藥店籌建許可范本

1、零售藥店籌建許可申報(bào)材料示范文本零售藥店籌建申報(bào)材料藥店名稱(chēng)： 申報(bào)人： 聯(lián)系電話：郵政編碼：上報(bào)時(shí)間：材料目錄1、 材料封面2、 材料目錄3、 開(kāi)辦藥店申請(qǐng)書(shū)4、 開(kāi)辦藥店申請(qǐng)表5、 工商局名稱(chēng)核準(zhǔn)證明文件6、 無(wú)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定情形的證明及布局合理意見(jiàn)7、 人員花名冊(cè)8、 法人、負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人相關(guān)材料9、 其他人員相關(guān)材料10、 房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件及租賃協(xié)議書(shū)11、 地理位置平面圖12、 營(yíng)業(yè)廳及倉(cāng)庫(kù)平面圖13、 材料真實(shí)性書(shū)面承諾關(guān)于開(kāi)辦藥品零售企業(yè)的申請(qǐng)?zhí)粕绞惺称匪幤繁O(jiān)督管理局：為活躍醫(yī)藥市場(chǎng)，方便廣大群眾安全用藥，特申請(qǐng)開(kāi)辦零售藥房。企業(yè)名稱(chēng)： 經(jīng)營(yíng)地址 ： 倉(cāng)庫(kù)地

2、址： 經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：個(gè)體經(jīng)營(yíng)方式：零售法人代表： 企業(yè)負(fù)責(zé)人：質(zhì)量負(fù)責(zé)人：其他從業(yè)人員： 經(jīng)營(yíng)范圍：中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品、設(shè)施設(shè)備：空調(diào)、溫濕度計(jì)、排風(fēng)扇、冷藏柜、貨架、柜臺(tái)、滅鼠器、營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：營(yíng)業(yè)廳面積81平方米，庫(kù)房面積40.5平方米房屋產(chǎn)權(quán)關(guān)系：租賃 申請(qǐng)人：聯(lián)系電話：年 月 日開(kāi) 辦 零 售 藥 店 申 請(qǐng) 企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)方式零售倉(cāng)庫(kù)地址法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng) 企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱(chēng) 企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng) 中藥飲片質(zhì)量負(fù)責(zé)人職務(wù)執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng)質(zhì)量管理部門(mén)負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱(chēng)聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況

3、職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士431營(yíng)業(yè)倉(cāng)儲(chǔ)情況營(yíng)業(yè)廳常溫庫(kù)陰涼庫(kù)冷庫(kù)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室市級(jí)藥監(jiān)局意見(jiàn)主管人員：年 月 日面積（m2）81平方米40.5平方米處長(zhǎng)：年 月 日主要設(shè)施設(shè)備貨架、柜臺(tái)、空調(diào)、冷藏箱、溫濕度計(jì)空調(diào)、溫濕度計(jì)、排風(fēng)扇、滅鼠器主管局長(zhǎng)：年 月 日工商局名稱(chēng)核準(zhǔn)證明文件縣、區(qū)藥監(jiān)局關(guān)于開(kāi)辦零售藥店布局合理的審查意見(jiàn)唐山市食品藥品監(jiān)督管理局：經(jīng)審查，唐山市藥店，經(jīng)營(yíng)地址為，地處位置為。我局認(rèn)為該藥店零售企業(yè)符合我區(qū)關(guān)于藥品零售企業(yè)的設(shè)置規(guī)劃，布局合理，方便群眾。單位時(shí)間縣、區(qū)藥監(jiān)局證明材料茲證明該藥店企業(yè)申辦人、企業(yè)

4、負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)中華人民共和國(guó)藥品管理法第76條、第83條規(guī)定的不允許申請(qǐng)和直接從事藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)藥品的情形。單位時(shí)間人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別學(xué)歷專(zhuān)業(yè)職稱(chēng)人員材料1、法人、負(fù)責(zé)人身份證、簡(jiǎn)歷、畢業(yè)證、無(wú)業(yè)證明復(fù)印件。2、質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、簡(jiǎn)歷、畢業(yè)證、無(wú)業(yè)證明、職稱(chēng)證復(fù)印件。3、其他營(yíng)業(yè)人員身份證、畢業(yè)證復(fù)印件。簡(jiǎn) 歷姓名性別民族出生年月文化程度技術(shù)職稱(chēng)職業(yè)資格健康程度擔(dān)任職務(wù)家庭地址聯(lián)系電話何年何月至何年何月在何單位從事何種工作房產(chǎn)證復(fù)印材料房屋租賃協(xié)議甲方：乙方：經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，就房屋租賃一事達(dá)成協(xié)議如下：1、 時(shí)間年月日至年月日，租期為年。2、 租金每年大寫(xiě)元（小寫(xiě)元）。3、 甲方負(fù)責(zé)周邊關(guān)系協(xié)調(diào)。4、 甲方允許乙方在不破壞主體結(jié)構(gòu)的情況下進(jìn)行裝修，如違約造成的后果乙方負(fù)全責(zé)并賠償一切經(jīng)濟(jì)損失。5、 甲方負(fù)責(zé)供水、供電。電費(fèi)、取暖費(fèi)由乙方自負(fù)。6、 租賃期滿后，甲乙雙方協(xié)商解決。7、 租賃期內(nèi)甲方不得擅自提高租金，乙方不得拖欠租金，否則損失由對(duì)方承擔(dān)。8、 未盡事宜，甲乙雙方協(xié)商解決。9、 本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各式一份。甲方： 乙方：1、 藥店地理位置及倉(cāng)庫(kù)地理位置圖2、 藥店?duì)I業(yè)廳及倉(cāng)庫(kù)平