腹壁

16、掃查，可獲得沿右側(cè)腋前 線、腋中線的矢狀切面， 獲得肝 - 右腎矢狀切面圖 （圖 2-9） 此斷面上肝右后葉與右腎相鄰，肝腎之間的腹腔間隙稱肝腎 隱窩，少量腹水可使這一間隙增寬，聲像圖上顯示為無回聲 區(qū)；也可顯示肝右后葉和膈肌頂部，觀察膈肌上下有無胸腔 積液和腹水。 （三）注意事項(xiàng)1.正常肝的大小、形態(tài)及內(nèi)部回聲存在個(gè)體差異，與受檢者體形、腹壁下脂肪層 厚度等均有一定關(guān)系。對(duì)于肥胖者，宜適當(dāng)調(diào)低探頭頻率， 提高對(duì)深度結(jié)構(gòu)的顯示。2.超聲檢查時(shí)應(yīng)觀察肝臟的大小、形態(tài)、輪廓、內(nèi)部回聲及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)等情況。如包膜 是否光滑以及連續(xù)性如何；肝內(nèi)血管和肝管的分布和走向， 有無增寬、狹窄、扭曲、移位或閉塞

17、等；當(dāng)發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)異常回聲病灶時(shí)，應(yīng)從病灶的內(nèi)部回聲、邊界、彩色血流分布 等方面進(jìn)行檢測(cè)和評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察受檢者呼吸和體位改變時(shí) 病灶與鄰近組織的相對(duì)活動(dòng)情況，有助于判斷病灶的來源及 其性質(zhì)。3.為了獲得滿意的聲像圖，掃查時(shí)宜采取“你動(dòng)我靜”、“你靜我動(dòng)”的方法，即在受檢者呼吸時(shí)，探頭保 持靜止?fàn)顟B(tài)，觀察目標(biāo)的自然活動(dòng)狀態(tài)；在受檢者屏氣時(shí)， 應(yīng)緩慢移動(dòng)或側(cè)動(dòng)探頭順序掃查，防止遺漏小病灶。 4. 由于解剖原因，肝實(shí)質(zhì)受胸骨、肋骨、肺部和腸道氣體、肝 圓韌帶登的影響， 肝右葉膈頂部、 右后葉下部、 左葉外側(cè)角、 方葉等部分區(qū)域很難被顯示， 稱為超聲掃查的 “盲區(qū)”、 5. 彩色多普勒超聲檢測(cè)肝內(nèi)血流

18、的敏感性與儀器的性能、質(zhì)量 以及預(yù)設(shè)值調(diào)節(jié)密切相關(guān)，高性能的超聲診斷儀可顯示的肝 內(nèi)最低血流速度達(dá)每秒數(shù)厘米。檢查時(shí)，彩色取樣框應(yīng)放置 在“感興趣區(qū)”的位置；不宜選擇太大的取樣框，否則會(huì)降 低圖像的幀頻，降低實(shí)時(shí)性。彩色血流速度標(biāo)尺或脈沖重復(fù) 頻率（PRF）應(yīng)調(diào)低至適當(dāng)水平（一般為10cm/s）以有效顯示肝血管內(nèi)的血流；彩色增益應(yīng)盡量提高以敏感顯示血流信 號(hào)而沒有運(yùn)動(dòng)偽差為宜，還可以通過降低壁濾波和適當(dāng)增加 聲波的發(fā)射功率來提高儀器對(duì)低速血流的顯示率。6.脈沖多普勒檢測(cè)血流信號(hào)時(shí)，取樣門（取樣容積）大小一般設(shè) 為 24mm ，血流方向和聲束夾角應(yīng)小于60。若檢測(cè)的血管較粗大，如門靜脈，取樣門可

19、適當(dāng)調(diào)大，可為血管內(nèi)徑的1/3，以增加檢測(cè)的血流信息。四、正常聲像圖 （一）肝臟灰階聲像圖 正常肝的形態(tài)和大小個(gè)體差異較大，內(nèi) 部呈細(xì)密較均勻分布的中低點(diǎn)狀回聲，一般比胰腺回聲略 低，比腎皮質(zhì)回聲稍高。正常的 Glisson 系統(tǒng)分支及肝靜脈 分支在肝內(nèi)交叉，自然行走于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)。門靜脈管壁呈稍高 回聲，疊加上與其伴行的肝管和肝動(dòng)脈管壁回聲，在聲像圖 上回聲高于肝實(shí)質(zhì)；而肝靜脈管壁菲薄，聲像圖上無明顯的 管壁回聲。肝質(zhì)地較柔軟，隨呼吸和心臟搏動(dòng)而略有形變。 （二）肝臟彩色多普勒血流圖 肝的血管系統(tǒng)包括門靜 脈、肝動(dòng)脈和肝靜脈三種。門靜脈和肝動(dòng)脈為入肝血流；肝 靜脈為引流血管，內(nèi)為出肝血流。 1.門靜脈血流 正 常門靜脈血流較平穩(wěn)，方向