麻醉術(shù)前評估VIP

1、2021-5-141/39 第二章第二章 麻醉前病情評估與準(zhǔn)備麻醉前病情評估與準(zhǔn)備 preanesthetic evaluation preanesthetic evaluation and preparationand preparation 2021-5-142/39 inadequate preoperative planning and errors in patient preparation are the most common causes of anesthetic complications 2021-5-143/39 主要工作(main task) 全面了解病人的全身情況

2、和具體病情 評估病人接受麻醉和手術(shù)的耐受力 明確各臟器疾病和特殊病情的危險所在，術(shù)中 可能發(fā)生哪些并發(fā)癥及防治措施 選擇麻醉前用藥和麻醉方法，擬訂具體麻醉實 施方案和準(zhǔn)備 2021-5-144/39 第一節(jié)第一節(jié) 麻醉前病情評估麻醉前病情評估 section one preanesthetic evaluationsection one preanesthetic evaluation significance 麻醉前病情評估的重要性麻醉前病情評估的重要性 approach 麻醉前訪視的步驟和方法麻醉前訪視的步驟和方法 premedication 麻醉前用藥麻醉前用藥 2021-5-145/3

3、9 一、麻醉訪視的重要性一、麻醉訪視的重要性( (significance)significance) 圍手術(shù)期潛在的危險因素圍手術(shù)期潛在的危險因素(risk factors) l大多麻醉藥（治療指數(shù)僅大多麻醉藥（治療指數(shù)僅3 34 4）、麻醉方法）、麻醉方法 l手術(shù)創(chuàng)傷和出血手術(shù)創(chuàng)傷和出血 l可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病可能并存有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病 l老齡化社會老齡化社會 麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)大小并非完全一致 l疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血疾病的嚴(yán)重程度、手術(shù)創(chuàng)傷的大小、術(shù)時長短、失血 l術(shù)前準(zhǔn)備是否充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理術(shù)前準(zhǔn)備是否

4、充分、考慮和處理是否切合病人的病理生理 對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治對重要器官生理功能做出充分估計，并盡可能加以維護(hù)和糾正。這是手術(shù)治 療學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面療學(xué)中的一個重要環(huán)節(jié)，也是麻醉醫(yī)師臨床工作的主要方面 充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)充分的麻醉前準(zhǔn)備，可以提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù) 是保障手術(shù)病人是保障手術(shù)病人 安全的重要環(huán)節(jié)安全的重要環(huán)節(jié) 2021-5-146/39 二、麻醉前訪視的步驟與方法二、麻醉前訪視的步驟與方法 復(fù)習(xí)病歷（史）復(fù)習(xí)病歷（史）patient history and

5、symptom review 分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果 laboratory tests 訪視病人和系統(tǒng)檢查訪視病人和系統(tǒng)檢查 physical examination 進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷進(jìn)行麻醉和手術(shù)風(fēng)險判斷 知情同意知情同意 informed consent 2021-5-147/39 復(fù)習(xí)病史復(fù)習(xí)病史 patient history and symptom review 麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括麻醉前評估首先要獲得病史，應(yīng)包括外科疾病和手術(shù)情況，以及內(nèi)科 疾病和治療情況 l外科情況(surgical illnesssurgical illness)

6、 ：疾病的診斷、手術(shù)的目的，部位，切除 范圍，難易程度，預(yù)計出血，時間，手術(shù)危險程度 l內(nèi)科情況(medical illnessmedical illness )： l明確全身狀況功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些積極準(zhǔn)備 l明確術(shù)中可能發(fā)生哪些并發(fā)癥，需采取哪些防治措施 l必要時請有關(guān)?？漆t(yī)師會診(consultations with other specialists)， 協(xié)助評估 2021-5-148/39 分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果分析各項術(shù)前檢查和化驗結(jié)果 preoperative laboratory tests 三大常規(guī)(blood and urine routine tests)

7、 凝血機(jī)制coagulation studies 肝腎功能liver and kidney functions 心電圖(electrocardiogram、ecg) 線胸片chest radiographs 水電解質(zhì)酸堿平衡serum electrolyte measurements、血糖 glucose 肝炎方面的檢查、hiv 2021-5-149/39 訪視病人和系統(tǒng)檢診訪視病人和系統(tǒng)檢診 physical examination 觀察病人的全身情況觀察病人的全身情況(general condition)： l應(yīng)注意精神狀態(tài)、發(fā)育、營養(yǎng)、貧血、體重、脫水、浮腫、 發(fā)紺、發(fā)熱、消瘦或過度肥胖

8、等各個方面 生命體征生命體征vital signs l體溫、血壓、脈搏和呼吸 2021-5-1410/39 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧 system review l有無呼吸道的急、慢性感染：有無呼吸道的急、慢性感染： l有無哮喘病史（有無哮喘病史（asthma），是否為氣道高反應(yīng)性），是否為氣道高反應(yīng)性 l慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病 (copd)的病人，進(jìn)一步檢查如：的病人，進(jìn)一步檢查如： 胸部胸部x線、線、ct、mri、肺功能試驗、血氣分析等、肺功能試驗、血氣分析等 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) respiratory system 2021-5-1411/39 肺部肺部pulmonary l觀察呼吸頻率、呼

9、吸型和有無唇紫、發(fā)紺 l有無膈肌和輔助呼吸肌異常活動（三凹征） l有無羅音、支氣管哮鳴音，或呼吸音減弱或消失。 2021-5-1412/39 肺功能（pulmonary function）檢查（最基本的指標(biāo)） l肺活量低于預(yù)計值的60%,通氣儲備百分比70%, fev1.0/fvc%60%或50%，術(shù)后有發(fā)生呼吸功能不全的可能。 lfvc 15ml/kg時，術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。 lmvv占預(yù)計值的50%-60%為手術(shù)安全的指標(biāo)，低于30%為手術(shù) 禁忌。 動脈血氣分析（arterial blood-gas analysis） 2021-5-1413/39 簡單易行的肺功能估計方法有：

10、簡單易行的肺功能估計方法有： l胸腔周徑法胸腔周徑法：測量深吸氣與深呼氣時，胸腔周徑的差別，超過4 cm以上者 l吹火柴試驗吹火柴試驗：病人安靜后，囑深吸氣，然后張口快速呼氣，能將置于15 cm遠(yuǎn) 的火柴火吹熄者，提示肺儲備功能好 l屏氣試驗屏氣試驗：病人安靜510分鐘后，囑深吸氣后作屏氣，計算其最長的屏氣時 間。超過30秒者表示正常；20秒以下者表示肺功能低下，對麻醉耐受力差 l吹氣試驗吹氣試驗：讓病人在深吸氣后作最大呼氣，若呼氣時間不超過秒為正常， 超過秒表明存在阻塞性通氣障礙 l呼吸困難程度呼吸困難程度：一般分為5級，0級無癥狀，輕微活動時氣急為級，靜息也 出現(xiàn)呼吸困難為級 2021-5

11、-1414/39 與麻醉風(fēng)險相關(guān)與麻醉風(fēng)險相關(guān) l心血管疾病的類型： l先心病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病、高血壓和心律失常 l心功能狀態(tài) l超聲心動圖 l提供解剖結(jié)構(gòu)的變化，還可評估心室功能 （ef25%高危病人） 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)cardiovascular system 2021-5-1415/39 心臟功能的臨床估計方法有以下幾種心臟功能的臨床估計方法有以下幾種 l體力活動試驗：根據(jù)病人在日?；顒雍蟮谋憩F(xiàn)，估計心臟功能體力活動試驗：根據(jù)病人在日常活動后的表現(xiàn)，估計心臟功能 l心臟功能分級及其意義心臟功能分級及其意義 心功能屏氣試驗心功能屏氣試驗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)心功能與耐受力心功能與耐受

12、力 級級 30秒以上秒以上普通體力勞動、負(fù)重、快速普通體力勞動、負(fù)重、快速心功能正常心功能正常 步行、上下坡，不感到心慌氣短步行、上下坡，不感到心慌氣短 級級 2030秒秒能勝任正?；顒?，但不能跑步或能勝任正常活動，但不能跑步或心功能較差。麻醉處理心功能較差。麻醉處理 較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好較用力的工作，否則心慌氣短恰當(dāng)，麻醉耐受力仍好 級級 1020秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力秒必須靜坐或臥床休息，輕度體力心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分心功能不全，麻醉前準(zhǔn)備充分 活動后即出現(xiàn)心慌氣短活動后即出現(xiàn)心慌氣短麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加麻醉中避免任何心臟負(fù)擔(dān)增加 級級 1010

13、秒以內(nèi)秒以內(nèi) 不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，不能平臥，端坐呼吸，肺底羅音，心功能衰竭。麻醉耐受力極差心功能衰竭。麻醉耐受力極差 任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。任何輕微活動即出現(xiàn)心慌氣短。 手術(shù)必須推遲手術(shù)必須推遲 心臟功能的臨床估計心臟功能的臨床估計 2021-5-1416/39 簡易的方法判斷病人的心肺儲備能力 l屏氣試驗 l爬樓梯試驗 l6分鐘步行試驗 2021-5-1417/39 肝腎功能肝腎功能 liver and kidney functionsliver and kidney functions 肝腎功能不全對麻醉的影響 麻醉本身對肝腎功能的影響 2021-5-1418/39 其他方

14、面 other problems 血液系統(tǒng)疾病(bleeding problems) 內(nèi)分泌系統(tǒng)(endocrine disturbances) 神經(jīng)系統(tǒng)(neurologic disease) 個人史(history) 妊娠并存外科疾病(pregnancy) 2021-5-1419/39 四、四、asaasa（american society of american society of anesthsiologistanesthsiologist）病情評估分級病情評估分級 asa classdescription no organic disease mild or moderate sy

15、stemic disease without functional impairment organic disease with definite functional impairment severe disease that is life-threatening moribund patient, not expected to survive 2021-5-1420/39 知情同意知情同意 informed consent 是術(shù)前評估的必要部分是術(shù)前評估的必要部分 不可缺少的法律文書不可缺少的法律文書 向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險向病人解釋治療或診斷性操作的副作用、危險

16、 性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字性以及并發(fā)癥后，病人認(rèn)可并簽字 建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛建立良好醫(yī)患關(guān)系，防范醫(yī)療糾紛 2021-5-1421/39 麻醉前用藥麻醉前用藥 premedicationpremedication 目的目的 l鎮(zhèn)靜 l鎮(zhèn)痛 l抑制呼吸道腺體分泌 l調(diào)整自主神經(jīng)功能 2021-5-1422/39 常用藥物常用藥物 l麻醉性鎮(zhèn)痛藥麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ： 嗎啡嗎啡 、哌替啶、芬太尼、美沙酮、哌替啶、芬太尼、美沙酮 l苯二氮卓類藥苯二氮卓類藥 ：地西泮：地西泮 、咪達(dá)唑侖（順行性遺忘作用）、咪達(dá)唑侖（順行性遺忘作用） l巴比妥類藥：主要選用長效（巴比妥類藥：主要選用長效（6

17、9h）的魯米那。）的魯米那。 l 神經(jīng)安定類藥：氯丙嗪神經(jīng)安定類藥：氯丙嗪 、異丙嗪、異丙嗪 、氟哌啶或氟哌啶醇、氟哌啶或氟哌啶醇 l抗膽堿藥抗膽堿藥 ：有干燥呼吸道的作用：有干燥呼吸道的作用 l阿托品阿托品、東莨菪堿東莨菪堿 l新型藥物鹽酸戊乙奎醚（新型藥物鹽酸戊乙奎醚（m1、m3受體），商品名長托寧受體），商品名長托寧 lh2受體阻斷藥 2021-5-1423/39 基本原則基本原則 l根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間根據(jù)兩方面（病情、麻醉方法和麻醉藥）確定麻醉前用藥種類、劑量、途徑和給藥時間 注意事項注意事項 l需酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥：需

18、酌減鎮(zhèn)靜藥、催眠藥、鎮(zhèn)痛藥： l一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；一般情況差、衰弱、年老、休克、甲狀腺功能低下；1 1歲以下不用歲以下不用 l需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢需酌增抑制性藥物劑量者：年輕、體壯、緊張激動、甲亢 l禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦禁用中樞性鎮(zhèn)痛藥者：呼吸功能不全、呼吸道梗阻、顱內(nèi)高壓，產(chǎn)婦 l抗膽堿藥抗膽堿藥 劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大劑量宜較大：硫噴妥鈉、氯胺酮等；小兒按體重計算較成人大 l宜不用或少用宜不用或少用抗膽堿藥抗膽堿藥 者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨

19、菪堿為宜者：心動過速、甲亢、高熱，必須用以長托寧或東莨菪堿為宜 l多種麻醉前用藥復(fù)合時，應(yīng)酌減多種麻醉前用藥復(fù)合時，應(yīng)酌減 2021-5-1424/39 第二節(jié)第二節(jié) 麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備 臨床意義臨床意義 麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的麻醉和手術(shù)前準(zhǔn)備的目的 l在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài)在體格和精神兩方面均處于可能達(dá)到的最佳狀態(tài) l提高病人的麻醉耐受力和安全性提高病人的麻醉耐受力和安全性 l避免麻醉意外的發(fā)生避免麻醉意外的發(fā)生 l減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行減少麻醉后的并發(fā)癥，保證手術(shù)順利進(jìn)行 2021-5-1425/39 麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù)麻醉前準(zhǔn)備的任務(wù) l 病

20、人體格和精神方面病人體格和精神方面 l 給予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟幗o予恰當(dāng)?shù)穆樽砬坝盟?l 做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備做好麻醉用具、設(shè)備、監(jiān)測儀器和藥品（包括急救藥品）等的準(zhǔn)備 l 有一些麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材）有一些麻醉不良事件是由于準(zhǔn)備欠妥而發(fā)生的（病情、麻醉器材） 2021-5-1426/39 tasks of preanasthetic preparation first of all, the patients physical condition and psychological aspect should be well p

21、repared. to prescribe suitable premedication. to keep the anesthesia equipments, monitoring instruments and drugs (including those for emergency use) in working order, and adequate supplies for all possible emergency procedures at hand. 2021-5-1427/39 術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點術(shù)前準(zhǔn)備的臨床要點 術(shù)前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有術(shù)

22、前盡力改善病人全身情況，處于較好狀態(tài)，也應(yīng)注意勿喪失有 利的手術(shù)時機(jī)利的手術(shù)時機(jī) 改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂；改善營養(yǎng)狀況、低蛋白血癥、糾正嚴(yán)重貧血和水、電解質(zhì)紊亂； 停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲停止吸煙；術(shù)前思想和精神狀態(tài)的準(zhǔn)備；增強(qiáng)體力，改善心肺儲 備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力備功能，增加對麻醉和手術(shù)的耐受力 全身情況全身情況 2021-5-1428/39 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停，對并存急性上呼吸道感染者。除非急癥，手術(shù)應(yīng)暫停， 至少需推遲到治愈一周后至少需推遲到治愈一周后 對合并有慢性感

23、染者，術(shù)前盡可能使感染得到控制 氣道高反應(yīng)性患者，術(shù)前應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥和皮質(zhì)激素 術(shù)前準(zhǔn)備原則： l控制呼吸道感染；清除氣道分泌物；治療支氣管痙攣；改善呼 吸功能；提高病人的耐受力 2021-5-1429/39 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 主要危險因素： l充血性心力衰竭；不穩(wěn)定性心絞痛；陳舊性心肌梗死；高血壓； 心律失常；曾接受過心臟手術(shù) 次要危險因素： l糖尿??；吸煙；高脂血癥；肥胖；年齡 術(shù)前準(zhǔn)備的首要關(guān)鍵是心功能的狀況和改善 2021-5-1430/39 肝腎肝腎 重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期重度肝功能不全危險性極高，不宜行任何擇期手術(shù)，肝病急性期 除急癥外禁忌手

24、術(shù)除急癥外禁忌手術(shù) 對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化對肝病病人應(yīng)詢問輸血史、肝炎史、嘔血史，慢性肝病如肝硬化 和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變和低蛋白血癥，這類病例的藥物藥代學(xué)和藥動學(xué)常發(fā)生明顯改變 肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常肝功能不全病人常出現(xiàn)凝血機(jī)制異常 明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎明確術(shù)前腎功能儲備，影響圍術(shù)期腎功能的危險因素，終末期腎 病患者術(shù)前行血液透析。病患者術(shù)前行血液透析。 2021-5-1431/39 內(nèi)分泌系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 甲狀腺功能亢進(jìn)者 皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 糖尿病：術(shù)

25、前空腹血糖7.7mmol/l以下，最高不超過 12.9mmol/l 2021-5-1432/39 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況是否患有中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病，顱內(nèi)壓改變情況 近期曾有腦缺血發(fā)作史者近期曾有腦缺血發(fā)作史者 認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑）認(rèn)知功能障礙的老年病人和抑郁癥（單胺氧化酶抑制劑） 癲癇病史癲癇病史 有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面有脊髓損傷史者，必須測定其神經(jīng)損害平面 2021-5-1433/39 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 著重了解病人異常出血情況 凝血機(jī)制檢查 2021-5-1434/39 胃腸道胃腸道 擇期手

26、術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃擇期手術(shù)中，其它不論采用何種麻醉方式，均需常規(guī)排空胃 目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外目的在防止圍術(shù)期返流、嘔吐，避免誤吸、肺部感染或窒息等意外 胃排空時間正常人為胃排空時間正常人為46 小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等小時，情緒激動、恐懼、焦慮或疼痛不適等 可致胃排空顯著減慢可致胃排空顯著減慢 成人一般應(yīng)在麻醉前至少成人一般應(yīng)在麻醉前至少8 小時，最好禁食小時，最好禁食12小時，以保證胃徹底排小時，以保證胃徹底排 空；小兒小于空；小兒小于36月者禁食（奶）月者禁食（奶）6 小時，禁水小時，禁水23小時，但乳嬰兒術(shù)小

27、時，但乳嬰兒術(shù) 前前4 小時可喂一次葡萄糖水。大于小時可喂一次葡萄糖水。大于36月者禁食月者禁食8 小時，禁水小時，禁水23小時小時 有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作有關(guān)禁飲、禁食的重要意義，必須向病兒家屬交代清楚，以爭取合作 飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時，應(yīng)飽胃又需緊急手術(shù)者，選擇區(qū)域阻滯或椎管內(nèi)麻醉；選用全麻時，應(yīng) 清醒氣管插管清醒氣管插管 2021-5-1435/39 是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥是否停用麻醉手術(shù)前的治療用藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥、抗心律失常藥、洋地黃、 胰島素等不主張停藥 需要停用的主要是抗凝藥和抗抑郁藥 2021-5-1436/39 麻醉方法、器械與藥品方面麻醉方法、器械與藥品方面 麻醉方案制訂的原則麻醉方案制訂的原則： l良好麻醉效果，保障病人安全，盡量滿足手術(shù)的要求。 麻醉的選擇麻醉的選擇 l取決于病情特點、手術(shù)性