復(fù)旦腫瘤醫(yī)院癌癥合并感染

1、 2010-12-02 2010-12-02 癌癥合并感染癌癥合并感染 概述概述 癌癥合并感染癌癥合并感染(infections in cancer patients) * 是指癌癥病人在整個(gè)病程中受到包括細(xì)菌、真菌、病毒及寄生蟲等病原體的 感染。 * 據(jù)統(tǒng)計(jì)，95以上感染的病原體是細(xì)菌，其中6065為g-菌，主要為腸桿 菌科和假單胞菌。 * bodey等報(bào)道，中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.51.0109/l時(shí)，感染的發(fā)生率為 14，而中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.1109/l時(shí)，感染的發(fā)生率將增至24 60。 * 粒細(xì)胞缺乏的持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和發(fā)生頻率都與感染發(fā)生相關(guān)。 * 癌癥合并感染尤其是粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)

2、致的感染，它是癌癥的常見并發(fā)癥,也是 癌癥病人死亡的常見原因。 腫瘤化療、放療等) 腫瘤局部浸潤,創(chuàng)傷性操作，導(dǎo)致 局部正常組織防御屏障破壞) 1.1.病史病史: : 癌癥病人同時(shí)具有如下部分或全部易感因素：粒細(xì)胞減少癥或粒細(xì)胞缺乏癥、免疫功能低下、局部正常 組織防御屏障破壞、腫瘤阻塞正常組織器官腔道、腫瘤壞死、置放導(dǎo)管、營養(yǎng)不良及長期臥床等。 2.2.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn): : 出現(xiàn)發(fā)熱癥狀：一日三次口溫達(dá)38或一次達(dá)38.5。 u受感染器官組織相應(yīng)的臨床表現(xiàn)： u最常見的是呼吸道感染:如咽喉腫痛、咳嗽、咳痰，甚至氣急、胸悶。 u泌尿生殖道感染：有尿頻、尿急、尿痛等尿道刺激癥狀。 u消化道感染：

3、有腹痛、腹瀉、嘔吐、便血、肛周脹痛等。其中，粒細(xì)胞缺乏癥繼發(fā)出血壞死性腸 炎可見血性腹瀉，伴有壞死物。 u膽道感染：右上腹痛，黃膽以及惡心嘔吐癥狀。 u腦膜感染：主要表現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等顱內(nèi)高壓癥狀及腦膜刺激征。 u漿膜腔感染 u皮膚粘膜感染 明確感染病灶：明確感染病灶： 耳、鼻腔、肺、放置導(dǎo) 管區(qū)、皮膚、粘膜、肛周泌尿生殖道 4.實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查： 明確病原體類型及其對(duì)藥物敏感性。應(yīng)爭取在首次治療前，根據(jù) 病人可能的感染部位選擇性進(jìn)行咽分泌物、血、尿、痰、腦脊液 及大便培養(yǎng)加藥敏。必要時(shí)需要進(jìn)行創(chuàng)傷性取材檢查，如影像學(xué) 高度懷疑肺部霉菌感染，可進(jìn)行肺穿刺檢查。 癌癥感染的特點(diǎn)：癌癥感染的

4、特點(diǎn)： 癌癥患者并發(fā)感染時(shí)，往往不易及時(shí)診斷的原因: （1）免疫缺陷和原發(fā)疾病的存在使感染的臨床表現(xiàn)不典型; （2）致病微生物是常常對(duì)正常人不致病或是毒力很弱的致病菌 。 （3）混合感染機(jī)會(huì)多，常難以確定何種為病原體; （4）常并存多系統(tǒng)功能紊亂，使某些檢查不能進(jìn)行，確定病原 體困難。 另一方面，癌癥感染確診患者，治療困難: （1）患者有不同程度的粒細(xì)胞減少，使抗生素作用發(fā)揮受到影 響; （2）菌種復(fù)雜，且多有耐藥性; （3）并發(fā)菌血癥多，全身情況差; （4）感染部位較多。 革蘭陰性菌革蘭陰性菌 1596株株 62.5% 革蘭陽性菌革蘭陽性菌 958株株 37.5% 癌癥感染常見的致病菌有：癌

5、癥感染常見的致病菌有： 革蘭陽性需氧菌：如金葡菌、表葡菌、a組和b組溶血性 鏈球菌、肺炎球菌、腸球菌等; 革蘭陰性球菌：如腦膜炎球菌、淋球菌、卡他摩拉菌等 ; 革蘭陰性需氧桿菌：如假單胞菌屬（綠膿桿菌和其他假 單胞菌）、糞產(chǎn)堿桿菌、軍團(tuán)菌屬等; 革蘭陰性兼厭氧菌：如腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、肺炎 桿菌、腸桿菌屬等）、流感桿菌。 此外，還有結(jié)核桿菌、革蘭陽性厭氧桿菌等。 臨床常見的其他致病微生物有支原體屬、衣原體屬、各 種病毒、各種真菌（念球菌屬、隱球菌）、某些原蟲。 具體所感染的病原菌與所處的環(huán)境中菌群及感染部位有關(guān)具體所感染的病原菌與所處的環(huán)境中菌群及感染部位有關(guān) * 口咽部感染及食管炎多為白

6、色念珠菌，金葡菌少見 * 肺部感染多為金葡菌、克雷伯桿菌、假單胞菌、埃氏 大腸菌、綠膿桿菌、腸球菌、鏈球菌、弗勞地枸櫞酸 菌屬以及真菌等。 皮膚感染多為金葡菌及表皮葡萄球菌等。 白血病肛周 感染多為綠膿桿菌。 u保持自身清潔，注意飲食衛(wèi)生，避免食入不潔食物 。 u保持環(huán)境清潔，與易感患者接觸的所有人員，尤其 是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)常洗手。減少創(chuàng)傷性檢查，避免醫(yī) 源性感染。 u預(yù)防性應(yīng)用抗生素，主要用于感染高危患者。 u對(duì)于中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.5109/l的粒細(xì)胞缺 乏癥患者，應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，凈化房間空氣 ，可預(yù)防性應(yīng)用抗生素。 治療原則治療原則： 1. 癌癥病人合并感染的治療方法與其他感染 相

7、似，需及時(shí)治療有效控制感染，以免出 現(xiàn)嚴(yán)重后果。 2. 在未確診或無法確定病原體時(shí)，可憑經(jīng)驗(yàn)開 始治療，一旦確診感染病原體的類型，則 可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感的藥物。 q及早確立致病原 q熟悉藥物特性(抗菌特性、藥動(dòng)學(xué)特性、不 良反應(yīng)等) q病員狀況(生理特點(diǎn)、肝腎功能、免疫狀況) q避免濫用(預(yù)防用藥、局部用藥、病毒感染、 聯(lián)合用藥) q正確的給藥方案 腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他 噻肟+耐腎肝內(nèi)代謝 哌酮+不耐肝膽出血傾向 曲松+ +耐肝膽半衰期長， 入csf多 他定+耐腎免疫缺陷 者感染 亞胺培南 美羅培南 帕尼培南 泰能 美平 克倍寧 imipenem meropenem panipe

8、ne g+ + + + 腸桿菌科 + + + 綠膿桿菌 + + + 厭氧菌 + + + 對(duì)去氫肽酶 不穩(wěn) 穩(wěn)定 尚穩(wěn) 穩(wěn)定性 中樞毒性 + + + 病情病情 用藥用藥 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 50060y60y， 青過敏青過敏 萬古萬古+ +氨曲南氨曲南 血肌酐異常高血肌酐異常高 哌拉哌拉+ +頭孢他定頭孢他定 第第8 8顱神經(jīng)損害顱神經(jīng)損害 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞 500 500 10106 6 病情穩(wěn)病情穩(wěn) 苯唑（鄰氯、頭孢苯唑（鄰氯、頭孢 ）+ +丁胺卡那丁胺卡那 頭孢他定頭孢他定 亞胺培南亞胺培南 彌漫性肺浸潤彌漫性肺浸潤 smztmpsmztmp 多發(fā)性實(shí)變多發(fā)性實(shí)變 大環(huán)內(nèi)酯大環(huán)內(nèi)酯

9、導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 萬古萬古 嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀嚴(yán)重腹瀉、腹部明顯癥狀 甲硝唑甲硝唑 廣譜抗生素正規(guī)使用無效廣譜抗生素正規(guī)使用無效 加兩性加兩性b b， 經(jīng)驗(yàn)性治療具體措施經(jīng)驗(yàn)性治療具體措施 對(duì)于輕度感染：可口服阿莫西林或頭孢克洛或左旋氧氟沙 星等。 對(duì)不危及生命的中重度感染靜脈使用頭孢曲松。 對(duì)可能危及生命的重度感染：可選用頭孢他定或碳青酶烯 類（亞胺培南，美羅培南，厄他培南）或第四代頭孢菌 素。 * 對(duì)疑為綠膿桿菌感染：可選用頭孢他定單藥或聯(lián)合丁胺那 霉素。 說明：說明：更多研究認(rèn)為，碳青酶烯類抗菌譜最廣，可以殺滅院內(nèi)感染頑固性 細(xì)菌，具有良好的耐酶性，使-內(nèi)酰胺環(huán)不被細(xì)菌產(chǎn)生的酶分解，

10、其耐 藥率最低為5；頭孢他定 8；頭孢三嗪 32；頭孢噻肟 38；與其 他-內(nèi)酰胺類抗生素?zé)o交叉耐藥。因此，對(duì)于高危病人應(yīng)選用單一、廣 譜、高效的抗生素，其抗菌譜盡量覆蓋可能導(dǎo)致感染的病原菌，如泰能 1.0 靜滴 q8h 或頭孢他定1.0 靜滴 q8h，直到熱退后57天。廣譜抗生 素連續(xù)用藥57天以上，應(yīng)考慮給予預(yù)防真菌感染藥物，如氟康唑50mg po qd。 病原菌明確后治療病原菌明確后治療 一旦病原菌明確，應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果毫 不猶豫地?fù)Q用敏感的窄譜抗生素，實(shí)行降 階梯治療。 1.1.粒細(xì)胞缺乏伴感染粒細(xì)胞缺乏伴感染 u(1) (1) 保護(hù)性隔離保護(hù)性隔離 當(dāng)中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)當(dāng)中性粒細(xì)胞

11、絕對(duì)計(jì)數(shù)0.50.5109/l109/l時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，減少患者時(shí)對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離，減少患者 發(fā)生外源性感染的機(jī)會(huì)。具體有兩種方式：層流病房隔及簡易隔離發(fā)生外源性感染的機(jī)會(huì)。具體有兩種方式：層流病房隔及簡易隔離. . u(2) (2) 皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 u(3) (3) 口腔、上呼吸道、泌尿道的護(hù)理口腔、上呼吸道、泌尿道的護(hù)理 當(dāng)當(dāng)ancanc0.50.5109/l109/l時(shí)，時(shí)，6060的感染發(fā)生在口腔、上的感染發(fā)生在口腔、上 呼吸道、泌尿道。呼吸道、泌尿道。 u(4) (4) 抗生素的應(yīng)用抗生素的應(yīng)用 u1.1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： u低危：低危：a.a.發(fā)熱是出院后發(fā)生的。

12、發(fā)熱是出院后發(fā)生的。b.b.沒有出現(xiàn)必須住院治療或停止院外觀察的相關(guān)疾病。沒有出現(xiàn)必須住院治療或停止院外觀察的相關(guān)疾病。c.c. 預(yù)計(jì)患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)預(yù)計(jì)患者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)0.10.1109/l109/l少于少于7 7天。天。d.ecogd.ecog評(píng)分評(píng)分0 01 1分。分。e.e.肌酐肌酐2mg/dl2mg/dl ，肝功能，肝功能正常值高限的正常值高限的3 3倍。倍。 u高危（具有以下任何因素之一）：高危（具有以下任何因素之一）：a.a.患者在住院期間發(fā)熱。患者在住院期間發(fā)熱。b.b.患者疾病不穩(wěn)定?；颊呒膊〔环€(wěn)定。c. c. 預(yù)計(jì)患預(yù)計(jì)患 者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)者中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)

13、數(shù)0.10.1109/l109/l不少于不少于7 7天。天。d. d. 肌酐肌酐2mg/dl2mg/dl，肝功能正常值高限，肝功能正常值高限 的的3 3倍。倍。e.e.腫瘤未控或進(jìn)展。腫瘤未控或進(jìn)展。f.f.出現(xiàn)肺炎或其他復(fù)雜感染。出現(xiàn)肺炎或其他復(fù)雜感染。 u2.2.初始經(jīng)驗(yàn)性治療：一般持續(xù)初始經(jīng)驗(yàn)性治療：一般持續(xù)3 35 5天，天， u低危：口服環(huán)丙沙星阿莫西林低危：口服環(huán)丙沙星阿莫西林. .如已預(yù)防性使用喹諾酮類，不再推薦口服抗生素方案。如已預(yù)防性使用喹諾酮類，不再推薦口服抗生素方案。 u高危：靜脈用抗生素，可選單藥：頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、厄他培南高危：靜脈用抗生素，可選

14、單藥：頭孢吡肟、頭孢他啶、美羅培南、亞胺培南、厄他培南 ；治療時(shí)間根據(jù)臨床病程、中性粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、藥物毒性來綜合判斷。；治療時(shí)間根據(jù)臨床病程、中性粒細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間、藥物毒性來綜合判斷。 （5) 5) 刺激造血：刺激造血： （6 6）支持對(duì)癥治療：）支持對(duì)癥治療： u2) 2) 與置導(dǎo)管有關(guān)的感染與置導(dǎo)管有關(guān)的感染 大多數(shù)為革蘭氏陽性感染，少數(shù)是革蘭氏陰性菌或真菌感染。 治療的最好辦法是更換或取出導(dǎo)管,選用萬古霉素0.8 靜滴 bid 或舒普深1.0 靜滴 bid 待導(dǎo)管病原菌培養(yǎng)結(jié)果，換用相應(yīng)敏感 抗生素。 u 3) 3) 真菌感染真菌感染 宿主因素宿主因素 死亡率在死亡率在2560%2560

15、%之間，最高可達(dá)之間，最高可達(dá)90%90% 病人住院時(shí)間和治療經(jīng)費(fèi)大幅增加病人住院時(shí)間和治療經(jīng)費(fèi)大幅增加 級(jí)別級(jí)別宿主因宿主因 素素 臨床特臨床特 征征 微生物微生物 學(xué)學(xué) 組織病理組織病理 學(xué)學(xué) 確診（確診（provenproven） + + + + + 臨床診斷臨床診斷 （probableprobable） + + + +_ _ 擬診（擬診（possiblepossible）+_ _ 注：有無注：有無 肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外） ifiifi診斷困難、需要時(shí)間長；診斷困難、需要時(shí)間長； 治療越及時(shí)，越能改善預(yù)后；治療越及時(shí)，

16、越能改善預(yù)后； 需要廣譜抗真菌劑，可滿足經(jīng)驗(yàn)和一線需要廣譜抗真菌劑，可滿足經(jīng)驗(yàn)和一線 治療各種念珠菌感染的需求；治療各種念珠菌感染的需求； 可治療曲霉菌感染；可治療曲霉菌感染； 38.5，可用消炎痛栓50mg或100mg 塞肛。 * 如病人有嘔吐或腹瀉，應(yīng)予以營養(yǎng)支持并給予止吐 或止瀉治療，同時(shí)注意水、電解質(zhì)及酸堿平衡。 * 如出現(xiàn)感染性休克，在積極抗感染同時(shí)，予以血管 活性藥物維持生命體征，可根據(jù)具體情況給予糖皮 質(zhì)激素。 u患者,男性,35歲,確診dlbcl,chop方案化療3周期。 u 第三周期化療后第10天，體溫38.9度，伴干咳并逐漸 出現(xiàn)呼吸困難。 u給予泰能等治療效果欠佳。 up

17、ao2 50 mmhg，paco2 25 mmhg。 uwbc 2.89*109， anc 0.71*109 如何處理？ majpjmvcyzj21hlfrvy96dv02lppfygxus7iymzkyemz0kgeyzs3bplckyh1lt4ek7cxmux3ijoysoer7zuavwygz4epzruirvpmzzvntf1xzw5oswsxotfaejnocmfe1lzgnn1rsxg8wlcg8cvq3xpjmvodpfwcpiyjgzaznsepniaklysu7qsd1upaxmzdlpn9zw7kljfslcli26yv109ffbndh8lbun1g6acurq39eg1

18、2khl9txsz1jzgock8g1kunoh5efvcmvt5zyvqt9zk3rp3qlnf02fovexxvrxjccfrnppijljniouk6fonnyx7fygg7sxz49bmcn5oy9veshpkzdjtkwjrkceqcfdehvmgax3lroebw63vsca3ysijtukocyilzalvrp7l4qgpnhxvjffdyjuvn3ohlmah0xbd4utbkfpihhtw0evpmyordhedopwvyhzlgplu1au9mpyicxh8gppcbryjq77vcnbxumne1ygfytsbsj89j63krtkdkkug3mds5sj4x5cq8dk7ow9ikscssecqdz2o9utlprjafpchjhldzopqzwxqf8ozdzohogwaooxpuf83bx4c3jrgjdjiixeudmanz4vq4n164vspddhvoivubbdma4xp1yhihk0voj8tl1bxogzvlmpmod6ianygmksqq6nwced56hzf4wfanyzcrgfn