《東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》政策解讀

1、東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法政策解讀 一. 東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的主要內(nèi)容 東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法整合了原基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定、補(bǔ)充 醫(yī)療保險(xiǎn)辦法和重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)辦法等政策文件及相關(guān)實(shí)施細(xì)則， 將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策框架、各險(xiǎn)種繳費(fèi)待遇標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)經(jīng)辦管理規(guī)定 從以往的零碎化整合在一起，從政策規(guī)定、管理要求、經(jīng)辦手續(xù)等形 成一套比較完整的文件內(nèi)容體系， 便于政策的實(shí)施以及對(duì)條文的理解。 二. 東莞市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的區(qū)別 我市實(shí)施多層次的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 包括社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) （簡(jiǎn) 稱基本險(xiǎn)）、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn)稱大病保險(xiǎn)）和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（簡(jiǎn) 稱補(bǔ)充險(xiǎn) ）,補(bǔ)充險(xiǎn)又分住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) （

2、簡(jiǎn)稱住院補(bǔ)充） 和醫(yī)療保險(xiǎn) 個(gè)人賬戶（簡(jiǎn)稱醫(yī)保個(gè)賬）兩部分。 三. 基本險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充險(xiǎn)三個(gè)險(xiǎn)種之間的關(guān)系 基本險(xiǎn)是我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)， 按覆蓋全民、 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、 權(quán)責(zé)清晰、 保障適度、 可持續(xù)的原則建立， 全市職工、 靈活就業(yè)人員、 城鄉(xiāng)居民等均按規(guī)定參加基本險(xiǎn)，參加了本市基本險(xiǎn)的參保人，同時(shí) 參加大病保險(xiǎn)，不需另行繳費(fèi)。 在參加本市基本險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可以用人單位、村（社區(qū)）為單位 統(tǒng)一選擇參加住院補(bǔ)充；已參加住院補(bǔ)充的用人單位或村（社區(qū)）可 為全部或部分人員參加醫(yī)保個(gè)賬。 未參加本市基本險(xiǎn)的人員不得單獨(dú)參加大病保險(xiǎn)或補(bǔ)充險(xiǎn)，未參 加住院補(bǔ)充的人員不得單獨(dú)參加醫(yī)保個(gè)賬。 四. 與過

3、去政策相比，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的主要變化 （一）參保繳費(fèi) 1. 社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)總體費(fèi)率下調(diào) 0.2% ，從 3% 降至 2.8% 。 2. 將連續(xù)參保繳費(fèi)滿 1 年以上的參保職工在本市義務(wù)教育階段及 高中階段就讀的具有非本市戶籍的子女全部納入?yún)⒈７秶∠璺e 分入學(xué)的限制。 3. 非本市戶籍大中專學(xué)生與城鄉(xiāng)居民同等參保繳費(fèi)同等享受待遇 同等享受財(cái)政補(bǔ)助。 4. 在本市累計(jì)實(shí)際參保繳費(fèi)滿 10 年以上的非本市戶籍人員中斷 就業(yè)時(shí)，可由個(gè)人接續(xù)參保關(guān)系。 5. 城鄉(xiāng)居民與職工同等執(zhí)行繳費(fèi)年限政策，達(dá)到法定退休年齡且 繳足規(guī)定年限（即男 30 年，女 25 年）后不需再繳費(fèi)，以城鄉(xiāng)居民身 份參保的

4、繳費(fèi)年限和以職工身份參保的繳費(fèi)年限合并計(jì)算。 6. 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)由全市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資調(diào) 整為全市職工月平均工資，與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基數(shù)統(tǒng)一，減輕了參保人 繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。 （二）待遇調(diào)整 1. 簡(jiǎn)化最高支付限額分段，將享受最高額度支付限額的條件從連 續(xù)參保繳費(fèi)滿 3 年以上調(diào)整為滿 2 年以上。大病保險(xiǎn)最高支付限額提 高到上年度全市職工年平均工資的 10 倍。 調(diào)整前 調(diào)整后 連續(xù)參保繳費(fèi) 時(shí)間段 最咼支付限額 連續(xù)參保繳 費(fèi)時(shí)間段 最咼支付限額 基本險(xiǎn) 大病險(xiǎn) 基本險(xiǎn) 大病險(xiǎn) 2-6 個(gè) 月 1萬元 10萬元 2個(gè)月w 1年 3萬元 15萬元 6個(gè)月= 1年 2萬元 15萬元 1

5、K年 5萬元 20萬元 1 K年 5萬元 20萬元 2-3年 上年度本市 職工年平均 工資的8倍 30萬元 2年 上年度本市 職工年平均 工資的8倍 上年度本市 職工年平均 工資的10倍 2. 提高調(diào)整住院基本醫(yī)療費(fèi)用分段支付比例，8-16萬元段支付比 例提高10個(gè)百分點(diǎn)，16萬元以上段提高20個(gè)百分點(diǎn)。 基本醫(yī)療費(fèi)用 統(tǒng)籌支付比例 一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院 調(diào)整前 調(diào)整后 調(diào)整前 調(diào)整后 調(diào)整前 調(diào)整后 W萬 95% 90% 85% 8萬萬 75% 85% 70% 80% 65% 75% 16萬 55% 75% 50% 70% 45% 65% 3. 優(yōu)化住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)

6、則，按基本險(xiǎn)規(guī)定核付待遇后屬 于個(gè)人自付的，符合三大目錄規(guī)定部分支付或全部支付項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi) 用，由補(bǔ)充險(xiǎn)基金補(bǔ)助 90%、75%。 調(diào)整前 調(diào)整后 費(fèi)用分段 在基本險(xiǎn)基 礎(chǔ)上補(bǔ)助 補(bǔ)助范圍 基本險(xiǎn)支付后 個(gè)人自付分段 補(bǔ)助比 例 基本險(xiǎn) 限額內(nèi) 它萬元 / 基本險(xiǎn)支付待遇后 的個(gè)人自付部分， 屬三大目錄規(guī)定部 分支付或全部支付 的項(xiàng)目費(fèi)用全部納 入補(bǔ)助范圍 W10萬元 90% 8萬元16萬元 30% 超基本 險(xiǎn)限額 W10萬元 90% 10萬元 75% 10萬元 75% 4. 調(diào)整急診搶救的有關(guān)待遇，統(tǒng)一市內(nèi)外住院、門診搶救的支付 比例 急診住院支付比例 費(fèi)用分段 調(diào)整前 調(diào)整后（市內(nèi)、外統(tǒng)一

7、） 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 市內(nèi) 市外 市內(nèi) 市外 市內(nèi) 市外 0-8萬元 95% 90% 90% 90% 85% 90% 95% 90% 85% 8-16萬元 75% 70% 70% 70% 65% 70% 85% 80% 75% 16萬元以 上 55% 50% 50% 50% 45% 50% 75% 70% 65% 門診搶救支付比例 門診搶救 調(diào)整前 調(diào)整后 支付比例 辦理機(jī)構(gòu) 支付比例 辦理機(jī)構(gòu) 市內(nèi)醫(yī)院 60% 社衛(wèi)中心 70% 社衛(wèi)中心 市外醫(yī)院搶救死亡 75%/80% 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 70% 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 5.14周歲以下的兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行 市內(nèi) 市外 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 三級(jí) 現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)（元） 500 800 1300 1000 1500 2000 14周歲以下兒童 2504006505007501000 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 6. 市內(nèi)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)院住院，連續(xù)轉(zhuǎn)院時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，其起 付標(biāo)準(zhǔn)按上級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)差，向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)院的，不用再計(jì)算一 次起付標(biāo)準(zhǔn)，配合做好醫(yī)改分級(jí)診療制度建設(shè)工作，從醫(yī)保支付政策引 導(dǎo)參保人合理就醫(yī)，促進(jìn)分級(jí)診療。 7. 提高新生兒住院醫(yī)療待遇，將出生 7個(gè)月內(nèi)完成參保繳費(fèi)的本 市戶籍新生兒大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降至 90