放射科管理制度總

1、放射特檢科工作管理制度目錄：（一）工作制度（二）放射防護規(guī)章制度 放射防護規(guī)章制度（三）質(zhì)量管理制度（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)（五）疑難病例誤、漏診討論制度（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù) 據(jù)）保存、使用及專人管理制度（七）診斷報告分級審核及簽字制度（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度（九）醫(yī)療安全工作制度（十）病人安全管理制度（十一）閱片及報告制度（十二）急診檢查制度（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度（十四）特殊人群 X 線檢查告知及同意簽字制度（十五）查對制度（十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X線、CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度（十七）設(shè)備管理制度（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度（十九）放射防護操作使用制度二十）

2、放射科重點病例隨訪反饋制度 二十一）體檢制度 二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案 二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案 二十四）放射科危急值報告制度 二十五）放射科值班、交接班制度 二十六）放射特檢科醫(yī)療差錯事故報告、檢查、處置規(guī)范和流程： 二十七）放射科醫(yī)療差錯事故的處置流程二十八） 2010 年影像科向臨床科室征求意見表 二十九）放射科差錯事故管理制度 三十）放射科評片標(biāo)準(zhǔn) 三十一）放射科設(shè)備檢測維修管理制度 三十二）放射科醫(yī)療差錯事故處置程序 三十三）放射科醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場所定期檢測制度與落實措施 三十四）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備使用維護保養(yǎng)制度 三十五）放射特檢科設(shè)備管理制度 三十六）放射特檢科醫(yī)療設(shè)備管

3、理制度 三十七）放射特檢科集體閱片制度 三十八）放射特檢科資料保管制度 三十九）放射特檢科組織管理制度四十）放射特檢科臨床病例追蹤隨訪制度（一）工作制度一、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院制定的各項規(guī)章制度。二、衣帽整潔，掛牌服務(wù)，遵守勞動紀(jì)律，以病人為中心，做好優(yōu)質(zhì)服 務(wù)。三、各項影像檢查須由臨床醫(yī)生詳細(xì)填寫申請單，急診病員隨到隨檢， 老弱病殘患者優(yōu)先。各種特殊影像檢查和造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。四、各崗位人員均要嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和技術(shù)操作常規(guī)，詳細(xì)閱讀申請 單，了解病史、體征、檢查目 的，必要時親自詢問和檢查。五、重要的攝片由放射科診斷醫(yī)師和技術(shù)人員共同確定，攝影完后，待觀察影像合格后方囑病人離去。六、危重病員的檢

4、查，必要時應(yīng)由臨床醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查，大 出血、血壓過低、休克等危重 病員須經(jīng)臨床處理待病人穩(wěn)定后再做檢查。七、在規(guī)定的時限，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師密切結(jié)合臨床病史、體征，按規(guī)范書寫診斷報告，并實行雙簽審制度。進修和實習(xí)醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下進行工作。八、堅持每日集體讀片，評定影像和診斷質(zhì)量，科內(nèi)定期組織專業(yè)知識 學(xué)習(xí)和討論，不斷提高檢查和 診斷水平。九、影像資料由專人管理、歸檔、借閱。十、重視安全工作，嚴(yán)禁在科內(nèi)使用電爐，燃油（氣）具，嚴(yán)禁在工作 場所吸煙。十一、做好病人、家屬和工作人員的輻射防護工作，保護好患者的隱私。十二、愛護設(shè)備，定期保養(yǎng)，出現(xiàn)故障立刻匯報，并與設(shè)備科聯(lián)系，及時解決。（二）放射

5、防護制度1、對放射設(shè)施操作人員進行規(guī)定的防護知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項放射防 護規(guī)章制度。2、放射工作人員應(yīng)熟練掌握專業(yè)技術(shù)，在不影響診斷的前提下，盡量縮 短曝光時間。3、對進入放射工作場所的病人及陪伴人員進行必要的放射防護知識宣 傳，提供必要的防護設(shè)施， 對 敏感人群， 如孕婦、兒童盡量避免或減少照射。4、對放射工作場所定期進行射線劑量監(jiān)測，預(yù)防放射事故發(fā)生。5、對放射工作場所進行規(guī)定的防護處理，如操作室、辦公室、病人候診 區(qū)進行重點防護。6、在放射工作場所規(guī)定位置設(shè)立電離輻射警告標(biāo)志和工作指示燈。7、一旦發(fā)生放射意外事故，立即向上級主管部門報告。（三）質(zhì)量管理制度1、嚴(yán)格放射科診斷質(zhì)量管理，減

6、少醫(yī)療缺陷。2、建立科室診斷質(zhì)量管理小組，科主任任組長。科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé) 質(zhì)量檢查、督促。3、建立投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。4、嚴(yán)格執(zhí)行投照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和診斷報告質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)， 減少醫(yī)療缺陷、 差錯，杜絕責(zé)任事故。5、專人負(fù)責(zé)診斷質(zhì)量日常檢查，定期進行質(zhì)量情況匯總、分析和報告，開展質(zhì)量管理討論。6、定期開展質(zhì)量評價工作，提出整改措施。7、工作人員上崗盡責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行診療操作規(guī)程減少差錯發(fā)生，杜絕責(zé)任 事故。8、建立質(zhì)量管理資料檔案。9、建立質(zhì)量缺陷控制檢查與改進措施記錄本。10、加強帶教醫(yī)生責(zé)任心，對進修、實習(xí)醫(yī)生嚴(yán)格管理。11、嚴(yán)格執(zhí)行集體閱片制度和疑難病討論、會診制度。12

7、、對影響較大、造成后果的診斷、投照質(zhì)量問題應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)科， 不得隱瞞、拖延。13、質(zhì)量目標(biāo)管理落實到個人，與年終獎和晉升聘任掛鉤。（四）投照質(zhì)控制度及標(biāo)準(zhǔn)1、投照人員上班時應(yīng)對 X 線機、電源、膠片、暗盒、洗片機等設(shè)備、 器材例行檢查和維護保持設(shè)備、 器材的完備、正常、清潔。2、查對病人姓名、性別、年齡、診斷、投照目的和部位，合理設(shè)計膠片 規(guī)格、數(shù)量。3、投照檢查及病人信息登記做好“三查三對”，病人、投照部位、登記薄、 會診單、膠片編號三統(tǒng)一。4、嚴(yán)格執(zhí)行放射質(zhì)量控制的放射檢查設(shè)計原則和檢查的位置標(biāo)準(zhǔn)、暗室 技術(shù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范操作程 序。5、規(guī)范各部位投照方法，嚴(yán)格影像質(zhì)量控制。6、X線照片

8、綜合評價標(biāo)準(zhǔn)：甲片：4%;廢片：低于3%。五）疑難病例誤、漏診討論制度1、科主任負(fù)責(zé)疑難病例誤診、漏診病例討論的組織工作。2、疑難病例由專人收集必要的臨床資料，主持討論。如意見分歧，應(yīng) 及時請專家會診，按時出具診斷報告，追蹤 X 線診斷與臨床的符合情況。3、誤診、漏診病例，應(yīng)及時分析，究其原因，提出補救措施，重寫診 斷報告，并由上級醫(yī)師簽名后及時發(fā)出。杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。4、設(shè)專用登記簿，詳細(xì)記錄討論意見和處理方法，以及實施結(jié)果。 DR、 CT、MRI）資料（數(shù)據(jù)）（六）醫(yī)學(xué)影像資料（數(shù)據(jù)）保存、使用及專人管理制度。1、放射科設(shè)專人（以下簡稱管理員）負(fù)責(zé)影像資料的刻盤、歸檔、儲存、 保管。2、管

9、理員定期進行影像資料的刻盤、歸檔、儲存、保管及調(diào)閱工作。3、影像資料保存時間按病歷管理制度相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。4、患者因影像資料丟失需到放射科辦理照片、診斷報告單或影像數(shù)據(jù)拷 貝手續(xù)，須到經(jīng)治醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科 辦理相關(guān)手續(xù)后方可給予辦理，并按照醫(yī) 學(xué)影像（含X線、CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度進行影 像數(shù)據(jù)、 信息等管理。5、CR、 DR、 CT、 MRI 等檢查申請單、患者簽名的碘對比劑使用同意書 每天由值班醫(yī)師整理并裝訂成冊，交由管理員放置在庫房按序保存。（七）診斷報告分級審核及簽字制度1、為確保診斷質(zhì)量，診斷報告應(yīng)分別由二級醫(yī)生簽名、審核簽字，實行 “雙簽字”?？剖抑魅巫蟾?診斷質(zhì)量，

10、副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)報 告審簽。2、診斷報告的審核由主治醫(yī)師及以上職稱人員完成3、一般診斷報告由醫(yī)師、主治醫(yī)師出具，主任、高年資主治醫(yī)師或住院 總醫(yī)師審簽。對放射科的初級醫(yī)生，實習(xí)、進修醫(yī)生的診斷報告，由具有執(zhí) 業(yè)資格醫(yī)師審簽后，再由主治醫(yī)師審查。4、急診、危重病人及疑難病人的會診報告由副高級以上職稱及科主任予 以審簽。5、對有爭議的診斷報告應(yīng)由資深主治醫(yī)師以上人員復(fù)核，并由副高級以 上職稱及科主任予以審簽。6、對疑難病種的診斷報告，當(dāng)診斷困難時應(yīng)組織全科大討論提出診斷意 見后，由具體報告醫(yī)生簽名 并由科主任審核簽字。7、院外會診。本科室不能解決的診斷和治療疑難問題，經(jīng)報醫(yī)務(wù)科后可

11、請醫(yī)院外會診，由院外專家 出具正式報告或會診記錄。8、對錯誤的診斷報告如已發(fā)出要及時收回，發(fā)給正確更正報告，并要記 錄時間，報告人，有無不良后果等情況。9、科主任定期對全科醫(yī)師的報告進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時通報。（八）錯誤診斷報告的更正及簽字制度1、對錯誤的診斷報告要登記，告知本人，提高認(rèn)識。2、及時糾正換回錯誤報告并向病人說明情況，取得病人的理解。3、發(fā)現(xiàn)錯誤報告時原則由當(dāng)事人重新改正，寫好后審核醫(yī)師簽字后發(fā)出 報告。4、如已離開醫(yī)院的由當(dāng)事人追回錯誤報告，如不能追回者由科室立案處 理，如科室不能處理的向醫(yī) 務(wù)科匯報情況處理九）醫(yī)療安全工作制度1、樹立安全生產(chǎn)、安全第一、安全重于一切的思想，

12、科室成立安全領(lǐng)導(dǎo) 小組。2、安全領(lǐng)導(dǎo)小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下工作 ,領(lǐng)導(dǎo)小組成員要經(jīng)常對全科安全生 產(chǎn)進行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)安全 隱患及時糾正，防范于未然。3、技術(shù)組負(fù)責(zé)對全科各種機器設(shè)備定期進行保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題按程序及時 上報。4、科室各種設(shè)備、電器在下班時一般情況要關(guān)機、切斷電源（閱片室內(nèi) 的所有電器、設(shè)備由當(dāng)班醫(yī)生負(fù)責(zé)，其余由技師負(fù)責(zé)） 。5、設(shè)備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理小組要加強對全科網(wǎng)絡(luò)使用的安全性和保密性管 理、建立網(wǎng)絡(luò)安全運行的應(yīng)急 措施和方案，發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時上報。6、科主任應(yīng)定期組織對全科各種醫(yī)療文書和各種操作規(guī)則程序進行檢 查，定期通報全科，防止差錯事故發(fā)生。7、護理人員負(fù)責(zé)全科藥品，一次性用品的管

13、理、使用、毀形、分類及手 術(shù)間的消毒，防止院內(nèi)交叉 感染。8、嚴(yán)格按照操作規(guī)程正確使用曝光條件， 保護受檢者非照射部位及陪伴。 防止電磁輻射及污染環(huán)境的事故發(fā)生。9、嚴(yán)禁使用電爐、防火防盜，值班人員應(yīng)注意關(guān)閉門窗、電源，堅守崗 位。10、遇雷雨天氣時應(yīng)立即切斷電源插頭，嚴(yán)禁開機使用各種設(shè)備。11、凡違反安全工作制度造成不良后果者按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。十）病人安全管理制度1、口服造影劑應(yīng)密封設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用。2、應(yīng)備有搶救藥品及必要的急救器械（如氧氣枕 /氧氣筒、吸引器等） 。3、碘造影前必須作過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有反應(yīng)時放射醫(yī)師及時 與臨床醫(yī)師聯(lián)系配合搶救。4、嚴(yán)防檢查操作不慎

14、或機器故障而造成對病人的傷害。 （十一）閱片及報告制度1、科室實行集體閱片會診制，每天上班后準(zhǔn)時閱片。2、閱片由早夜班醫(yī)生主持，選出疑難病例和典型病例進行討論和示教， 以便集思廣益，提高診 療質(zhì)量。3、讀片可以分為診斷讀片、技術(shù)讀片、疑難病例討論讀片。4、讀片應(yīng)密切結(jié)合病史、 體格檢查及其他必要的檢查資料進行充分討論， 遇有疑難問題時，可協(xié)同各有關(guān)科室會診解決。5、出報告時，要仔細(xì)核對片號、科別、姓名、性別等，防止差錯事故發(fā) 生。報告書寫字跡要工整、 規(guī)范，描述和分析應(yīng)符合規(guī)范要求，對進修、實 習(xí)生所寫報告要認(rèn)真檢查、修改并簽名。6、診療報告應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)出（急診患者在半小時內(nèi)，或者及時口頭

15、 報告于臨床主管醫(yī)生，門診患者在 2 小時內(nèi)， 住院患者在 24 小時內(nèi)） 遇 有特殊情況，應(yīng)向患者說明原因。 急診報告注明檢查時間 （時、分 ）和報告時 間（時、分 ）。7、所有報告實行審核雙簽名制度，急診、臨時報告實行更改制度，進修 醫(yī)生及實習(xí)醫(yī)生無單獨簽發(fā)報告的資格。對典型病例可邀請臨床醫(yī)師參加共 同討論十二）急診檢查制度1、急、危重患者有優(yōu)先檢查權(quán)。要盡可能提前檢查，尤其是危重患者， 還應(yīng)要求有家屬或臨床醫(yī)師陪同，檢查及報告都要盡量加快，確需緊急處理 病情的，由當(dāng)班醫(yī)生先出口頭報告，臨時報告應(yīng)在 30 分 鐘內(nèi)發(fā)出，然后， 待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。對遇有疑難時，需盡快請求上級醫(yī)

16、師會 診。同時要對其他排隊檢查的患者作好耐心的解釋工作。2、午間、夜間的報告可由本科具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書的醫(yī)師單獨簽發(fā)急診/臨時報告，待審核醫(yī)師審核或后補發(fā)正式報告。3、對午間、夜間、節(jié)假日及所有急、危重患者均要盡可能留下聯(lián)系方式 （電話等），以便隨時聯(lián)系。（十三）有創(chuàng)檢查、碘劑造影簽字制度有創(chuàng)檢查、CT增強掃描，脊髓造影+ CT掃描，MR增強掃描，介入檢查及治療，靜脈腎盂造影等有創(chuàng)檢查、碘劑造影檢查之前，負(fù)責(zé)檢查醫(yī)師或 護士要向患者或家屬交代檢查可能出現(xiàn)的過敏反應(yīng)及其后果，并由患者或家 屬簽署特殊造影檢查檢查同意書后方能進行檢查。對不同意檢查者也要 進行簽字，以防止醫(yī)療糾紛出現(xiàn)。（十四）特殊人群

17、 X 線檢查告知及同意簽字制度特殊人群 X 由于 X 線對于人體有一定電離輻射作用， 根據(jù)相關(guān)規(guī)定， 對 下列人員做 X 線檢查必須進行告知和簽同意書：1、3 歲以下嬰兒照片、透視。2、育齡婦女進行盆腔檢查。3、孕婦檢查必須由夫妻雙方簽名。4、進行子宮輸卵管造影檢查。（十五）查對制度1、接收各科診療申請時，要查對填寫是否符合規(guī)范；查對初步診斷、部 位與檢查目的是否相符；查對交費手續(xù)是否完備。2、技術(shù)人員照片和醫(yī)師進行診療及簽發(fā)報告等各環(huán)節(jié)均需查對片號、姓 名、性別、年齡、申請科別、 住院號（門診號） 、檢查部位和目的，防止差 錯。3、在診療過程中，應(yīng)查對造影劑及藥物的名稱、劑量、濃度、用法；查

18、 造影劑及藥物有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；查患者有無碘及其他過敏史； 查使用藥物有無配伍禁忌。使用大劑量造影劑或危重病例術(shù)前，應(yīng)查安全急 救措施是否完備，并注意術(shù)后反應(yīng)。4、護理組組長應(yīng)定期對全科所有急救藥品，各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲的有效期進 行檢查，對失效者應(yīng)及時更新、補充。（十六）醫(yī)學(xué)影像（含 X 線、 CR、DR、CT、MRI ）網(wǎng)絡(luò)管理制度1、為了保護受檢者的隱私權(quán)，非本科工作人員在未經(jīng)得同意，不準(zhǔn)進入 本網(wǎng)絡(luò)。2、為防止網(wǎng)絡(luò)感染病毒，嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中使用非本網(wǎng)中的數(shù)據(jù)。3、任何人需要在本系統(tǒng)中拷貝、刻錄數(shù)據(jù)，必須征得資料管理組、設(shè)備 管理組組長同意。4、工作人員在工作中必須按要求及操作

19、規(guī)程進行操作。嚴(yán)禁刪除網(wǎng)絡(luò)中 的數(shù)據(jù)。5、嚴(yán)禁任何人在本網(wǎng)絡(luò)中安裝與本網(wǎng)絡(luò)無關(guān)的軟件及硬件6、為防止病毒的侵入，所有的科外遠(yuǎn)程調(diào)閱影像資料，必須經(jīng)科室資料 管理組組長或科主任同意， 方可開放端口。（十七）設(shè)備管理制度 影像設(shè)備均為價格昂貴、高精尖大型設(shè)備，是進行醫(yī)療檢查和穩(wěn)定影像 質(zhì)量的基本條件，為此，設(shè)備的安全管理尤顯重要。1、確保機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措 施落實。2、非技術(shù)人員嚴(yán)禁操作各型機器， 本科人員違反將按相關(guān)規(guī)定處理 ;非本 科人員違反將暫停該科在我 科的該項檢查，并上報院部處理。3、實習(xí)生操作各型機器時，必須得科主任或技術(shù)組組長的同意并要有老 師在

20、場，否則扣當(dāng)班技師獎金。4、實行專機專人負(fù)責(zé)制和機房崗位責(zé)任制，責(zé)任者負(fù)有維護保養(yǎng)機器之 責(zé)任。5、嚴(yán)格遵守機器操作規(guī)程，定期檢查，并有檢查運行情況記錄，使用中 遇有異常應(yīng)立即切斷電源， 切忌“帶病工作 ”，并立即向機修人員申報。6、機器操作應(yīng)按規(guī)定程序進行，嚴(yán)禁違規(guī)操作，嚴(yán)禁敲打機器按健。7、使用完畢后應(yīng)歸位，并切斷電源，定期檢查機器接地的可靠性 ,雷電季 節(jié)應(yīng)注意防雷擊，嚴(yán)禁在打 雷時使用機器。8、凡新安裝或經(jīng)大修后的機器設(shè)備應(yīng)按確定的技術(shù)參數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進行驗收， 合格后方可使用。在使用中 的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。（十八）設(shè)備維修保養(yǎng)制度1、設(shè)備定期維護（每三個月進行一次）o1)設(shè)備機械性

21、能維護：配重塊安全裝置檢查，各機械限位裝置有效性檢查，各種運動運轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。(2)設(shè)備電氣性能維護；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，透視曝光參數(shù)(KV、MA 、MAS )檢查。( 3)劑量檢測：每三個月進行一次。( 4)每六個月對 CT、 MRI 進行一次水模檢查。2、日常維護(每日進行) 。(I)每日開機后先檢查機器是否正常；有無提示錯誤等，如有必須先排 除。( 2)對于 X 線機和 CT 開機前必先 WARMUP 后才能工作。( 3)每日工作完后，需清洗機器上的臟物和血跡等。( 4)設(shè)備管理責(zé)任人每周必須對設(shè)備進行清潔一次，每月進行一次徹底 保養(yǎng)清潔一次。如不在規(guī)定時間完成，當(dāng)事人按科

22、室規(guī)定處理。設(shè)備維護保 養(yǎng)前，須有檢查替代方案，并提前通知急診、門診等臨床醫(yī)師，以保證醫(yī)囑 順利執(zhí)行。(十九)放射科防護制度放射科醫(yī)生防護制度1 所有從事影像科工作的人員都必須進行放射防護知識培訓(xùn)， 經(jīng)考試合格 后方可上崗工作。2 從事本科工作人員必須身體健康，并按規(guī)定定期體檢。3 安排人員按規(guī)定休放射假。4 本科人員在工作中必須攜帶個人 x 線計量測試儀。5 對受檢者嚴(yán)格控制受照計量，避免一切不必要的照射。6 定期檢查防護設(shè)備的安全，更換不合格的設(shè)備7 非本科工作人員不得隨意進入機房。8 嚴(yán)格按操作程序操作。放射防護操作制度1、放射工作人員必須熟練掌握業(yè)務(wù)技術(shù)和射線防護知識。2、為減少受檢者

23、和工作人員的受照劑量，應(yīng)盡量采用攝影檢查。3、在不影響診斷的原則下，應(yīng)盡可能采用 “高電壓，低電流，厚過濾 ”和 小照射野進行工作。4、用 X 線進行各類特殊檢查時， 對受檢者和陪伴人員都應(yīng)采取有效的防 護措施。5、攝影時， X 線工作者必須在屏蔽室等防護設(shè)施內(nèi)進行曝光，除受檢者 外，其它人員不能留在機房內(nèi)。6、攝影時， X 線工作者應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野。7、進行 X 線攝影檢查時， X 線工作者應(yīng)注意投照技術(shù)，暗室操作技術(shù)， 以保證攝影質(zhì)量，避免重復(fù)照射。8、在放射科臨床教學(xué)中，對學(xué)員必須進行射線防護知識的教育，并注意 他們的防護；對示教病例嚴(yán)禁隨意增加曝光時間。受檢者防護制度1

24、 對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時， 應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護 最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量，減少一切不必要的 照射，在可獲得臨床診斷的前提下，避免使用放射線。臨床醫(yī)師和放射科醫(yī) 師盡量以X射線攝影代替透視進行診斷。2在進行醫(yī)用診斷X射線檢查前應(yīng)對受檢者履行告知義務(wù)（告知內(nèi)容見 下面附表），讓受檢者了解 X射線對健康的潛在影響，在征得其同意并簽字 后方可照射。3必須配置X射線防護服，并按規(guī)定使用。對鄰近照射野的敏感器官和 組織進行屏蔽防護。4建立和健全X射線片資料的登記、保存和借閱制度，不得因資料管理、 受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。5對于嬰幼兒和孕婦，

25、避免常規(guī)使用X射線進行檢查診斷。兒童接受醫(yī)用 診斷X射線機檢查時必須進行非投照部位的屏蔽防護。6實施X射線照射操作時，禁止非受檢者進入操作現(xiàn)場（病人必須被扶持 才能進行檢查的除外）；因患者病情需要其他人員陪檢時，應(yīng)當(dāng)對陪檢者采 取防護措施。附：告知內(nèi)容X射線對健康有一定潛在危害。根據(jù)人體接受X射線劑量的不同以及接觸 射線時間的長短，會產(chǎn)生不同的效應(yīng)。但是，只要增加防護意識，采取適當(dāng) 防護，可減少這種危害，不會產(chǎn)生不良后果。女性病人攝片前要詳細(xì)了解其 是否處于懷孕期；攝片前須告知患者穿鉛衣的重要性并協(xié)助其穿好鉛衣。攝 片中患者要積極配合，盡量一次成功，避免重復(fù)照射。以上內(nèi)容已告知患者并簽字備查。

26、簽名：二十）放射科重點病例隨訪反饋制度一 凡在放射診斷過程中發(fā)現(xiàn)疑難特殊病例或有科研價值的病例，必須 進行登記。隨訪 要求記錄全面， 影像及臨床詳細(xì)資料 手術(shù)記錄、病理或細(xì)胞 學(xué)檢查。二 對于漏診、誤診的病例要組織全科進行病例討論，由不同 專業(yè)組醫(yī) 師深入分析，總結(jié)經(jīng)驗、 吸取教訓(xùn)。三 明確分工，專人負(fù)責(zé)登記疑難病例，定期安排醫(yī)師進行手術(shù)或臨床 隨訪，定期統(tǒng)計影像診斷的正確率。 隨訪做為住院醫(yī)師年底考核內(nèi)容之一。四 每月 （最后周四） 對隨訪的病例進行綜合分析。診斷符合率要求達 到 90% 以上。五 對隨訪中有價值病例刻盤或硬盤中集中歸類，做好資料積累并保存。 （二十一）體檢制度1放射科工作為

27、對人體的損害工作之一，除加強日常防護工作外，科內(nèi) 工作人員必須定期進行血象檢 查。2. 凡地區(qū)疾控中心舉行市放射人員全面體檢時，科室在保證科內(nèi)正常工 作進行的情況下，要安排全科人員按時參加體檢。3. 無論每季度或/和市內(nèi)體檢時，發(fā)現(xiàn)有關(guān)職業(yè)損害或/和接近職業(yè)病 標(biāo)準(zhǔn)限值時， 必須采取措施 （少 接觸、半脫離或住院治療） ，防止職業(yè) 病發(fā)生。4. 若經(jīng)市或/和省職業(yè)病診斷小組確定為職業(yè)?。ǚ派鋼p害）時，應(yīng)按 全國有關(guān)勞保條例進行安排和處理，享受有關(guān)職業(yè)病的一切福利和待遇。5. 凡新來科工作人員必須作體格檢查和血象檢查并存入健康檔案內(nèi)，以 作日后對比參考。（二十二）放射事故應(yīng)急處理預(yù)案一、總則 根

28、據(jù)國家放射性同位素與射線裝置安全與防護條例及放 射診療管理規(guī)定的要求，為使我院放射科一旦發(fā)生放射診療事件時，能迅 速采取必要和有效的應(yīng)急響應(yīng)行動，保護工作人員及公眾及環(huán)境的安全，制 定本應(yīng)急預(yù)案。二、放射事件應(yīng)急處理機構(gòu)與職責(zé) （一）放射科成立放射事件應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組：組織、開展放射事件的 應(yīng)急處理救援工作。（二）應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 1、定期組織對放射診療場所、設(shè)備和 人員進行放射防護情況進行自查和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時上 報至院辦并落 實整改措施； 2、發(fā)生人員受超劑量照射事故，應(yīng)啟動本預(yù)案；3、事故發(fā)生后立即組織有關(guān)部門和人員進行放射性事故應(yīng)急處理；4、負(fù)責(zé)向衛(wèi)生行政部門及時報告事故情

29、況； 5、負(fù)責(zé)放射性事故應(yīng)急處理具體方案的研究確 定和組織實施工作； 6、放射事故中人員受照時，要通過個人劑量計或其它 工具、方法迅速估算受照人員的受照劑量； 7、負(fù)責(zé)迅速安置受照人員就醫(yī)， 組織控制區(qū)內(nèi)人員的撤離工作， 并及時控制事故影響， 防止事故的 擴大蔓延。三、放射性事故應(yīng)急救援應(yīng)遵循的原則 1、迅速報告原則； 2、主動搶救 原則； 3、生命第一的原則； 4、科學(xué)施救，控制危險源，防止事故擴 大的原 則；5、保護現(xiàn)場，收集證據(jù)的原則。四、放射性事故應(yīng)急處理程序： 放射性事故應(yīng)急處理程序： 1、 事故 發(fā)生后，當(dāng)事人應(yīng)立即切斷電源，通知同工作場所的工作人員離開，并及時 上報科主任及醫(yī) 院

30、有關(guān)部門； 2、應(yīng)急處理領(lǐng)導(dǎo)小組召集專業(yè)人員，根據(jù)具 體情況迅速制定事故處理方案； 3、事故處理必須在單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下， 在有經(jīng)驗的工作人員和衛(wèi)生防護人員的參與下進行。未取 得防護檢測人員的 允許不得進入事故區(qū)； 4、各種事故處理以后，必須組織有關(guān)人員進行討論， 分析事故發(fā)生原因，從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，采取措施防止類似事故重復(fù)發(fā)生。 凡嚴(yán)重或重大的事故，應(yīng)向上級主管部門報告。（二十三）放射科危重病應(yīng)急預(yù)案通過本預(yù)案，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患 者的搶救成功率。為此，對發(fā)生在放射科的危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng) 急措施。1、本科室的急危重癥患者主要是指在接受各種造影所需的對

31、比劑過程中所發(fā)生的過敏反應(yīng)者；各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，雖 已經(jīng)處理，病情已得到穩(wěn)定，但在檢查過程中又發(fā)生變化者；或者非急危重 癥患者在檢查過程中發(fā)生意外病情變化者。2、各病區(qū)、急診室（含ICU）、門診等急危重癥患者，一定需要臨床醫(yī) 生陪同，并要求在病情得到穩(wěn)定后才可以進行檢查，并應(yīng)有臨床醫(yī)生在場陪 同。3、接受碘對比劑的患者，檢查前做好過碘敏試驗及相關(guān)的預(yù)防用藥。被 檢查者或家屬需簽署“接受碘對比劑知情同意書”。4、在檢查過程中，一旦發(fā)生各種危及生命的病情變化和過敏反應(yīng)，應(yīng)立 即停止檢查。5、搶救時，護理人員要及時到位，按照各種疾病的搶救程序進行工作。護士在醫(yī)生未到以前

32、，應(yīng)根據(jù)病情，及時做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、 吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道，使用必要的急救用藥。同時將身體放平， 頭側(cè)轉(zhuǎn)，以防嘔吐物堵塞喉道。6、放射科醫(yī)技人員一方面配合醫(yī)生護士急救，另一方面電話通知急診室 或病區(qū)醫(yī)生協(xié)助搶救，同時向科主任匯報?？浦魅谓拥酵ㄖ⒓吹綀?，一方 面組織協(xié)調(diào)搶救，一方面向分管領(lǐng)導(dǎo)或院長匯報。7、如臨床醫(yī)師尚未到場，此前放射科醫(yī)護人員應(yīng)判斷患者的意識和呼吸 情況；保證患者呼吸道通暢，必要時，使用球囊通氣；如果患者心跳停止， 應(yīng)迅速進行體外人工心臟按摩，并根據(jù)具體情況，適當(dāng)給予急救藥品。8、注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，搶救時， 非搶救人員及

33、病人家屬一律不得進入搶救室或搶救現(xiàn)場，以保持環(huán)境安靜， 忙而不亂。以利于患者搶救治療。9、當(dāng)現(xiàn)場急救后確認(rèn)病情趨向穩(wěn)定時，應(yīng)立即轉(zhuǎn)入相關(guān)科室進行進一步 的觀察治療。10 在搶救過程中，應(yīng)按規(guī)定做好各項搶救紀(jì)錄，須在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。認(rèn)真書寫危重患者護理記錄單，醫(yī)生據(jù)實補寫醫(yī)囑。字跡清晰、項 目齊全、內(nèi)容真實全面，能體現(xiàn)疾病發(fā)生發(fā)展變化的過程，確保護理記錄的 連續(xù)性、真實性和完整性。11 搶救完畢，整理搶救現(xiàn)場，清洗搶救器械，按常規(guī)分別消毒以便備用， 清點搶救藥品，及時補充，急救物品完好率要達到 100%。確保各種醫(yī)療急救 設(shè)備及藥品狀態(tài)良好，隨時投入使用12 凡遇有重大災(zāi)害、事故搶救，應(yīng)服從醫(yī)院統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備，隨叫 隨到。科室之間支持支援配合，必要時成立臨時搶救組織，加強搶救工作。 （二十四） 放射科危急值報告制度一、醫(yī)學(xué)影像檢查 “危急值 ”報告范圍1、中樞神經(jīng)系統(tǒng) 嚴(yán)重的顱內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出