病歷討論(糖尿病腎病討論)(勞海燕).ppt

1、病歷討論 廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部 勞海燕 一、糖尿病腎病的病例介紹 n病病 史史 摘摘 要要 n現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者10余年前當?shù)蒯t(yī)院診斷為“2型糖尿病”口服消渴 丸治療，血糖控制情況不明，后改注射胰島素治療。1年前患者 逐漸出現(xiàn)顏面、雙下肢浮腫，伴胸悶，氣促，外院查 cr705765umol/l，診斷：糖尿病腎病，慢性腎功能不全（尿毒癥 期），急性左心衰予血液透析、強心、利尿等治療后癥狀明顯好 轉(zhuǎn)，維持性血液透析，每周2次。2周前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、 納差、乏力，癥狀尚輕，進食少，自測血壓140160/7085mmhg， 起病來無發(fā)熱、畏寒、腹痛、腹瀉，無心悸、胸痛，尿量 200400ml

2、/d，體重無明顯減輕，大便正常。 n既往史：既往史：高血壓史4年，糖尿病史10年，頸部淋巴結(jié)核病史已愈， 曾經(jīng)前臂動靜脈內(nèi)瘺術(shù)，雙側(cè)動靜脈內(nèi)瘺已閉塞，有頭孢菌素過 敏史。 用藥史用藥史 n2006年6月在某醫(yī)院因血糖升高10余年，雙側(cè)頸 部疼痛2月，胸悶，夜間陣發(fā)性呼吸困難入院，予 硝普鈉、西地蘭、速尿治療，并予降壓、降糖、 抗感染治療，并因淋巴結(jié)結(jié)核予正規(guī)抗癆治療， 治療約3周，患者因出現(xiàn)肝功能異常而停利福平， 一周后復(fù)查肝功能正常。 n出院帶藥：nahco3片1.0g tid , 葉酸片10mg tid , 安博維0.15g qd , 異煙肼0.3gqd , 吡嗪酰胺1.0 bid , 洛

3、丁新10mg qd , 絡(luò)和喜5mgqd , 生血寧片 0.5g tid , 諾和靈r筆芯14u , 皮下注射tid , 高血 壓病史10余年，曾高至210/110mmhg，長期服用尼 莫地平，卡托普利控制高血壓，現(xiàn)穩(wěn)定在 140/60mmhg 。 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 n8.20 胸片正位：有上肺尖，點狀鈣化影，心 影主動脈型，主動脈迂曲，鈣化。 n 心電圖：1.竇性心動過速；2.左心室肺厚；3. 心肌缺血。 n多普勒（tcd）報告：腦動脈硬化及高阻力型 腦血流改變，所檢血管pi增高，左側(cè)頸內(nèi)動脈 虹吸部床前突段血流速度明顯增快，右側(cè)椎動 脈血流速度增快。 n8.21 b超：雙腎縮小，左

4、腎囊腫伴鈣化，肝、 膽、脾、胰，膀胱未見明顯異常。 n體格檢查要點：體格檢查要點： nt: 36.8 , p:105bpm , r :196bpm , bp:180/80mmhg , hr:105bpm n律齊，未聞及干濕羅音，未聞及雜音，腹部平軟，無 壓痛，反跳痛，腹水征（一），腸鳴音4bpm，雙腎區(qū) 無叩痛，雙下肢無浮腫。 n臨床診斷臨床診斷 n1）2型糖尿病，糖尿病腎病，慢性腎功能不全（尿毒 癥期） n2）高血壓3級 極高危組 治療藥物 n8-18 n苯磺酸氨氯地平 n貝那普利 n伊貝沙坦 n骨化三醇膠囊 n葉酸片 n力蜚能膠囊 n重組人促紅素 n中性胰島素針 n8-20 n纈沙坦膠囊

5、n卡維地洛 n倍他司丁 n牡蠣碳酸鈣咀嚼片 n8-21 n中效胰島素針 n氯吡格雷 二、有關(guān)糖尿病腎病基礎(chǔ)概念 n糖尿病腎?。╠n）：指糖尿病微血管病 變引起的腎小球硬化癥，是糖尿病全身 性微血管病變的合并癥之一。病理上表 現(xiàn)為腎小球硬化癥，其腎小球毛細血管 基底膜增厚和系膜區(qū)基質(zhì)增生及玻璃樣 變等（可累及40%1型和2型糖尿病患 者）。 糖尿病腎病mogensen分期 n期：糖尿病腎病初期，常僅有糖尿病的臨床 表現(xiàn)。 n期；尿清蛋白的排泄率多數(shù)在正常范圍或呈 間歇性增高（如運動后）。 n期：早期腎病，出現(xiàn)微量蛋白尿，即尿清蛋 白排泄率持續(xù)在20-199g/min。 n期：臨床腎病，尿清蛋白排

6、泄率 200g/min，即尿清蛋白排泄率300mg/24h， 相當于尿蛋白總量0.5g/24h 。 n期：終末期腎衰竭。 診療計劃 n1.一般治療：糖尿病飲食治療，同時低優(yōu)蛋白 飲食。 n2.降血壓 首選acei/arb、ccb，血壓控制在 130/85mmhg以下。 n3.控制血糖 n1型糖尿?。?空腹血糖5.6-7.8 mmol/l： 餐后血 糖11.1mmol/l n糖化血紅蛋白小于7.2% n2型糖尿?。貉强刂圃谡７秶?n4.腎臟替代治療：對腎衰者可用維持性血 透或腎移植。進入透析的時機稍早于非糖尿病者，肌 酐清除率在15-20ml/min即可進入透析。 n病史詢問要點：病史詢問要

7、點： n糖尿病病史較長,通常大于10年以上。 n早期無明顯癥狀，期、期出現(xiàn)水腫及高血 壓。 n無其他慢性腎病病史。 n體格檢查要點：體格檢查要點： n早期無明顯體征， 期、期出現(xiàn)顏面及雙下 肢凹陷性浮腫，部分病人伴有視力下降等其他 糖尿病并發(fā)癥體征。 n輔助檢查輔助檢查 n1.血糖升高,符合糖尿病的診斷標準,早期腎功 能無變化,到后期有腎功能損害。 n2.尿清蛋白排泄率持續(xù)200g/min(或 300mg/24h),尿蛋白總量0.5g/24h。 n3.腎活檢：（腎小球硬化有3種形式）結(jié)節(jié)型 腎小球硬化對糖尿病腎病最具有診斷意義；彌 漫型及滲出型腎小球硬化對糖尿病腎病無特異 性。 診斷與鑒別診斷

8、 n1.有1、2型糖尿病病史，符合糖尿病診斷標準。 n 1999年10月新的診斷標準： n1）糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖糖水平11.1 mmoll（200mg/dl）或 n2）空腹血漿葡萄糖水平 fpg7.0mmoll （126mg/dl）或 n3）ogtt試驗中，2h血糖水平pg11.1 mmoll（200mg/dl）) n 2.有腎損害的臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇易C據(jù)。 n糖尿病病史較長,出現(xiàn)微量清蛋白尿,并能排除其他因素, 即可診斷為糖尿病腎病,腎活檢對糖尿病腎病有一定的 參考價值。 n原有糖尿病患者若出現(xiàn)下列情況時：糖尿病病史少于68年。 不伴有糖尿病眼底改變。腎功能惡化迅速。無蛋白尿階段

9、出現(xiàn)腎功能損害。明顯的血尿；必須依靠腎活檢以明確診斷。 n糖尿病腎病的早期診斷標準是持續(xù)性微量白蛋 白尿（30300mg/24h）。 n在確定糖尿病腎病的診斷后，明確的分期和準 確測定腎功能是非常必要的。 n肌酐清除率是衡量腎功能的重要指標之一。 ncockroft-gault公式：估算肌酐清除率（cr）=140- 年齡（歲）體重（ k g ）f/血cr(umol/l) n式中f為常數(shù)，男性為1.23，女性為1.04。 糖尿病腎病的早期診斷和預(yù)測指標 n微量白蛋白尿期尚存在可逆性，此時如進行干 預(yù)治療。 n腎小球基膜增厚及負電荷發(fā)生改變，腎小球毛細血管存在著高濾過狀態(tài)， 使得有高度選擇性的小分

10、子白蛋白尿排出。持續(xù)性的微量白蛋白是臨床 糖尿病腎病的很好預(yù)測指標，其敏感性約為78%，特異性約98% 。 n1-6個月內(nèi)收集3次24小時尿標本，其中2項尿白蛋白在20-200ub/min或 30-300mg/24h就可以確定有持續(xù)性白蛋白尿 n腎小球濾過率（gfr）是重要的腎小球血流動力學(xué)指 標，大于140ml/min，可作為糖尿病腎病發(fā)生的預(yù)兆指 標。 n腎小球血液動力學(xué)改變是糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展的主要原因之一。如果 在白蛋白尿尚未出現(xiàn)以前發(fā)現(xiàn)腎臟血液動力學(xué)的改變而進行干預(yù)治療， 則更容易使其逆轉(zhuǎn)。 n隨機尿樣白蛋白/肌酐比值可快速診斷微量白蛋白尿 ndiabetes care 2006,

11、 29(4) 924 n丹麥哥本哈根大學(xué)醫(yī)院mathiesen等：隨機尿樣中白蛋白與肌酐的比 值可快速篩查1型糖尿病妊娠婦女的微量白蛋白尿。 n 16例24小時尿白蛋白定量30 mg的妊娠婦女中,有15例的白蛋白/ 肌酐比值2.5 mg/mmol,其中9例大量白蛋白尿妊娠婦女(24小時尿白 蛋白量300 mg)的白蛋白/肌酐比值25 mg/mmol。 n103例24小時尿白蛋白定量30 mg妊娠婦女的白蛋白/肌酐比值2.5 mg/mmol。 n結(jié)果表明,24小時尿白蛋白量與隨機尿樣中白蛋白/肌酐比值間的相關(guān) 性達80%。 n在妊娠早期對1型糖尿病患者進行微量白蛋白尿篩查具有極重要的意 義,盡管

12、24小時尿白蛋白定量是診斷微量白蛋白尿的金標準,但該研究 顯示,可用更為簡便的隨機尿樣白蛋白/肌酐比值將其代替。 糖尿病腎病的表現(xiàn)及分期 分期 腎小球濾過 率 病理變化 微量白蛋白 尿或尿蛋白 腎小球高濾過期 增高 腎小球肥大 正常 無臨床表現(xiàn)的腎損 害期 較高或正常 系膜基質(zhì)輕度增 寬，腎小球基底 膜輕度增厚 20g/min 早期糖尿病腎病期 大致正常 系膜基質(zhì)增寬及 腎小球基底膜增 厚更明顯 20 200g/min 臨床糖尿病腎病期 減低 腎小球硬化，腎 小管萎縮及腎間 質(zhì)纖維化 蛋白尿 0. 5g/d 腎衰竭期 嚴重減低 腎小球硬化、荒 廢，腎小管萎縮 及腎間質(zhì)廣泛纖 維化 大量蛋白尿

13、糖尿病腎病治療目標 n、期治療目的：降低高濾過狀態(tài),糾正變化腎血流動力 學(xué) n期治療目的：逆轉(zhuǎn)白蛋白尿及延緩向臨床蛋白尿期的進 展速度.對已有明顯腎病的患者應(yīng)盡可能的減慢腎小球濾過率的下 降和血肌酐上升的速度,以減慢腎臟損害的速度。蛋白尿不僅是 dn臨床表現(xiàn)，也是促進腎功能惡化和增加心血管事件的標志。 n2007年kdoqi指南建議：血壓正常糖尿病伴大量清蛋白尿患者應(yīng) 用acei或arb治療；血壓正常糖尿病伴微量清蛋白尿患者考慮應(yīng) 用acei或arb治療；減少清蛋白尿應(yīng)視為dn治療目標。 n腎功能衰竭期的治療：腎衰保守治療及特殊治療。 n開始透析的指征是： 血清肌酐530mol/l(6mg/d

14、l) 若臨床癥狀明顯，并發(fā)癥多，cr 442mol/l，ccr 20ml/min 肌酐清除率15ml/min（20開始造瘺為透析準備） 糖尿病腎病治療 n1.一般治療：（1)糖尿病教育（2)戒煙（3)控制體重（4)限 制飲食蛋白：有蛋白尿的糖尿病患者每日蛋白攝入控制在 0.8g/kg(2007年kdoqi指南和ada建議) n2.控制血糖 n3.控制血壓：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應(yīng)服用 盡量選用長效、雙通道排泄藥物 從小量開始，時逐漸加量，服藥時間要久 要密切觀察副作用 雙側(cè)腎動脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/l（3mg/d

15、l） 患者不宜用此類藥物 4.對腎衰者腎臟替代治療：維持性血透或腎移植。進 入透析的時機稍早于非糖尿病者，肌酐清除率在15-20ml/min 即可進入透析。 n其他下列措施有待進一步證據(jù)？ n控制血脂 n過氧化物酶體增殖激動劑：羅格列酮 n抗氧化應(yīng)激：拮抗dn的氧化損傷，延緩 dn發(fā)展。 n抗凝：糖尿病患者血管內(nèi)皮細胞損傷、 血小板積聚異常、血液流變學(xué)的紊亂， 可導(dǎo)致高凝傾向，促進血栓形成。 控制血糖 循證證據(jù)支持： n1)美國dcct研究 n結(jié)論:嚴格血糖控制可以延緩1型糖尿病腎病的進展,強化血糖治療 可以減少1型糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率。 n2)英國糖尿病前瞻性研究（ukpds研究） n

16、結(jié)論:hba1c從9%-8%,每下降1個百分點，與糖尿病相關(guān)的死亡危 險性降低25%,各種原因死亡降低7%,致命非致命心梗減少18%。 n3)日本kumamoto研究 n結(jié)論:嚴格血糖控制可以延緩2型糖尿病患者微血管病變的發(fā)生與 進展。 n(2007年kdoqi指南和ada建議) n盡早強化血糖控制,使hba1c7%。 控制血壓 nukpds研究：嚴格控制血壓與嚴格控制血糖 對于延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展同樣重要，對2 型糖尿病患者降壓治療應(yīng)處于高度優(yōu)先的地位。 n治療dn目標是對患者進行腎臟、心血管保護， 延緩腎臟病變的發(fā)展，延緩或防止esrd，防 止心血管事件的發(fā)生。 n腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻

17、斷劑是目前證據(jù)最多的 具有腎臟和心血管保護作用的治療藥物。應(yīng)用 rasi治療dn的主要靶目標是控制高血壓，減 少尿蛋白或微量清蛋白排泄量，改善或防止臟 器纖維化。 推薦（推薦（ckd）腎功能）腎功能分級分級k/doqi n1.腎功能正常（gfr正常或高 ，90） n2.腎功能不全代償期（gfr輕度下降，60-89臨床無明顯 癥狀） n3.腎功能不全失代償期（ 氮質(zhì)血癥期）（gfr中度下 降 ， 30-59，臨床出現(xiàn)乏力、輕度貧血、輕度減退等癥狀） n4.腎功能衰竭期（gfr嚴重降低 ，15-29 ，臨床出現(xiàn)貧血， 鈣磷代謝、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂） n5. 腎衰竭終末期（尿毒癥，15或透析，全

18、身各系統(tǒng)癥狀 嚴重） n（慢性腎臟病的定義：有腎損傷或gfr60ml/min/1.73m2大于3 個月。腎損傷的定義：病理異常或存在檢測指標異常包括血液、 尿液、影像學(xué)異常。） 慢性腎衰一體化治療慢性腎衰一體化治療 n按慢性腎衰分期治療 n1.營養(yǎng)治療 n2.降壓：acei、arb、ccb、利尿劑、及受體阻滯劑，gfr 25ml/min噻嗪類利尿劑無效應(yīng)禁用（利尿劑、受體阻滯劑，影響糖、脂 質(zhì)代謝，并發(fā)糖尿病患者慎用） n3.腎性貧血（epo、鐵劑、葉酸） n4.腎性骨病（控制血磷、血鈣、活性d3、） n5.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 n6.防治并發(fā)癥 n7.替代治療 尿毒癥貧血的主要原因及治療原

19、則 主要原因： n(1)epo制造不足。 n(2)營養(yǎng)缺乏：鐵質(zhì)、葉 酸或維他命b12缺乏。 n(3)尿毒素抑制造血作用。 n(4) 甲狀旁腺機能亢進、 鋁中毒。 n(5)透析過程失血及溶血。 n治療原則： n(1)貧血治療前的正確評 估檢查。 n(2) epo的正確使用。 n(3)改善epo治療反應(yīng)不 佳原因。 n(4)鐵含量評估及鐵劑的 補充。 補鐵的必要性 n慢性腎衰竭患者因鐵吸收能力下降、反復(fù)抽血 化驗及血液透析失血(透析畢回血時管路中總 會有殘血丟失)而常出現(xiàn)鐵缺乏,再者 治療后機體對鐵的需求量增大,故維持機 體鐵的平衡至關(guān)重要。 n補鐵治療后,最適為200500/,不 超過800/

20、;最適為0.30.4,不 超過0.5;低色素性紅細胞百分比應(yīng)10mmol/l , hba1c11.5%, n8.20患者血壓控制欠佳：170/80mmhg，透析前血壓 195/93mmhg,透析后血壓180/73mmhg,未達到血壓靶目標值 130/80mmhg n藥物治療方案為：苯磺酸氨氯地平5mg bid；貝那普利10mg bid； 纈沙坦膠囊80mg bid；卡維地洛12.5mg bid。 n透析患者高血壓的常見因素包括水鈉潴留，腎素-血管緊張素-醛 固酮系統(tǒng)激活以及降壓藥物經(jīng)透析清除等。透析方案已由原來的 每周2次增加至每周8次，提高透析充分性。 n纈沙坦及卡維地洛主要經(jīng)糞便排泄，無法

21、透析清除，透析患者無 須調(diào)整劑量，苯磺酸氨氯地平無法透析清除。血液透析患者藥物 代謝動力學(xué)變化不明顯。也無須調(diào)整劑量。貝那普利僅少量經(jīng)血 透清除。貝那普利、纈沙坦起效較快（12小時）可考慮透析前 給予，降低透析過程中腎素活性，須警惕低血壓的發(fā)生。 血糖控制情況 n8.20 n患者一直使用胰島素控制血糖，入院前血糖情況控制 不祥。入院后每日三餐前1530min予短效胰島素（諾 和靈r） 20u/d，皮下注射，并監(jiān)測血糖情況，8.19測 4次血糖均在10mmol/l以上，波動在14.319.7mmol/l, 未達血糖的靶目標值(空腹血糖6.1mmol/l,餐后血糖 8.0mmol/l)。 n調(diào)整胰

22、島素用量為28u/d，早餐前增加4u，午餐、晚 餐增加2u。繼續(xù)監(jiān)測血糖，患者依從性不強，三餐飲 食不規(guī)律，存在餐間加餐的情況，已囑患者盡量主餐 定食定量。 n短效胰島素+中效胰島素，早、中、晚三餐前予短效胰 島素34u，睡前予中效胰島素10u。每日監(jiān)測4次血糖。 鈣磷代謝紊亂 n 患者入院實驗室檢查結(jié)果 :ca2.02mmol/l,po4 2.47mmol/l。 n慢性腎功能不全患者,1,25（oh）2d3減少，患者飲食 減少，鈣經(jīng)小腸攝入不足，表現(xiàn)為低鈣，慢性腎功能 不全終末期，gfr下降至正常的1/5以下，小管回吸收 失代償，ipth升高，促進鈣磷自骨釋放入細胞外液， 血po4升高。 n

23、鈣鱗乘積應(yīng)控制在55mg2/dl2，該患者為60mg/dl，已 給予骨化三醇，0.25ug qd，牡蠣碳酸鈣150mg tid， 可結(jié)合食物中的磷酸鹽，減輕機體磷酸鹽的負荷，并 補充鈣缺乏，兩周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血鈣、血磷，并應(yīng)關(guān)注患 者的胃腸道反應(yīng)及大便情況。 腎性貧血治療：epo nrbc 3.171012/l ， hgb 89g/l , hct 0.27 , mch 27.9pg , mchc 326 g/l , mcv 85fl ， 為正常細 胞低色素性貧血，腎功能衰竭貧血主要因為epo缺乏， 已予重組人促紅細胞生成素3000iu qod皮下注射，透 析治療劑量：每周100150 u /kg。

24、n開始治療24周檢查hct及hgb水平，hct達 30%33%或hgb100110g/l，改維持治療。 n任意2周，hgb增加4%應(yīng)減量，治療8周hct增加 20%,血清鐵蛋白大于100mg/l才能使hb達 110120g/l,hct33%36%的目標。） n患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度11.6%，血清鐵5.7umol/l,鐵 蛋白68.8ng/ml，鐵儲備不足。中度貧血，予epo 隔日皮下注射，并口服鐵劑+葉酸（80-90%患者 需補充鐵劑、葉酸、等造血原料） n患者ca:2.02mmol/l , po4:2.47mmol/l , ipth:48.6pmol/l,磷乘積 53.8mg2/dl2 ipth33pmol/l,但ca1.92mmol/l。 n2.建議應(yīng)暫緩予以活性維生素d3的治療，予以磷