蛛網(wǎng)膜下腔出血

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血 神經(jīng)外科 周平 概念 w蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah)是多種原因所致的腦底 或脊髓表面血管破裂出血進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔引 起，它并非一種疾病，而是某些疾病的臨床 表現(xiàn)，其中70% -80%屬于外科范疇。臨床將 蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩類。 自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血常見原因有先天性動(dòng) 脈瘤、腦血管畸形、高血壓動(dòng)脈硬化，發(fā)病 前多有情緒激動(dòng)、咳嗽等誘因，各年齡均可 發(fā)病，好發(fā)于30-60歲，女性多于男性。 目錄目錄 1 疾病概述 w2 發(fā)病原因 w3臨床表現(xiàn) w4輔助檢查 w5疾病診斷 w6并發(fā)癥 w7治療 w8護(hù)理 疾病概述疾病概述 w蛛網(wǎng)膜下腔出血是多種病因所致腦底部或腦 及脊髓表面

2、血管破裂的急性出血性腦血管病， 血液直接這樣流入蛛網(wǎng)膜下腔，又稱為原發(fā) 性蛛網(wǎng)膜下腔出血，此外，危急臨床還可見 因腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，腦室出血，硬膜外或硬膜下血 管破裂等血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者， 稱之為繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，又叫稱外傷 性，蛛網(wǎng)膜下腔出血約占急性腦卒中的10%， 占出血性腦卒中的20%。 發(fā)病原因發(fā)病原因 w先天性動(dòng)脈瘤 w腦血管畸形 w高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤 w其他:如腦動(dòng)脈炎顱內(nèi)腫瘤、結(jié)締組織疾病、 血液病等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) . （一）頭痛與嘔吐（一）頭痛與嘔吐 w（二）意識(shí)障礙和精神癥狀（二）意識(shí)障礙和精神癥狀 w（三）腦膜刺激征（三）腦膜刺激征 w（四）其它臨床癥狀（四

3、）其它臨床癥狀 w（五）實(shí)驗(yàn)室檢查（五）實(shí)驗(yàn)室檢查 w發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈畸形 | 管壁薄弱管壁薄弱 |血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒 血管破裂血管破裂_蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔 血液血液 輔助檢查輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 w1.血常規(guī)尿常規(guī)和血糖 w2.腦脊液 影像學(xué)檢查 w1.腦ct掃描 w2.腦動(dòng)脈造影 眼底檢查 疾病診斷疾病診斷 w三方面資料 突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽 性、伴或不伴意識(shí)障礙； 無局灶性神經(jīng)缺損體征； csf呈均勻血性、壓力增高； 眼底檢查見玻璃體膜下出血； ct示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影像 w鑒別診斷鑒別診斷 (1)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：蛛網(wǎng)膜下腔出血

4、半數(shù)以上是由于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤引起好發(fā)部位為 腦底動(dòng)脈環(huán)及分支的起，始部位，其中前交通動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈動(dòng)脈瘤發(fā)病 率最高。臨床表現(xiàn)為：動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，海綿竇或眶上裂綜合征 (即有一側(cè) 第腦神經(jīng)及第腦神經(jīng)第1支損害)，明顯的視野缺損，dsa能明確 診斷，較大的動(dòng)脈瘤mra也能診斷。 w(2)高血壓腦動(dòng)脈硬化：多見于老年人，起病緩慢，頭痛，嘔吐和腦膜刺激征 可不明顯，意識(shí)障礙和精神癥狀明顯ct表現(xiàn)呈廣泛性，對(duì)稱性的腦室，腦池， 腦裂，內(nèi)積血，而且出血量大。 w(3)動(dòng)靜脈畸形：70%80%動(dòng)靜脈畸形容易發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，病變大多 位于皮質(zhì)，其中顳葉大腦外側(cè)裂多，見按大腦中動(dòng)脈分布。出血前，常有頭 痛，癲

5、癇樣發(fā)作，顱內(nèi)壓增高及顱內(nèi)血管雜音等，出血灶密度不均，畸形血 管團(tuán)伴有鈣化者，表現(xiàn)為線狀，環(huán)狀，斑片狀鈣化。 w(4)腦腫瘤：腦部腫瘤破壞血管也可致血性腦脊液，但在出血前先有腦受損的 局灶性癥狀和體征及顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，腦強(qiáng)化ct掃描或腦mri檢查能明確 診斷，dsa檢查可發(fā)現(xiàn)局部有占位性改變的血管走形。 w(5)其他：感染性栓塞性動(dòng)脈瘤破裂，血液病，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，系統(tǒng)性紅 斑狼瘡以及應(yīng)用抗凝劑等也可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血。 并發(fā)癥 w1再出血 w2腦血管痙攣 w3腦積水 疾病治療疾病治療 w1、手術(shù)和介入治療 w2、高容、高壓、血液稀釋療法、高容、高壓、血液稀釋療法 w3、藥物治療、藥物治療

6、 w4、腦脊液引流、腦脊液引流 w5、基因治療、基因治療 治療 w1絕對(duì)臥床休息 w2控制血壓 w3解除腦血管痙攣 w4減輕腦水腫 w5止血?jiǎng)┑膽?yīng)用 w6腰穿放腦脊液治療 w7手術(shù)治療 w一般治療 絕對(duì)臥床46w； 避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的誘因（用 力排便、咳嗽、情緒激動(dòng)等）； 煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑； 心電監(jiān)護(hù)； 保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、 防止褥瘡等。 w脫水降顱壓 w20甘露醇、速尿、白蛋白、復(fù)方甘油等。 w防止再出血（止血） 6氨基乙酸（eaca）、立止血、止血敏、 止血防酸（pamba）、vitk3等。 w防治腦血管痙攣 ca+桔抗劑：尼莫地平等 術(shù)后護(hù)理 w1 嚴(yán)密觀察病情變化 w2 防止顱內(nèi)壓及血壓突然增高 w3 尼莫通的應(yīng)用 w4