嗜鉻細胞瘤護理查房精要

1、嗜鉻細胞瘤病人的護理嗜鉻細胞瘤病人的護理 吳潔芝吳潔芝 查房目的 了解嗜鉻細胞瘤的病因； 熟悉嗜鉻細胞瘤疾病的臨床表現(xiàn) 掌握嗜鉻細胞瘤的護理 company logo 病情簡介 病因病理 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 治療及用藥指導 心理護理及飲食指導 一般護理手術護理 健康指導 company logo 病情簡介 吳 ，2011年8月11日9：50入院，2年前無 誘因出現(xiàn)頭暈頭痛，陣發(fā)性發(fā)作，前額疼痛， 疼痛部位固定與活動不明顯關聯(lián)，出汗后緩 解。2年內上述癥狀反復發(fā)作，近半月頭暈頭 痛再發(fā)加重，仍有陣發(fā)性前額疼痛，伴晨起 頭面、頸、胸背部大量出汗，出汗時頭痛加 重，出汗后出現(xiàn)全身乏力，行走不穩(wěn)，汗

2、干 時，頭暈頭痛緩解，無其他不適。 患者于十年前行“甲狀腺切除術”及“腦膜 瘤切除術”。 2009年在我院行“結腸癌根治術”，先后行 5次化療。 company logo 2001年8月12日，ct報告單示：左側腎上腺 區(qū)見囊腫影，大小約75mm45mm。 有高血壓病史，最高230/140mmhg,自服依 那普利10mgqd。 24小時動態(tài)血壓為晚上半晚血壓高于正常水 平，極高型，最高收縮壓235mmhg（4：00） 最高舒張壓134mmhg。 8月21日復查動態(tài)血壓示最高收縮 226mmhg，最高舒張壓144mmhg，予以貝 那普利和倍他樂克緩釋片降壓，后改為哌唑 嗪1mg口服降壓，出現(xiàn)嚴重

3、低血壓，予以停 用，只能靠用倍他樂克控制血壓，血壓有所 好轉。 company logo 查24小時vma2（血或尿中兒茶酚胺或其他代謝產(chǎn) 物，3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸）倍增高，為 148.10umol/d （0.00-68.6umol/d） 出院時患者血壓仍有180/80 mmhg于8月22日轉湘 雅醫(yī)院手術治療。 company logo 腎上腺解剖結構腎上腺解剖結構 是人體重要的內分泌器官是人體重要的內分泌器官 腎上腺腎上腺位于腹膜后，位于腹膜后， 左右各一，在雙側腎左右各一，在雙側腎 臟的內前上方臟的內前上方 腎上腺解剖結構腎上腺解剖結構 腎上腺 皮質皮質 髓質髓質 兒茶兒茶 酚胺

4、酚胺 epinephrine epinephrine e e 80% 80% norepinephrine ne18% dopamine dopamine d d 占占2%2% 球球區(qū)球球區(qū) （外層）（外層） 醛固酮醛固酮 束狀層束狀層 （中層）（中層） 糖激素糖激素 網(wǎng)狀區(qū)網(wǎng)狀區(qū) （內層）（內層） 性激素性激素 腎上腺生理功能 腎上腺嗜鉻細胞瘤 時為 nene和ee 家族性嗜鉻細胞瘤 只分泌e 腎上腺外嗜鉻細胞 瘤只分泌ne 交感神經(jīng)節(jié)后纖維 嗜鉻細胞瘤可分泌 ne和d 正常腎上腺髓質ca分 泌量，依大小分別為 ened u概概 述：述：嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻

5、組織。嗜鉻細胞瘤起源于腎上腺髓質、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。 分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的 綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫綜合征候群，嚴重時并發(fā)高血壓危象、休克、顱內出血、心力衰竭、心室纖顫 、心肌梗死等、心肌梗死等 u定義：定義：20042004年年whowho將嗜鉻細胞瘤定義為：起源于腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻將嗜鉻細胞瘤定義為：起源于腎上腺產(chǎn)生兒茶酚胺的嗜鉻 細胞的腫瘤，腎上腺外交感細胞的腫瘤，腎上腺外交感/ /副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外

6、副神經(jīng)節(jié)瘤（疾副交感神經(jīng)節(jié)的腫瘤為腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤（疾 病分類代碼為病分類代碼為icd-10icd-10：d35.0d35.0，m8700/0;m8693/1m8700/0;m8693/1） u分布：分布：主要見于主要見于腎上腺髓質腎上腺髓質（約約8590 ）其它含有嗜鉻細胞的組織都有可其它含有嗜鉻細胞的組織都有可 能發(fā)生嗜鉻細胞腫瘤即能發(fā)生嗜鉻細胞腫瘤即腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤，從頸動脈體到盆腔均可，如從頸動脈體到盆腔均可，如腹主腹主 動脈兩側動脈兩側，腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈、膀胱膀胱等部位。等部位。 嗜鉻細胞瘤定義 （pheochromocytoma） 可分為有功能型和無功能型可分為有功能型

7、和無功能型 90%“良性良性”（ 實際的器官損害卻比其它任何惡性腫瘤都實際的器官損害卻比其它任何惡性腫瘤都 嚴重?。﹪乐兀。?惡性或有轉移者約10 80%以上為單側，雙側腺瘤約為10% 單側腎上腺腺瘤腎上腺外腺瘤約為10% 嗜鉻細胞瘤臨床分類 嗜鉻細胞的分泌 嗜鉻細胞分泌兒茶酚胺(catecholamine, ca)，包括多 巴胺(dopamine, d)，腎上腺素(adrenaline a， epinephrine e)，去甲腎上腺素(noradrenaline, na; norepinephrine, ne) n正常腎上腺髓質ca分泌量，依大小分別為 ened n腎上腺嗜鉻細胞瘤時可分泌n

8、e和e, 分泌量分別為 nene和ee company logo 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤- -病理生理病理生理 嗜鉻細胞瘤分泌的其他多肽激素及其作用： 舒血管腸肽、p物質 面部潮紅 鴉片肽、生長抑素 便秘 舒血管腸肽、血清素、胃動素 腹瀉 神經(jīng)肽y 血管收縮、面色蒼白 舒血管腸肽、腎上腺髓質素 低血壓、休克 company logo company logo 高血壓高血壓 代謝紊亂代謝紊亂 心臟病變心臟病變 主要取決于所分泌的激素種類、數(shù)量及比例：主要取決于所分泌的激素種類、數(shù)量及比例： 以釋放以釋放去甲腎上腺素去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高血壓升高（較為隱匿）（較為隱

9、匿） 以釋放以釋放腎上腺素腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動過速 、心律失常及血糖升高、心律失常及血糖升高。 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v體位改變、壓迫腹部、活動或排便時易誘發(fā)體位改變、壓迫腹部、活動或排便時易誘發(fā) v可能是可能是陣發(fā)性陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性 或在持續(xù)性高血壓的基礎之上陣或在持續(xù)性高血壓的基礎之上陣 發(fā)性加重。血壓升高的發(fā)性加重。血壓升高的程度往往較嚴重程度往往較嚴重。 v高血壓發(fā)作時，高血壓發(fā)作時，常合并三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗常合并三聯(lián)癥：頭痛、心悸、出汗 v部分病例出現(xiàn)部分病例出現(xiàn)高血壓及低血壓交替高血壓

10、及低血壓交替 臨床表現(xiàn) （一）高血壓 v大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟大量兒茶酚胺引起周圍血管收縮，增加心臟 后負荷，同時也直接損害心肌后負荷，同時也直接損害心肌 v心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌心肌的缺血缺氧逐漸加重，出現(xiàn)退行性心肌 變性、壞死，變性、壞死，彌漫性心肌水腫、心肌纖維變彌漫性心肌水腫、心肌纖維變 性性，稱為，稱為兒茶酚胺心肌病兒茶酚胺心肌病，嚴重時可發(fā)生左，嚴重時可發(fā)生左 心衰竭和肺水腫心衰竭和肺水腫 臨床表現(xiàn) ( (二) )心臟病變 v高血糖高血糖 v脂肪分解代謝脂肪分解代謝 ，消瘦乏力，消瘦乏力 v可見類似甲亢的癥狀：基礎代謝率上升、中樞神經(jīng)及可見類似甲亢的

11、癥狀：基礎代謝率上升、中樞神經(jīng)及 交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌交感神經(jīng)興奮、氧耗量增加等，發(fā)作時伴有大汗、肌 顫或發(fā)熱。顫或發(fā)熱。 臨床表現(xiàn) （三）代謝紊亂 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤- -診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.高血壓，并具有嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀 ，部分病人血壓正常，且無癥狀。 2.血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或 持續(xù)性高血壓。 3.血或24小時尿兒茶酚胺（ca）或其代謝產(chǎn)物（d、e 、ne、vma及腎素、血管緊張素、醛固酮等）增高 3倍以上 4.影像學檢查（超聲、ct、mri）發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。 5.131i或125i mibg同位素功能顯像陽性。 6.排

12、除原發(fā)性發(fā)性高血壓、冠心病 心絞痛、甲狀腺機 能亢進癥等。 嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤- -治治 療療 1.內科治療：適用于控制癥狀、術前準備、手術不能耐受、惡性嗜鉻細 胞瘤術后復發(fā) 2.手術治療：90%以上嗜鉻細胞瘤為良性的，只要“條件允 許”，手術切除可使絕大多數(shù)病例“治愈”，故目前是比較公認的“ 最有效”治療方法之一，早期因為對此病的認識不足、手術前準備不 充分等，手術死亡率高達45%左右，近年來明顯下降，但仍在4%左右； 手術方式近年來隨著微創(chuàng)手術的開展，腹腔鏡下嗜鉻細胞瘤切除術也 成為一種發(fā)展趨勢，但大量的手術實踐證明腹壓增加、腫瘤過大（7cm 以上者）及腔鏡分離腫瘤對腫瘤刺激時間過長引起

13、血流動力學變化過 激等都增加了手術后患者管理的難度，應慎重。 并發(fā)癥的治療 陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過陣發(fā)性或持續(xù)性血壓增高超過250mmhg以上，持續(xù)以上，持續(xù)lmin即即 可稱為高血壓危象可稱為高血壓危象 當病人發(fā)生高血壓危象時，應立即予以搶救，主要措施有： 吸氧； 立即給予酚妥拉明靜脈滴注，同時嚴密觀察血壓變化； 有心律失常、心力衰竭者應作相應處理。 company logo 護理診斷 有生命體征的變化； 疼痛 發(fā)熱：與吸收熱有關； 有體液不足的危險：與禁食、出血有關； 有感染的危險：與留置管道有關； 電解質紊亂：與低鉀有關； 焦慮：與長期生病、擔心預后有關 company logo 哌

14、唑嗪 密切觀察病情，嚴格三查七對,送服到口，向 病人講解藥物用法，每日早晚各一次，用藥 前測量血壓、脈搏，并注意體位及循環(huán)末梢 變化。 應向患者說明此類藥物的副作用，有面色潮 紅，出汗，血壓升高，頭暈，還會有鼻塞感， 告知病人不是感冒癥狀.服藥后告訴病人應臥 床休息不要隨意走動。 使用可引起明顯直立位低血壓的降壓藥物時， 宜向病人說明，從坐為起立或從平臥位起立 時，動作應盡量緩慢，特別是夜間起床小便 時更要注意，以免血壓突然降低引起昏厥而 發(fā)生意外。 company logo 硝苯地平 屬于鈣拮抗劑,主要通過擴張動脈降低血壓。此 類藥物分為短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、 長效(如氨氯地

15、平,左旋氨氯地平即施慧達)。 目前認為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人, 因為可能造成血壓波動過大,引起心臟血管損害。 禁忌癥:心臟傳導阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇 類鈣拮抗劑禁用。 常見副作用:頭昏頭脹,頭痛,面部潮紅,下肢水腫等。 特點：降壓作用強,長效制劑及其他藥物的控釋 片或緩釋片作用持久?？梢悦咳辗靡淮?維持 24小時以上。 company logo 倍他洛克 此類藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神 經(jīng)興奮,減慢心率。不僅可以降低血壓,還可改 善心慌、頭痛等癥狀。 最常用的有倍他洛克(美托洛爾)、心得安(普 萘洛爾)。心得安目前已很少用于治療高血壓。 禁忌證:哮喘,-度房室傳導阻滯,周圍血管 病。 常見副作用:引起支氣管痙攣,心率過慢(38.0并逐漸升高時,要注意尋找病因。 預防感染，嚴格無菌操作，每日更換引流管及 bid會陰擦洗，勤擦浴， 勤更衣，防止患者感冒。 如傷口紅腫可給予對癥治療,有波動感或有膿液 溢出時,可拆除部分縫線進行引流。 患者咳嗽咳痰,出現(xiàn)肺部感染時,要根據(jù)痰液細菌 培養(yǎng)及藥敏試驗結果,選擇敏感抗生素,同時給予 祛痰藥或進行霧化液吸入,鼓勵咳痰并協(xié)助排痰。 臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無紅腫, 勤按摩,勤翻身,以防褥瘡發(fā)生。 company logo （十）腹脹的預防和護理