共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療

1、共濟(jì)失調(diào)得康復(fù)治療一、定義：共濟(jì)失調(diào)就是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起得運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)與平衡障礙。 協(xié)調(diào)就是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確與控制良好地完成動(dòng)作得能力。平衡就是指由于各種原因 使身體重心偏離穩(wěn)定位置時(shí)，通過自發(fā)得、無意識(shí)得或反射性得活動(dòng)以恢復(fù)重心 穩(wěn)定得能力。二、類型類型病灶病因1小腦型 小腦、腦干（與小腦聯(lián)絡(luò)得通路）小腦腫瘤、炎癥、血管病與變 性病2深感覺障礙型 末梢神經(jīng)、神經(jīng)根、后索、丘腦、神經(jīng)及神經(jīng)根炎、脊 髓瘠、壓急頂葉性聯(lián)合變性、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、頂葉或.丘腦病3前庭型 前庭及神經(jīng)與核前庭神經(jīng)炎與腦干病變，鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等中毒4額葉型額葉前部（額一橋一小腦束；齒額葉腫瘤、炎癥、血管病與變網(wǎng)

2、狀核一紅核一丘腦一皮質(zhì)束）性病三、常見表現(xiàn)（一）協(xié)同不良（二）辨距不良（三）眼震（四）意向震顫（五）失平衡四、共濟(jì)失調(diào)得治療以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見得小腦型共濟(jì)失調(diào)為主敘述共濟(jì)失調(diào)得康復(fù)治療。(一) 治療目得對小腦型共濟(jì)失調(diào)得治療目得包括以下諸方面。(1) 改善患者運(yùn)動(dòng)得姿勢基礎(chǔ)增強(qiáng)近端穩(wěn)性改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會(huì) 小范圍得運(yùn)動(dòng)。(2) 改善主動(dòng)肌、協(xié)同肌、對抗肌得協(xié)同，使患者得運(yùn)動(dòng)變得平穩(wěn)與流暢。(3) 在抗重力得位置上，讓患者體驗(yàn)有目得得抗重力運(yùn)動(dòng)。(4) 改善視固定與眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。(5) 在患者得運(yùn)動(dòng)中，引入旋轉(zhuǎn)得成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自 主地對其運(yùn)動(dòng)

3、得限制。(6) 訓(xùn)練患者恢復(fù)正常得中線感與垂直感，以使她們在運(yùn)動(dòng)中有返回中線得 參考點(diǎn)。(二) 治療得原則(1) 起初訓(xùn)練患者作小范圍得平穩(wěn)而又流暢得運(yùn)動(dòng)。范圍隨著患者得控制改 善而逐漸加大。(2) 治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上(即站立時(shí)兩足距離正常而不 就是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足得距離加大)與在抗重力得位置上訓(xùn)練平衡。(3) 發(fā)展在抗重力位置上得平衡，第一步就是使位置盡量穩(wěn)定，其法就是增加 為提高穩(wěn)定而設(shè)得固定點(diǎn)(如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等)與進(jìn)行壓縮，如在支撐于 桌政床上得上肢得肩部向下或在站位上通過骨盆向下進(jìn)行得壓縮。先一部分一部 分地進(jìn)行，直到患者能能控制其身體得單個(gè)部分、并

4、對近端得姿勢調(diào)節(jié)與平衡有 一些控制為止。(4) 隨著治療得進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述方法引導(dǎo)。減少 壓縮得壓力；減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)得數(shù)目；增大運(yùn)動(dòng)得范圍，增加患者對平衡得 需要;從遠(yuǎn)端處理患者，迫使她去控制其較近端得部位;讓患者由慢到快地增 加運(yùn)動(dòng)得速度，然后再降低之;讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起與停止運(yùn)動(dòng)，變換運(yùn)動(dòng)得方 向，在不失去控制得情況下再發(fā)起運(yùn)動(dòng)。(5) 在近端加重量200g-2kg以增如軀干與近端得穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)得 錯(cuò)誤。但需注意，近來有些學(xué)者認(rèn)為對于像深感覺型共濟(jì)失調(diào)那樣得患者，加重量 就是有效得;但對于本體感完好得小腦型共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。(6) 以E治療集中在促

5、進(jìn)患者得穩(wěn)定與在特殊位置上得運(yùn)動(dòng)控制。(7) 要注意得幾點(diǎn):在改善姿勢穩(wěn)定與平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢 體得空間定位與控住等促進(jìn)技術(shù)就是有用得，可以結(jié)合情況應(yīng)用。對這類患者 應(yīng)用震顫就是不適宜得。PNF中得節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者得姿勢 與近端穩(wěn)定，因患者得問題就是要通過微細(xì)得肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)，而不就是激發(fā) 運(yùn)動(dòng)單位致保持固定得位置。在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定與平衡時(shí)，不宜在水中運(yùn) 動(dòng)池中作直立運(yùn)動(dòng)，因浮力會(huì)如重失平衡。治療得方法(一)改善坐位得姿勢穩(wěn)定(1) 患者坐在低得治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓她 伸展?jié)?、前傾骨盆，同時(shí)嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能

6、正確地完成， 治療師通過對她得肩、骨盆、膝與踝得分別壓縮幫助她了解其身體部位與位置。(2) 在(1)得位置上，練習(xí)向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆得運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而讓她抬 起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾與眷柱伸直。(3) 一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕地推或拉她，使她得重心輕微地 移位，以激發(fā)她得自動(dòng)平衡反應(yīng)。適應(yīng)治療師逐步增大其重心得位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇 而失去控制。(4) 一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其她功能活動(dòng)，治療師就要利用讓患者 將上肢在空間得不同地方定位、控住與交替輕拍，促進(jìn)她對肩胛帶得控制，患者以 后必須練習(xí)向各個(gè)方向探取物體，抓放物體,持物作關(guān)節(jié)

7、全范圍得運(yùn)動(dòng)。(5) 旦患者雙上肢能游離地活動(dòng)而無需支持，就要準(zhǔn)備作站起得練習(xí)：前傾 骨盆，伸直濟(jì)柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍得活動(dòng)，獲得控制后再增大活動(dòng) 范圍。(6) 治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下 端立于地板上。患者坐在低治療床上，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直 向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對她得上肢與肩 胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位得穩(wěn)定。然后再讓她前傾骨盆，伸直眷柱，使軀干在 骨盆上作向前、向后與向側(cè)方得小范圍活動(dòng)，獲得控制E再逐步增大活動(dòng)范圍。 進(jìn)而讓將雙手放自己膝上，繼續(xù)上述得練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓她用雙手向

8、下對 雙膝加壓。(7) 讓患者坐在一個(gè)高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住得體操球上，雙上肢 支持在前方小桌上，在保持骨盆前傾與濟(jì)柱伸直得情況下，利用球得靈活性練習(xí) 向各個(gè)方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動(dòng)范圍要小，治療師控住球以進(jìn)行幫助。以后減少 對球得控制，并讓患者一手離桌放于自己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離 桌放于膝上練習(xí)。（8）患者得起始位置同（7）,讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地 活動(dòng)球，患者適應(yīng)E,她得上肢得變化同（7）。室內(nèi)騎電動(dòng)馬與室外得騎馬慢跑同 樣就是練習(xí)坐位平衡得有用方法。（二）改善站與走時(shí)得姿勢穩(wěn)定小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站與走時(shí)得主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適

9、當(dāng)?shù)厣旄傉局鴷r(shí)平衡有困難，原因就是她們傾向于輕屈競、軀干傾向前而使體重 后傾地站著；步行時(shí)由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為避免跌倒而加寬步行得基底，即兩足 得左右距離加寬。對這類患者，整個(gè)站立期必須在適當(dāng)?shù)梦恢门c排列上練習(xí)對競伸肌與外展肌 得控制，伸競時(shí)她必須感知骨盆在站直得雙下肢上得運(yùn)動(dòng)。此外，她還必須學(xué)習(xí)在 關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍很小時(shí)得精細(xì)控制，如控制骨盆得每側(cè)距中線5cm得活動(dòng)等，E者 與骨盆得側(cè)向運(yùn)動(dòng)有顯著關(guān)系。對上述問題，治療人員可進(jìn)行如下得訓(xùn)練。（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時(shí)，體重移向站立得下肢，在 此情況下要練習(xí)對競伸肌與外展肌得控制，其法如下。1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心

10、向前方，抵在站在前面得治療師得雙掌 上，治療師通過患者伸直得雙上肢施加壓縮以建立其上軀干得穩(wěn)定與控制，并使 患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前運(yùn)動(dòng)上。2）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手握住治療師豎于其前方得兩根長棒 上，治療師再次通過推動(dòng)棒對患者進(jìn)行壓縮，目得同1）o3）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治 療師身上。治療師引字患者軀干與骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動(dòng)。一旦患者姿勢已 正確，可進(jìn)行下列活動(dòng)：通過患者負(fù)重站立腿側(cè)得骨盆與競向下壓縮；猛擊競 外展肌以獲骨盆得側(cè)向穩(wěn)定；猛擊競伸肌以獲骨盆得前后方穩(wěn)定與對競伸肌得 控制。（2）為發(fā)展在直立位重新獲得與保持平衡

11、得能力，治療師可在各個(gè)方向上應(yīng) 用交替得輕拍?；颊唠p足平行地站著；患者在站立中期得位置上站著（可兩腿 輪流向前）。（3）為練習(xí)在窄基底上行走與使步距對稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好得腳印 上行走練習(xí)。(4) 為練習(xí)對稱得步行，可用下面方式踏步：與節(jié)拍器或音樂同步；與治 療師得計(jì)數(shù)同步；與患者自己得計(jì)數(shù)同步；治療師控制患者得肩，使肩活動(dòng)與正 常走路得姿勢同步。(5) 為使患者有在站立腿上平衡得感覺，治療時(shí)單膝跪在患者前方，患者將邁 步腿屈競、屈膝、背屈踝地將足放在治療師股上，治療師沿站立腿得骨盆與競向 下壓縮。一旦姿勢正確，為進(jìn)一步增如穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿得膝向下壓 縮。(6) 為時(shí)患者有正常

12、向前踏步得感覺，治療師可將患者放在自己股上得足移 到正常足根著地時(shí)得位置以引起相應(yīng)得平衡反應(yīng)，此時(shí)患者得站立腿必須仍保持 于伸競位。(8) 為訓(xùn)練步行與推進(jìn)步態(tài)活動(dòng)，可讓患者：走與越過障礙物;彎腰拾物 或探取物品以改變重心得高度。(三) 改善協(xié)調(diào)為改善協(xié)調(diào)可進(jìn)行Frenkel體操(Frenke Iexerc i se),詳見第四篇第一章第一節(jié)現(xiàn)以上肢得抓握、下肢得步行與本體感受損政小腦功能障礙引起得共濟(jì)失調(diào) 為例來說明具體得訓(xùn)練方法。(1)抓握抓握這種復(fù)雜得動(dòng)作要求手指有眾多肌肉得協(xié)調(diào)。抓時(shí)拇、示中指 像抓卡盤一樣抓住物體，這種方式及其變型占所有抓握動(dòng)作得70%;用四指接近 大魚際部得方式及其

13、變型占20%;用拇指接近示指撓側(cè)或另一指尖得方式再次 之。所有手指得這些動(dòng)作都就是以已經(jīng)再神經(jīng)系統(tǒng)中形成并且已事先編定程序 得印跡致記憶印跡為基礎(chǔ)得，如果沒有形成這些印跡，即使每條原動(dòng)肌都能動(dòng)作， 動(dòng)作也不會(huì)協(xié)調(diào)。印跡就是預(yù)編程序得某條肌肉得活動(dòng)形式得神經(jīng)過程，一旦形 成將像記憶那樣能夠保留，并且每次興奮時(shí)能使有關(guān)肌肉產(chǎn)生相同得運(yùn)動(dòng)形式。為掌握不同形式得抓握動(dòng)作，要求嬰兒與兒童通過長時(shí)間得練習(xí)才能形成多 根肌肉得協(xié)調(diào)印跡。嬰兒在8個(gè)月時(shí)還不能用拇、示指夾捏，此后再訓(xùn)練幾個(gè)月 才達(dá)到初步得協(xié)調(diào)；兒童需2年多得練習(xí)才能握住一根鉛筆與繪一簡單得直線， 如要臨窣一個(gè)三角形，還要再訓(xùn)練3個(gè)月。正常成人形

14、成多塊肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)得印 跡需要幾百萬次重復(fù)才能完成。上而簡述了正常成人形成協(xié)調(diào)得難度，至于協(xié)調(diào)功能受損得患者，像準(zhǔn)確抓 握這樣得運(yùn)動(dòng)，假如不分解到每個(gè)分節(jié)動(dòng)作在直接得意識(shí)下都能準(zhǔn)確地練習(xí)得程 度，決不可能形成完美得協(xié)調(diào)。因此，一就是必須把動(dòng)作分解到患者能切實(shí)掌握; 二就是使患者能在正確得運(yùn)動(dòng)形式下每日練習(xí)幾千次得動(dòng)作，后者提出了如何防 止單調(diào)與使患者樂于自覺地進(jìn)行得問題。在這種情況下必須充分利用作業(yè)療法， 把治療訓(xùn)練寓于能為患者帶來益處得作業(yè)中，并在訓(xùn)練中穿插一些使患者身心愉 悅得活動(dòng)，以便增加她們對重復(fù)訓(xùn)練得興趣。積木、木釘盤或木釘插板（一塊板上 有許多小洞，可把細(xì)木釘插入，插成各種文字或圖

15、案得形狀）、用小片得馬賽克鑲 拼圖案、玩撲克牌、打麻將、下跳棋或圍棋、彈電子琴、彈豎琴、打字等均可交 替地進(jìn)行，讓患者在作業(yè)與文娛中完成上千次得活動(dòng)。變換活動(dòng)得種類除能防止 單調(diào)外，尚可有助于注意力得維持。（2）步行步行就是最有代表性得下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)在訓(xùn)練平衡與恢復(fù)平衡得基本 印跡時(shí)，就是從訓(xùn)練行走開始得。早期訓(xùn)練時(shí)，同樣要把動(dòng)作分解到患者能切實(shí)掌 握并能準(zhǔn)確地進(jìn)行得程度。每一訓(xùn)練階段，應(yīng)有選擇得為患者提供外在得穩(wěn)定， 以便她能Frenkel體操就是為改善下肢本體感覺控制而逐漸增加難度得一組訓(xùn)練。在 開始時(shí)就是沒有重力得簡單運(yùn)動(dòng)，而E逐漸發(fā)展到使用競與膝部運(yùn)動(dòng)并在抗重力 下進(jìn)行更為復(fù)雜得運(yùn)動(dòng)。它

16、對由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起得本體感覺障礙特別有 用。反復(fù)練習(xí)能幫助患者形成各種有用得本體感覺。假如患者每月完整得本體感 覺，就必須將患者置于她能用視覺瞧見其動(dòng)作得位置。訓(xùn)練開始時(shí)，應(yīng)在治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)動(dòng)作要慢，準(zhǔn)確，位置要適當(dāng)。為避 免疲勞，每一課得每節(jié)體操不要超過4次，應(yīng)在最初得簡單運(yùn)動(dòng)完成后，再逐漸進(jìn) 行較困難得形式，患者能自己進(jìn)行每節(jié)體操應(yīng)讓其每3-4小時(shí)練習(xí)1次。1）仰臥位練習(xí)：患者躺在表明光滑得床上致墊子上，足根能很容易地沿著床 面滑動(dòng)，頭部枕起，使其容易瞧到小腿與足。沿床面滑動(dòng)足根，屈曲一側(cè)下肢得 膝、競部，爾E恢復(fù)到原位。對側(cè)下肢重復(fù)這動(dòng)作。同第一步一樣屈曲競、膝 部，然E外

17、展已屈曲得競部，再恢復(fù)到屈曲位，最后恢復(fù)原位。競膝部半屈，然后 恢復(fù)到伸直位。以E加人外展與內(nèi)收。屈曲一側(cè)下肢得競部與膝部，按口令在 屈曲或伸直得任何部位停頓。同時(shí)同等地屈曲雙下肢再包括外展、內(nèi)收、伸直。 同時(shí)使雙下肢旎、膝部呈半屈位，再加入外展與內(nèi)收、伸直。按口令停止在某 一位置。屈曲一側(cè)下肢得競、膝部，并把足根抬高離床而5cm,恢復(fù)到原來位置。 同一樣屈曲下肢，將足根置于對側(cè)饌骨上。連續(xù)增加運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，使足根能接觸 到殯骨得中間、踝部、對側(cè)足趾、膝關(guān)節(jié)以及小腿兩側(cè)得床而。同一樣屈曲 下肢，然E使足根接觸饌骨、脛骨、踝部與足趾。反向重復(fù)上述運(yùn)動(dòng)。同一 樣屈曲下肢，然后按口令將足根接觸治療師所指

18、示得某一點(diǎn)。11屈曲競部、膝部， 并將足根抬離床面5cm,將足根置于對側(cè)離骨上，再沿脛骨哺慢慢地滑到踝部。反 向重復(fù)上述動(dòng)作。12同11之方式，將足根沿對側(cè)脛骨唏下滑，跨過踝部與足直至 足趾。若足根即將滑到足趾，對側(cè)膝關(guān)節(jié)在做這一節(jié)操時(shí)應(yīng)輕度屈曲。按口令停 住在某一運(yùn)動(dòng)姿勢。13雙踝雙膝處同一位置，雙側(cè)足根抬離床面5cm,同時(shí)屈曲雙 下肢，恢復(fù)到原來位置。按口令停留在某一姿勢。14在足跟接觸床面情況下，雙 下肢交互屈曲與伸展。15足跟抬離床而5cm,雙下肢交替屈曲與伸展。16足跟抬 離床面5cm,雙下肢同時(shí)屈曲、外展、內(nèi)收、伸直。17將足跟準(zhǔn)確地置于治療師 在床上致對側(cè)下肢指定得位置。18聯(lián)合各種下肢運(yùn)動(dòng)，并使患者足跟隨治療師手 指運(yùn)動(dòng)。2）坐位練習(xí)：在一張有靠背與踏板得扶椅上，練習(xí)維持正確坐位姿勢 2min在沒有扶手得椅子上重復(fù)上述動(dòng)作。再在無靠背得椅子上重復(fù)上述動(dòng)作。 治療師計(jì)算僅足跟抬離地面得時(shí)間，逐漸改為練習(xí)輪流將整個(gè)足跟抬離地面， 然后準(zhǔn)確地把足再放到地而指定得位置。用粉筆在地下劃兩個(gè)十”字標(biāo)記， 輪流使足順?biāo)鶆澋檬弊窒蚯?、后、左、右滑?dòng)。按治療師得節(jié)奏，練習(xí)從 椅子上起身與坐下：屈曲膝關(guān)節(jié)，將足置于坐椅前緣下方;軀干在大腿上方向前屈 曲；伸直競、膝,站超來，然后伸直軀干；向前稍屈曲軀干；屈曲漩、膝部坐