護(hù)理程序的步驟及方法

1、護(hù)理程序的步驟及方法護(hù)理程序的步驟及方法護(hù)理程序具體可分為五個(gè)步驟；即評估、診斷、計(jì) 劃、實(shí)施、評價(jià)。一、護(hù)理評估（一）定義從各方面有步驟、有計(jì)劃地收集資料以評估病 人健康狀態(tài)的過程謂之估計(jì)。評估是護(hù)理程序的開始，評估階段是提供高質(zhì) 量的個(gè)體化護(hù)理的基礎(chǔ)，為確定每個(gè)病人的護(hù)理診 斷、制定目標(biāo)、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃和評價(jià)護(hù)理效果提供 了依據(jù)。因此收集資料十分重要，除了入院第一次 的總體估計(jì)外，在護(hù)理程序?qū)嵤┑倪^程中，還應(yīng)對 病人進(jìn)行隨進(jìn)評估，將有助于及時(shí)確定病人進(jìn)展情 況，發(fā)現(xiàn)病人住院期間出現(xiàn)的新問題，并根據(jù)這些 資料決定是否需要修改、中斷或繼續(xù)護(hù)理措施。（二）收集資料的內(nèi)容與范疇收集資料應(yīng)從以人的基本

2、需要為基礎(chǔ)，以病人 為中心來考慮，即病人的健康情況與他對目前疾病 的反應(yīng)是護(hù)士最應(yīng)關(guān)心和解決的問題。所以護(hù)士應(yīng) 著重了解病人的健康狀況、生長發(fā)育狀況、生活方 式、環(huán)境及對疾病的生理心理反應(yīng)等。以利于為如 何幫助病人恢復(fù)最佳功能狀況而作出決策。在收集 資料時(shí)可以從下列14個(gè)方面進(jìn)行：1 社會心理狀況(1) 社會狀況 包括病人的職業(yè)、單位、職務(wù)、 經(jīng)濟(jì)、教育、宗教信仰及對病人生活有影響的人。(2 )家庭狀況 家庭成員，病人在家庭中的 作用，居住條件等。2 .精神情感狀況(1 )感知能力，讓病人說出自己在什么地方， 今天是幾月幾日，辨認(rèn)人，并檢查其寫和說的能力 及詞匯水平。(2) 病人對壓力的反應(yīng)。

3、(3 )對其周圍人和事、物的反應(yīng)，以前是否 住過院，對這次住院是否懼怕等。(4)病人目前考慮的問題，對護(hù)理有何要求。(5)病人對自己目前狀況的看法及自我形象 概念和希望得到的健康狀態(tài)。3.生殖系統(tǒng)無性功能改變。對女性應(yīng)了解月經(jīng)史、分娩情 況、計(jì)劃生育情況等。4 .環(huán)境狀況(1 )安全感。(2 )從病人的年齡或精神狀況分析，是否需 要安全保護(hù)措施，如床欄等。(3) 是否有引起交叉感染的環(huán)境因素。5 .感覺狀況(1 )視覺視力，對光反射，有無幻視、幻覺 等。(2) 聽力 是否能清楚地聽到一般說話聲音， 是否單耳或雙耳聽力有問題，有無耳鳴。(3) 嗅覺 檢查病人嗅覺是否與眾不同。(4) 味覺 是否存

4、在最簡單、最基本的味覺， 有無與眾不同。(5) 觸覺 包括對各種疼痛、冷熱，以及觸摸的感覺等6 .活動神經(jīng)狀況(1 )活動狀況 行動是否受限和對日?；顒蛹?劇烈活動的承受性。(2)肌肉骨骼狀況 關(guān)節(jié)活動，握力大小，走 路方式，是否要借助拐杖等工具，四肢肌肉有無萎 縮、軟癱等情況。7 營養(yǎng)狀況(1 )飲食習(xí)慣 一天吃多少及喜歡吃什么，是 否經(jīng)常有飽脹感或饑餓感，有無挑食習(xí)慣等。(2)身高、體重及活動能力 是否過于消瘦或 肥胖，量近有無體重減輕及其程度，以及通過觀察 皮膚，指甲等方面了解營養(yǎng)狀況。(3 )食欲情況 最近有無變化，有哪些影響食 欲的因素。(4 )消化系統(tǒng)有無義齒、缺牙、吞咽困難、 惡

5、心嘔吐，胃腸道有無手術(shù)史，有無因特殊檢查、 治療或服藥影響消化及食欲。8.排泄?fàn)顩r(1 )平時(shí)病人排泄習(xí)慣，目前有無改變。(2 )哪些方法有助于病人正常排泄。(3) 引起排泄?fàn)顩r改變的原因。(4) 排泄方法是否改變，是否需要輔助設(shè)施。(5 )最近有無其它特殊問題，如大小便失禁、 便秘、腹瀉、尿潴留、尿失禁、尿頻、夜尿多等。9 水、電解質(zhì)平衡狀況(1 )正常攝入及排泄情況，如每日飯量，攝 入液體量，以及尿量等。(2) 有無特殊健康方面的問題影響正常攝入, 有無多飲或不飲，其原因何在，有無水腫、脫水征 象。(3) 檢查血液酸堿值了解電解質(zhì)情況，測量 血壓了解循環(huán)血容量。10 .循環(huán)狀況(1 )脈搏

6、速率、強(qiáng)弱、節(jié)律、脈型。(2) 心音是否正常，心率與脈率是否一致。(3) 血壓是否正常，應(yīng)分別檢測直立血壓， 臥位血壓及兩上肢血壓。(4 )觀察皮膚、口唇、指甲，了解末梢循環(huán)情況。(5 )心臟監(jiān)護(hù)的數(shù)據(jù)報(bào)告和圖象。(6) 有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查情況及臨床意義。11 呼吸狀況(1 )直接觀察 呼吸道是否通暢，呼吸頻率， 呼吸音，體位對呼吸的影響。(2 )間接觀察 有無吸煙史，每日吸煙量，煙 的種類；周圍有無吸煙者；有無服用影響呼吸系統(tǒng) 功能的藥物；是否有焦慮、恐懼影響呼吸的情況； 是否使用呼吸機(jī)、氧氣輔助呼吸；皮膚、口唇、指 甲顏色及類型；實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及其臨床意義。12 .體溫狀況(1 )病人對自我體

7、溫感覺的主訴。(2)病人(家屬)是否了解發(fā)燒時(shí)降溫及發(fā) 冷時(shí)保暖的一般措施。(3 )測量體溫，了解基礎(chǔ)體溫。(4 )出汗時(shí)間、方式，有無盜汗13 .皮膚情況(1 )皮膚的顏色、彈性、干濕度、完整性， 有無皮下出血、褥瘡及其它損傷。(2) 衛(wèi)生習(xí)慣及皮膚排泄情況。14 .舒適和休息狀況(1 )不舒適的原因，哪些措施可使病人感到 不舒適。(2)睡眠是否足夠，借用何種方法幫助睡眠， 疾病是否影響睡眠或還有其他原因，白天是否感到 嗜睡、疲乏。護(hù)士從上述14個(gè)方面了解病人的資料，看病 人是否能達(dá)到滿足，如發(fā)現(xiàn)某一項(xiàng)基本需要不能滿 足，再從中尋找原因。(三)資料的類別資料的類型包括主觀與客觀的資料，過去和

8、現(xiàn) 在的資料，固定和可變的資料。1 主觀與客觀資料主觀資料即病人的主訴， 包括對疾病的感覺、態(tài)度、愿望以及需要等。如惡 心、眩暈、疼痛等為主觀資料?？陀^資料即醫(yī)護(hù)人員的觀察。通過觀察、測量、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢 查來確定，如病人的身高、體重、血壓等都是客觀 資料。主客資料為病人健康情況提供信息，并可幫 助鑒別問題。2 .過去與現(xiàn)在資料過去資料即發(fā)生于以往的 事件。包括既往史、住院史、家庭史、以及影響健 康的習(xí)慣史等。現(xiàn)在資料即目前存在的。如血壓、 嘔吐、術(shù)后疼痛等?，F(xiàn)在與過去資料在估計(jì)時(shí)可獲 得時(shí)間的概念或可與平時(shí)行為習(xí)慣等相比較，二者 結(jié)合起來證實(shí)問題或鑒別矛盾。3.固定與可變資料有些資料是固

9、定不變的， 如病人的出生日期、地點(diǎn)、性別是固定的。有些資 料則是可變的，如病人的體重、體溫、血壓進(jìn)食量、 排出量等則可能改變。對可變資料應(yīng)注意動態(tài)的觀 察，及進(jìn)或定期收集、記錄，以便分析、判斷。（四）收集資料的方法1 .方法收集資料的方法主要有4種，即閱讀、 交談、觀察、測量。（1）閱讀 包括查閱病歷及有關(guān)記錄、文獻(xiàn)資 料，了解病人的姓名、職業(yè)、主訴、檢查結(jié)果、初 診、醫(yī)療措施等，使交談有的放矢處于主動地位。（2）交談 包括詢問及傾聽病人談話。在護(hù)理 估計(jì)中與病人進(jìn)行交談的目的主要是收集有關(guān)病人 以往健康狀況、現(xiàn)在對疾病的反應(yīng)及家庭社會有關(guān) 情況的信息，取得了確立護(hù)理診斷所需的各種資料, 同時(shí)

10、也建立良好的護(hù)患關(guān)系。在護(hù)理估計(jì)交談的同 時(shí)，也可以給病人以獲得有關(guān)自身疾病、治療和護(hù) 理有關(guān)信息，給以咨詢意見，提供精神上和心理上 的支持。護(hù)理估計(jì)交談不僅要在病人剛?cè)朐簳r(shí)進(jìn)行也應(yīng) 在以后的護(hù)理過程中持續(xù)不斷地進(jìn)行，以評估病情 的進(jìn)展情況，或給以教育、指導(dǎo)和幫助。因此，護(hù) 士應(yīng)掌握交流的基本知識、方法和技巧，方能更容 易接觸病人，了解真實(shí)和及時(shí)的信息，然后將它輸 入程序中并用于護(hù)理工作。（2）觀察 觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法是護(hù)士進(jìn)行任何護(hù)理活動中應(yīng)掌握的技巧。系統(tǒng)的觀 察包括使用視、觸、聽、嗅等知覺全面了解病人的 身體和心理狀態(tài)。通過有關(guān)的觀察對交談中所收集 的資料進(jìn)行驗(yàn)證和補(bǔ)充，有利于

11、對護(hù)理問題作出科學(xué)的判斷(表23 - 1)表23 1護(hù)理觀察的主要內(nèi)容病人外觀和功能特點(diǎn)病人與他人相互作用與交談的內(nèi)容和過程環(huán)境視覺眼神姿勢步態(tài)平衡狀況 衣著修 飾 面色 膚色口唇顏色，舌苔 粘膜 毛發(fā)指甲體型義肢分泌物排泄物 性狀身體動作，手勢 眼光接觸， 表情 病人對家屬的反應(yīng)，家 屬親友對病人態(tài)度病室和病床單元清潔度，衣 用具清潔整齊情況光線對 人的影響起居是否方便 舒 有無導(dǎo)致意外感染和疾病 因素攵物 f病 予適 的觸覺皮膚溫度、濕度 彈性 張力 肌力 脈搏變化腫塊大小有無壓痛空氣濕度，物品清潔度和質(zhì)量聽覺語言能力心肺腸鳴音聽診叩診咳 嗽聲血壓變化與他人交談的量聲音的強(qiáng)度， 講述的特殊

12、內(nèi)容病室噪音是否有刺激聽覺的因素存在味覺嗅覺痰液、尿液糞便及嘔吐物的特殊氣味特殊氣味護(hù)理觀察要按一定的順序進(jìn)行，一般常用的觀 察方法有兩種；一是從頭到足式，即按頭、頸、胸、 腹、脊柱、四肢、生殖器、肛門、神經(jīng)反射、交流、 環(huán)境的順序進(jìn)行，這樣可以避免不必要的重復(fù)和遺 漏。二是按幾大系統(tǒng)式，即從身體的幾大系統(tǒng)著手, 而不是從局部著手。通常醫(yī)院多按系統(tǒng)將重點(diǎn)檢查 項(xiàng)目印在體檢表格上，可按項(xiàng)檢查不致遺漏或重復(fù)。 在觀察時(shí)應(yīng)綜合運(yùn)用視、觸、聽、嗅 等知覺。(4)測量 測量是通過運(yùn)用一些儀器來測定事 物的高低、大小、頻率、節(jié)律、量等，以補(bǔ)充和證 實(shí)感官觀察所得的資料。測量的資料包括實(shí)驗(yàn)室結(jié) 果、生命體征

13、、身高、體重、尿量等。有些量化的 一般性觀察資料也可以作為測量資料，如交談期間 吸煙支數(shù)、一日三餐量，心電圖監(jiān)測觀察數(shù)據(jù)等。2 .在進(jìn)行護(hù)理估計(jì)時(shí)應(yīng)注意以下一些問題(1 )建立良好的護(hù)患關(guān)系，護(hù)士與病人的良 好關(guān)系有利于收集資料，特別是與病人的情感、認(rèn) 識有關(guān)的資料，并有助于對相互語言的理解。(2) 收集資料時(shí)分清主次順序一般應(yīng)首先估 計(jì)病人的主要健康問題以及與這些問題有關(guān)的多方 面情況，然后再收集病人的一般健康狀況。(3) 資料的來源可以是多方面病人常常是主 要的資料來源，但是也不要忽視其它資料來源，如 病人家庭成員、工作單位有關(guān)人員、醫(yī)生、醫(yī)療病 歷等。(4) 在收集資料時(shí)應(yīng)選擇合適的方法

14、要根據(jù) 病人的年齡、健康狀況和所運(yùn)用的資料來源而決定選擇何種方法最為適宜。對某一項(xiàng)有用的資料至少 要有兩種收集資料的方法共同證實(shí)。(5) 資料必須客觀 無論是通過交談、觀察，還是通過測量所收集的資料都必須是客觀的，護(hù)士 對這些資料的解釋可以是進(jìn)一步收集資料的依據(jù)， 但決不可成為資料本身。（6）收集資料的工作是持續(xù)不間斷的，在第 一次的護(hù)理估計(jì)后，必將對所收集的資料進(jìn)行綜合、 分析，此時(shí)常常會發(fā)現(xiàn)一些空白，即未收集到的遺 漏之處，為使護(hù)理診斷正確，須再回到病人身邊補(bǔ) 充收集資料。在此后的護(hù)理過程中，也不斷會有新 的信息資料表現(xiàn)出來，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行估計(jì)。二、護(hù)理診斷（一）定義護(hù)理診斷是對病人現(xiàn)有的或潛

15、在的身心健康問 題的描述，這些問題是在護(hù)理工作范圍內(nèi)，護(hù)士有 責(zé)任、有能力進(jìn)行處理的。具體地說，護(hù)理診斷就 是指護(hù)士詢問、察看，檢診病人后，通過對病人的 病情、心理、家庭和社會狀況的了解，判斷出需要 采用護(hù)理手段解決的核心問題，據(jù)此做出的結(jié)論。（二）護(hù)士診斷的組成及公式1 .組成確立一個(gè)護(hù)理診斷，應(yīng)有4個(gè)方面的基本內(nèi)涵。(1 )診斷名稱對護(hù)理對象健康狀況的概述性 描述，即診斷名稱，亦稱健康總題。(2) 定義 定義是對診斷名稱的一種明確的表 達(dá)以此與其它診斷作鑒別。如口腔粘膜改變的定義 是口腔粘膜組織的破壞狀態(tài)。(3) 該診斷的有關(guān)因素即各種可引起問題或 影響問題發(fā)展的直接、主要的促成因素和危險(xiǎn)

16、因素。(4) 診斷的依據(jù)包括生理、心理、社會精神 各方面的表現(xiàn)。2 .公式護(hù)理診斷包括三個(gè)部分，稱為 PES 公式。(1)健康問題(Problem )，是護(hù)理診斷的 名稱，是對個(gè)體健康現(xiàn)有的或潛在狀況的描述。這 些問題均反映了健康狀況的變化，但并不說明變化 的程度。(2 )原因或有關(guān)因素(Etiology)，即相關(guān) 健康問題或與此相關(guān)的因素，或危險(xiǎn)因素。原因常 指引起該問題的直接因素。有關(guān)因素常指引起該問 題的相關(guān)因素。（3）癥狀和體癥（Signs and Symptoms） , 在病人身上觀察到的一組癥狀和體征，往往是健康 問題的重要特征。例如，營養(yǎng)失調(diào)P，肥胖S與飲食攝入過多有 關(guān)E。臨床

17、上護(hù)理診斷經(jīng)常是問題（或癥狀和體征） +原因（在明確的情況下，或有關(guān)因素，即 PE或 SE公式，例如：疼痛，由于手術(shù)后傷口引起” 焦 慮，與擔(dān)心手術(shù)效果不理想有關(guān)”。（三）護(hù)理診斷的類型護(hù)理診斷分成兩種類型，確定護(hù)理診斷的類型 主要看癥狀的體征。1 .現(xiàn)有癥狀的診斷是指那些此時(shí)此刻病人正 經(jīng)歷著的問題，即病人已表現(xiàn)出來的癥狀如 原有的 舒適狀況改變與股骨牽引的強(qiáng)迫臥位有關(guān) ”,病人伴 有疼痛、全身不適、睡眠不好、活動受限等一系列 癥狀或體征。2 潛在癥狀的診斷 是指病人目前尚無某些特 定的癥狀體征，但具有一些先兆或有某些危險(xiǎn)因素 存在，如果在護(hù)理中未考慮到其危險(xiǎn)因素，未采取 預(yù)防措施，病人就會

18、發(fā)生問題。如潛在跌傷、與肌無力有關(guān)”對這些影響健康的潛在問題做出診斷稱 為潛在癥狀的診斷。還有一種 可能的護(hù)理診斷”類 型，指當(dāng)缺乏足夠的資料來支持一個(gè)已存在的或潛 在的護(hù)理診斷時(shí)，可寫一個(gè) 可能的護(hù)理診斷”此 時(shí)，護(hù)士應(yīng)繼續(xù)針對該問題收集資料，根據(jù)補(bǔ)充的 資料排除此診斷或進(jìn)一步確定診斷。（四）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別與聯(lián)系療診斷是對一個(gè)疾病、一組癥狀體征的敘述， 是用一個(gè)名稱來說明疾病的原因、病理生理改變， 以便指導(dǎo)治療措施；護(hù)理診斷是敘述病人由于病理、 心理狀態(tài)改變所引起的現(xiàn)存的或潛在的影響健康的 護(hù)理問題，是制訂護(hù)理措施的依據(jù)。護(hù)理診斷由護(hù) 士作出，護(hù)理診斷既要參照醫(yī)療診斷，認(rèn)識病人的

19、疾苦和生理需要，采取配合醫(yī)療的措施或與醫(yī)生合 作，治療疾病，促進(jìn)、恢復(fù)病人的健康；又要按照 病人的個(gè)體差異，心理、社會因素的不同，對疾病 的反應(yīng)和需求各有不同的特點(diǎn)，確立不同的護(hù)理診 斷。同一種疾病可有不同的護(hù)理診斷，不同的疾病 也可以有相似的護(hù)理診斷。一般認(rèn)為護(hù)理診斷涉及 三方面。1 配合性護(hù)理診斷如執(zhí)行醫(yī)囑，在這一范疇 中，護(hù)士的職責(zé)在于使醫(yī)囑中的治療方案得到準(zhǔn)確 無誤地執(zhí)行，對醫(yī)囑范疇內(nèi)的問題一般不需要護(hù)士 作診斷，而執(zhí)行醫(yī)囑過程中監(jiān)測病情變化及治療反 應(yīng)、預(yù)防并發(fā)癥，則需要護(hù)士對之作出護(hù)理診斷。例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)某一糖尿病病人有低血糖先兆癥狀，護(hù) 士應(yīng)診斷 有低血糖可能，與使用胰島素有關(guān)”，須

20、 準(zhǔn)確測試尿糖，按標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配飲食，嚴(yán)格記錄進(jìn)食量， 觀察臨床癥狀，為醫(yī)生提供調(diào)整胰島素用量的依據(jù)。2 合作性護(hù)理診斷 對病人的治療目標(biāo)往往由 護(hù)士與醫(yī)生共同合作完成。如腦脊液漏的病人有顱 內(nèi)感染的可能”醫(yī)療范疇是選用抗生素，護(hù)理工作是切斷感染源。如將病人安置在清潔的病房，保持 適當(dāng)臥位，頭部墊無菌治療巾，定時(shí)清潔鼻腔、外 耳道、防止逆行感染或結(jié)痂。預(yù)防感冒，避免因咳 嗽影響裂縫愈合。這是醫(yī)護(hù)合作為一個(gè)共同目 標(biāo)預(yù)防顱內(nèi)感染的過程。3 獨(dú)立性護(hù)理診斷 根據(jù)病人現(xiàn)有的或潛在的 身心疾苦或不良反應(yīng)，在護(hù)理職能范圍內(nèi)，護(hù)士有 責(zé)任對病人的健康問題作出診斷，并自行選擇護(hù)理 措施以促進(jìn)健康或緩解病情。限制和

21、預(yù)防各種不利 于健康的消極因素，包括生活護(hù)理方面、功能鍛煉 方面、營養(yǎng)代謝方面、排泄功能方面、休息睡眠方 面、認(rèn)識感知方面，情感行為方面以及家庭、社會 支持方向等。如當(dāng)病人因疼痛害怕咳嗽或無力咳出 分泌物時(shí)，護(hù)理診斷為不能有效清除呼吸道分泌 物，與痰液粘稠、無力咳出有關(guān)”，護(hù)理措施為定時(shí) 給病人翻身、叩背、霧化吸入、吹水泡鍛煉，幫助 保持正確體位，指導(dǎo)腹式呼吸、有效咳嗽等促使痰 液排出，以預(yù)防肺部并發(fā)癥。獨(dú)立性護(hù)理診斷是由護(hù)士獨(dú)立完成的工作，它 與醫(yī)療診斷有根本區(qū)別；而配合性與合作性護(hù)理診 斷，與醫(yī)療診斷有一定聯(lián)系。一個(gè)病人的醫(yī)療診斷 確立后，常用相應(yīng)的配合性與合作性的護(hù)理診斷， 但這一點(diǎn)不是

22、絕對的，相同醫(yī)療診斷的病人由于生 理、心理、家庭、社會因素不同，其護(hù)理診斷也可 有不同之外。建立護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立性職責(zé)的體現(xiàn)，它幫 助護(hù)士決定對病人的護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施，護(hù)理診 斷的功能在于護(hù)士可根據(jù)它提出預(yù)防性措施，如健 康教育、功能、褥瘡防治、預(yù)防并發(fā)癥等。也可根 據(jù)它提出糾正性措施，如定時(shí)擠壓胸管，幫助病人 咳嗽，以解決胸腔閉式引流管有效能降低的可能?？傊o(hù)理診斷反映了病人在生理、心理、社 會因素各方面的狀況，提示了病人應(yīng)得到的護(hù)理， 這與醫(yī)療診斷既有根本性區(qū)別又有密切的聯(lián)系。（五）書寫護(hù)理診斷時(shí)應(yīng)注意的問題1 問題明確，簡單易懂。2 一個(gè)診斷針對一組具體問題。3 護(hù)理診斷必須是根據(jù)

23、所收集到的資料經(jīng)過整理后得出的，不同的病人患有同樣的病，不一定 具有相同的護(hù)理診斷，要看病人的資料情況，要有 足夠的證據(jù)做出診斷。4 確定的問題是需要用護(hù)理措施來解決、緩 解或進(jìn)行監(jiān)測的，而不能是與醫(yī)療范疇有關(guān)的問題。5 .護(hù)理診斷應(yīng)該為護(hù)理措施提供方向，所以 對原因或有關(guān)因素的陳述必須詳細(xì)、具體、容易理 解。如 睡眠狀態(tài)紊亂，與住院有關(guān)”，此診斷沒有 為護(hù)理措施提供方向，若按如下陳述就比較好， 睡 眠狀態(tài)紊亂，與住院破壞家庭起居習(xí)慣有關(guān)”，它為 護(hù)理提供了一定的信息三、護(hù)理計(jì)劃（一）定義針對護(hù)理診斷，制定具體護(hù)理措施 計(jì)劃是對病人進(jìn)行護(hù)理活動的指南，是針對護(hù)理診 斷找出一些措施來預(yù)防、減輕或

24、解決有關(guān)問題。制 定計(jì)劃的目的是為了使病人得到適合于他個(gè)人的護(hù) 理，保持護(hù)理工作的連續(xù)性，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的交流 和利于評價(jià)。（二）內(nèi)容在計(jì)劃過程，須建立目標(biāo)、制定 措施。1 建立目標(biāo) 目標(biāo)是理想的護(hù)理結(jié)果。其目的 是指導(dǎo)護(hù)理措施的制定，衡量措施的有效性和實(shí)用 性，為此，目標(biāo)應(yīng)具備下述特點(diǎn)；必須以病人為中 心，反映病人的行為；必須現(xiàn)實(shí)，能夠達(dá)到；可觀 察和測量，有具體的檢測標(biāo)準(zhǔn)；有時(shí)間限度；由護(hù) 患雙方共同制定。目標(biāo)有遠(yuǎn)期與近期之分，遠(yuǎn)期目標(biāo)是需要較長 時(shí)間才能實(shí)現(xiàn)的，范圍廣泛；近期目標(biāo)則是具體達(dá) 到遠(yuǎn)期目標(biāo)的臺階或需要解決的主要矛盾。如下肢 骨折病人，其遠(yuǎn)期目標(biāo)是 三個(gè)月內(nèi)恢復(fù)行走功能”, 近期

25、目標(biāo)分別為：第一個(gè)月借助雙拐行走”、第二 個(gè)月借助手杖行走”、第三個(gè)月逐漸獨(dú)立行走”。近 期目標(biāo)與遠(yuǎn)期目標(biāo)互相配合、呼應(yīng)。2 制定護(hù)理措施護(hù)理措施是解釋幫助病人達(dá) 到期待目標(biāo)的行為，是護(hù)士為病人提出的特定護(hù)理 工作項(xiàng)目；是確立護(hù)理診斷與目標(biāo)后的具體實(shí)施方 案。重點(diǎn)放在捉進(jìn)健康；維持功能正常；預(yù)防功能 償失；滿足人的基本需要；預(yù)防、減低或限制不良 反應(yīng)。護(hù)理措施可分為依賴性的、相互依賴的和獨(dú)立 的三類：（1 ）依賴性的護(hù)理措施即護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的具 體方法，它描述了貫徹醫(yī)療措施的行為。如醫(yī)囑 每 周測體重3次”。護(hù)士執(zhí)行如下：每周一、三、五 早餐前測體重。（2）相互依賴性護(hù)理措施這類護(hù)理措施包括 了

26、醫(yī)、護(hù)、技營養(yǎng)師、理療師之間的合作。由護(hù)士 聯(lián)系醫(yī)囑，共同執(zhí)行。如腎功能衰竭病人，醫(yī)囑 每 24小時(shí)口服液體50ml ”，靜脈補(bǔ)液5%葡萄糖 700ml。在執(zhí)行上述醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士要與營養(yǎng)師一起 計(jì)算該病人在每班須攝入的液體量，護(hù)士制定的措 施為： 靜脈補(bǔ)液30ml /小時(shí)，由輸液泵控制輸入 口服液體: 7:30am 3:30pm 總量 315ml,240ml 由食物攝入，75ml由服藥時(shí)攝入。3:30pm 11:30pm 總量 195ml,120ml食物攝入75ml服藥時(shí)攝入。11:30pm 7:30am 總量 100ml 服藥時(shí)攝入 獨(dú)立性護(hù)理措施這類護(hù)理措施完全由護(hù)士 設(shè)計(jì)并實(shí)施，不需要醫(yī)囑

27、。護(hù)士憑借自己的知識、 經(jīng)驗(yàn)、能力，根據(jù)護(hù)理診斷制定；是在職責(zé)范圍內(nèi) 獨(dú)立思考，判斷決定的措施。例：患者女，52歲，十二指腸潰瘍，主訴失眠 經(jīng)收集資料分析后認(rèn)為失眠與日間睡眠有關(guān)。護(hù)士 根據(jù)病人情況，自己的經(jīng)驗(yàn)制定以下措施： 7:00am 至9:00pm 病人不入睡；每天在想睡時(shí) 行走鍛煉；睡前幫助病人進(jìn)行促進(jìn)睡眠的活動， 用溫水洗腳、閱讀報(bào)紙、聽輕音樂、松弛療法。護(hù)理措施應(yīng)具備下述特點(diǎn)和組成：充分利用各 種合適的資源，包括設(shè)備、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和人力資源； 符合實(shí)際，體現(xiàn)了個(gè)體化的護(hù)理；內(nèi)容具體明確、清晰簡潔；有病 人參與；有科學(xué)理論依據(jù)。為保證 能正確執(zhí)行，護(hù)士措施應(yīng)包括；日期、動詞、誰去 執(zhí)行？

28、什么時(shí)間？應(yīng)作什么？怎樣作？在何處？對 一些常規(guī)操作步驟不必在措施中寫出，如因病人情 況特殊，不能按常規(guī)步驟執(zhí)行的，就應(yīng)在護(hù)理措施 中列出。護(hù)理措施的最后內(nèi)容是簽名。護(hù)囑是護(hù)理計(jì)劃的一組成部分。護(hù)囑的內(nèi)容有: 護(hù)理等級、飲食護(hù)理、病情觀察、基礎(chǔ)護(hù)理、檢查 前后護(hù)理、心理護(hù)理、管理效能的維持、功能鍛煉、 健康教育、對癥護(hù)理、醫(yī)囑執(zhí)行等。護(hù)囑應(yīng)當(dāng)清楚、 明確，專為適合某個(gè)病人的護(hù)理需要而提出，不應(yīng) 千篇一律如同常規(guī)。四、實(shí)施計(jì)劃（一）定義 實(shí)施是為達(dá)到護(hù)理目標(biāo)而將計(jì)劃中 各項(xiàng)措施付諸行動的過程。包括各種護(hù)理活動，以 解決護(hù)理問題，記錄護(hù)理活動的結(jié)果及病人反應(yīng)。實(shí)施由計(jì)劃者執(zhí)行或指定他人執(zhí)行，患者積

29、極 參與。實(shí)施過程的要點(diǎn)是使護(hù)理行為個(gè)體化、安全 化。實(shí)施的質(zhì)量如何與護(hù)士的知識、人際關(guān)系技巧 和操作技術(shù)三方面的水平有關(guān)。實(shí)施過程中的情況 應(yīng)隨時(shí)用文字記錄下來。（二）實(shí)施前的準(zhǔn)備1 進(jìn)一步熟悉和理解計(jì)劃執(zhí)行者對計(jì)劃中每 一項(xiàng)措施的目的、要求、方法和時(shí)間安排應(yīng)了如指 掌，以確保措施的落實(shí)，并使護(hù)理行為與計(jì)劃一致。 此外，護(hù)士還應(yīng)理解各項(xiàng)措施的理論基礎(chǔ)，保證科 學(xué)施護(hù)。熟悉計(jì)劃的方法是在閱讀計(jì)劃的基礎(chǔ)上， 參閱有關(guān)書籍，或是在病區(qū)內(nèi)、責(zé)任小組內(nèi)組織討 論，分析重點(diǎn)病人的計(jì)劃。2 分析所需要的護(hù)理知識和技術(shù)護(hù)士必須分 析實(shí)施這些措施所需要的護(hù)理知識和技術(shù)，若有不 足，則應(yīng)復(fù)習(xí)有關(guān)書籍或資料，或向

30、其他有關(guān)人員 求教。3.明確可能會發(fā)生的并發(fā)癥及期預(yù)防某些護(hù) 理措施的實(shí)施有可能對病人產(chǎn)生一定程度的損傷。 護(hù)士必須充分預(yù)想可能發(fā)生的并發(fā)癥，避免或減少 對病人的損傷，保證病人的安全。4 合理安排、科學(xué)運(yùn)用時(shí)間、人力物力 實(shí)施 護(hù)理措施的時(shí)間選擇和安排要恰當(dāng)，并估計(jì)自己的 時(shí)間以保證有足夠的時(shí)間來完成該項(xiàng)措施的實(shí)施， 防止因忙亂而導(dǎo)致實(shí)施不當(dāng)。在人力的安排上，責(zé) 任護(hù)士組長或護(hù)士長也應(yīng)確保有足夠的、合適的人員支完成相應(yīng)的工作。另外還要考慮將所需的設(shè)備 準(zhǔn)備完善，創(chuàng)造一個(gè)使病人感到舒適、安全、并有 利于護(hù)士工作的環(huán)境。（三）實(shí)施過程 在實(shí)施階段，護(hù)理的重點(diǎn)是著 手落實(shí)已制定的措施，執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑

31、，以達(dá)到目 標(biāo)，解決問題。在實(shí)施中必須注意既要按護(hù)理操作 常規(guī)規(guī)范化地實(shí)施每一項(xiàng)措施，又要注意根據(jù)每個(gè) 病人的生理、心理特征個(gè)性化地實(shí)施護(hù)理。在實(shí)施中需進(jìn)行健康教育，以滿足病人的學(xué)習(xí) 需要。內(nèi)容包括獲取知識、學(xué)習(xí)操作技術(shù)、改變個(gè) 人心理和情感狀態(tài)。實(shí)施是估計(jì)、診斷、和計(jì)劃階段的延續(xù)，須隨 時(shí)注意估計(jì)病人的生理、心理狀態(tài)，了解病人對措 施承受能力，反應(yīng)及效果，努力使護(hù)理措施滿足病 人的生理、心理需要、促進(jìn)疾病的康復(fù)。責(zé)任護(hù)士是實(shí)施計(jì)劃的主要人員，還必須依靠 各班輔助護(hù)士，并要取得病人及家屬的合作與支持, 護(hù)理活動與醫(yī)療工作關(guān)系密切，雖然各有其內(nèi)容， 但總目標(biāo)是一致的，因而在實(shí)施中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)互通

32、信息，密切配合在實(shí)施中，責(zé)任護(hù)士要把各種護(hù)理活動的結(jié)果 及病人的反應(yīng)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的文字記錄，即護(hù)理 病歷中的護(hù)理病程記錄。以反映護(hù)理效果，為評價(jià) 做好準(zhǔn)備。五、評價(jià)階段（一）定義評價(jià)是將病人的健康狀況與原先確 定的護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行有計(jì)劃的、系統(tǒng)的比較過程。評 價(jià)是貫穿在護(hù)理全過程的活動，對病人最初估計(jì)階 段的資料，是評價(jià)中與之進(jìn)行比較的基礎(chǔ)資料；護(hù) 理診斷是評價(jià)的依據(jù)；護(hù)理目標(biāo)是評價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)。（二）目的 進(jìn)行評價(jià)的目的最主要是確定病人 健康狀況向目標(biāo)進(jìn)步的程度。同時(shí)也是判斷護(hù)理措 施的制定和實(shí)施效果的過程。在測定病人的健康狀 況好轉(zhuǎn)的同時(shí)，也是評價(jià)護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)護(hù)理工作 改進(jìn)的過程。（三）內(nèi)容評價(jià)

33、系統(tǒng)包括組織評價(jià)、護(hù)理程序 評價(jià)和護(hù)理效果三個(gè)方面。這三方面的評價(jià)均很重 要，但最重要的是護(hù)理效果評價(jià)，它可提供護(hù)理狀 況的護(hù)理實(shí)效的有力證明；護(hù)理程序評價(jià)是評價(jià)護(hù) 士在實(shí)施護(hù)理程序每一步驟中行為的正確性，有利 于護(hù)理取得最好的效果；組織管理評價(jià)又使護(hù)理程 序的運(yùn)用及護(hù)理實(shí)效得到組織的保證。因此，它們 三者之間是相互關(guān)系，相互影響、相互制約的。（四）方法 評價(jià)的方法是將護(hù)理效果與原定目標(biāo)相比較，以鑒定護(hù)理效果，找出新的問題。經(jīng)分 析可得出三種結(jié)果：目標(biāo)已達(dá)到；部分達(dá)到目 標(biāo)；未能達(dá)到目標(biāo)。如未達(dá)目標(biāo)，應(yīng)考慮下述問 題，原始資料是否充足；護(hù)理問題是否確切；所定 目標(biāo)是否現(xiàn)實(shí)；所用護(hù)理措施是否有效

34、等。評價(jià)是 護(hù)理程序循環(huán)中的一步，評價(jià)后還須進(jìn)一步再收集 資料、修訂計(jì)劃，以期達(dá)到患者最佳身心狀況。一 般急性病人每3天評價(jià)一次，慢性康復(fù)病人酌情 -4周評價(jià)一次。責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄評價(jià)的 結(jié)果，記錄方法有及時(shí)性評價(jià)記錄、階段性評價(jià)記 錄和回顧性評價(jià)記錄三種。運(yùn)用護(hù)理程序護(hù)理病人，要求有系統(tǒng)、完整、能 反映護(hù)理全過程的記錄，包括有關(guān)病人的資料、護(hù) 理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評價(jià)，構(gòu)成護(hù) 理病歷。書寫要求詳細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明 符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。護(hù)理病歷首頁首頁多為表格式，主要內(nèi)容為患者的一般情況、 簡要病史、心理狀態(tài)及護(hù)理體檢等（表 23 2） 在記錄中應(yīng)注

35、意：1 .反映客觀，不可存在任何主觀偏見。從病 人及其家屬處取得的主觀資料要用引號括明。2 .避免難以確定的用詞，如尚可”稍差 尚好”等字眼。3 除必須了解的共性項(xiàng)目外，還應(yīng)根據(jù)個(gè)體 情況進(jìn)一步收集資料，以判斷確定護(hù)理問題。二、計(jì)劃護(hù)理單是指護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施、護(hù)理評 價(jià)的書面記錄（表23 3 ）。1 護(hù)理診斷是患者存在的和潛在的健康問題。2 .護(hù)理目標(biāo)是制定計(jì)劃的指南和評價(jià)的依據(jù)。3 .護(hù)理措施是針對護(hù)理診斷所制定的具體方 案。4 .評價(jià)則是在實(shí)施護(hù)理過程中和護(hù)理后患者感覺及客觀檢查結(jié)果的記錄護(hù)理計(jì)劃書寫尚無完全統(tǒng)一的規(guī)范，大致有： 個(gè)體化的護(hù)理計(jì)劃；標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理計(jì)劃；計(jì) 算機(jī)制定

36、的護(hù)理計(jì)劃三大類。三、病程記錄護(hù)理病程記錄是對患者病情動態(tài)及病情恢復(fù)和 進(jìn)展情況的記錄，包括估計(jì)資料的記錄，護(hù)理措施, 醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄以及病人對醫(yī)療和護(hù)理措施的 反應(yīng)（表23 4 ）。病程記錄頻率取決于病人的狀況，一般病人 3 4天記錄1次，危重病人每天記錄，特殊情況隨 時(shí)記錄。四、護(hù)理小結(jié)護(hù)理小結(jié)是患者住院期間護(hù)士按護(hù)理程序?qū)?者進(jìn)行護(hù)理的概括記錄。包括病人入院時(shí)的狀態(tài)， 護(hù)理措施實(shí)施情況，護(hù)理效果是否滿意，護(hù)理目標(biāo) 是否達(dá)到，護(hù)理問題是否解決，有否護(hù)理并發(fā)癥， 護(hù)理經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和存在的問題等。五、出院指導(dǎo) 出院指導(dǎo)是指在患者出院前夕所給予的指導(dǎo)和訓(xùn)練。出院指導(dǎo)是住院護(hù)理計(jì)劃的繼續(xù)，有助于

37、病 28人從醫(yī)院環(huán)境過度到家庭環(huán)境，使病人獲得自理能 力，鞏固療效，提高健康水平。出院指導(dǎo)的原則：根據(jù)病人的疾病特點(diǎn)、個(gè)性 特征、文化程度、社會地位、經(jīng)濟(jì)條件做到重點(diǎn)突 出，通俗易懂，因人施導(dǎo)，達(dá)到個(gè)體化要求。出院指導(dǎo)的內(nèi)容：針對患者身心現(xiàn)狀與對疾病 的認(rèn)識程度，提出出院后在飲食、用藥、休息、功 能鍛煉、衛(wèi)生保健、定期復(fù)查等方面的注意事項(xiàng)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)將對病人出院后的健康指導(dǎo)記錄在 護(hù)理小結(jié)（出院小結(jié)）之后，另寫一份交給病人。表23 2護(hù)理病歷首頁姓名冠X性別男年齡72s床號13住院號179872J民族：漢職業(yè)：離休干部文化程度：高中婚姻：已婚入院時(shí)間：94.9.1311入院診斷支氣管哮喘岀院診

38、斷記錄時(shí)間94.9.13.3pm通知軍醫(yī)時(shí)間V入院方式：臥位、坐位、步行V入院處理：洗澡、更衣、未處理。入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等入院原因：間斷氣喘十一年，加重三個(gè)月，出現(xiàn)呼吸困難一天。丨1護(hù)理檢查：V神志：清楚、嗜睡、恍惚V呼吸：平穩(wěn)、困難、端坐呼吸。咳嗽：有痰、無痰。表情：正常、淡漠、痛苦面容。對光反應(yīng)：存在、遲鈍、消失。V全身營養(yǎng)良好、一般、欠佳、惡病質(zhì)。四肢活動：自如障礙癱。V皮膚正常、黃染、失水、癤腫、褥瘡。V五官功能耳聽力正常、下降。鼻通氣好、差。過敏史（有無）。V V口腔粘膜正常、潰瘍、白斑。牙齦：正常、紅腫、岀血。引】流物及傷口情況

39、無V心理狀態(tài)開朗、焦慮、憂愁、恐懼、思念。其它：對疾病認(rèn)識一般了解對護(hù)理要求希望得到良好的護(hù)理V生活習(xí)慣飲食：谷類 睡眠：好、失眠。嗜好：無特殊V大小便正常、便秘、失禁。入、院護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)，嚴(yán)重喘息；活動無耐力，嚴(yán)重喘息；便秘，年老活動量少；失眠，與日間睡 眠有關(guān)。護(hù)士長簽名：張X責(zé)任護(hù)士簽名：趙 X表23 3計(jì)劃護(hù)理姓名冠科別內(nèi)床號13住院號179872日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)低效性呼吸型態(tài)：病人1周內(nèi)喘憋癥1 密切觀察病人的病情變化，觀察記錄9 18目標(biāo)完三全由于嚴(yán)重喘息所狀緩解，能保持有病人的呼吸型態(tài)，包括呼吸頻率、深度、實(shí)現(xiàn)-病人喘憋丿Qj、致，表現(xiàn)為喘憋。效的呼

40、吸。節(jié)律、有無紫紺和呼吸困難。癥狀緩解呼吸平穩(wěn)。913活動無耐力，由于病人在1周內(nèi)掌握2給予病人鼻導(dǎo)管持續(xù)低流量（2 升/喘息所致，表現(xiàn)為活動量和持續(xù)時(shí)間分）吸氧9 20目標(biāo)完全乏力，活動水平下的限制，能夠交替實(shí)現(xiàn)病人能降進(jìn)行活動和休息。3 遵醫(yī)囑給予平喘解痙藥物治療，并觀夠掌握活動量和持續(xù)時(shí)間的限制，并交替進(jìn)行活動和休息，生活已能自理。察記錄藥物對呼吸型態(tài)的效果。4 在病人呼吸困難期間，守侯并安慰病 人，給予情感支持。5 保持室內(nèi)空氣新鮮，每天早晚各通風(fēng)半小時(shí)。6 指導(dǎo)病人進(jìn)行緩慢的縮唇腹式呼吸。7 注意輸液速度不超過 20滴/分8 .給予病人抬高床頭，取半臥位臥床休 息，協(xié)助病人生活護(hù)理。

41、1 觀察記錄病人對日?；顒拥哪褪芩?。2指導(dǎo)病人掌握活動限度，一旦岀現(xiàn)喘憋、呼吸困難，出汗時(shí)即停止活動。3協(xié)助病人生活護(hù)理。4囑病人有動作或活動量較大的事情時(shí) 要請護(hù)士幫助，不要過勞。5隨著病情好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)病人逐漸增加活 動量，鍛煉活動耐力（活動范圍從床邊室 內(nèi)逐漸到室外，最后達(dá)到生活自理。6 提供病人高蛋白、高熱量、高維生素 和多纖維素飲食，以增加營養(yǎng)，增強(qiáng)身體 活動耐力。表23 3計(jì)劃護(hù)理單姓名 冠 科別 內(nèi) 床號13住院號179872日期護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施效果評價(jià)9 13便秘：由于所老， 活動量減少所致病人3天內(nèi)便 秘解除并能保持大量通暢1.囑病人平時(shí)多飲水，每天不少1500ml2

42、給病人飲食中增加纖維素含量，并囑家 屬探視時(shí)給病人帶香蕉、水果和蜂密。9 16目標(biāo)完全實(shí) 現(xiàn)-病人大便保 持形狀。359 - 14失眠：與日間睡眠有關(guān)病人2天內(nèi)恢復(fù)正常睡眠規(guī)律：22:00pm6:00pm ，并主訴夜間睡眠好。3 病人喘息緩解期間，協(xié)助病人下床適當(dāng) 活動。4必要時(shí)給予口服緩瀉劑。5 給病人講解維持正常排泄型態(tài)所需的知 識，包括飲食搭配，適當(dāng)活動，飲水量等。1 .建立生活的新秩序，用新的生活規(guī)律，調(diào)適心理節(jié)奏。病情平穩(wěn)時(shí)，囑病人在 7 : 00am 至9:00am 不睡眠，想睡時(shí)，可聽錄音看報(bào)囑家屬多與病人在日間進(jìn)行交談，通過信 息交流使大腦皮層經(jīng)常得到興奮刺激，增強(qiáng) 腦力活動。2白天吃一些動物蛋白質(zhì)（動物蛋白質(zhì)中 含有酪氨酸，有抗5 羥色胺的作用）