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精品文檔照中華人民共和國預(yù)防性健康檢查用表學生健康檢查表片學校名稱： _班級： _專業(yè)： _建表日期： _ 年_月 _日學生姓名： _性別： _民族： _出生日期： _ 年_月 _日家庭住址： _ _既往史：肝炎、肺結(jié)核、先天性心臟病、腎炎、風濕病、地方?。ú∶?_其它（病名）： _既往疾病診斷日期：_年 _ 月_日檢查項目檢查日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日身高 cm體重 kg形胸圍 cm態(tài)肺活量 ml血壓 mmHg機脈搏能醫(yī)生簽名右聽力左五耳鼻扁桃體齲齒沙眼色覺官右視力左醫(yī)生簽名.精品文檔檢查日期檢查項目年月日年月日年月日年月日年月日年月日心內(nèi)肺肝脾科醫(yī)生簽名頭部頸部外胸部四肢皮膚科淋巴結(jié)醫(yī)生簽名血紅蛋白 g/L化尿蛋白蛔蟲卵肝功能驗醫(yī)生簽名正常檢需復(fù)查項目查病名結(jié)論主檢醫(yī)生簽名注： 1 “既往重要病史” ：過去患有本項中列出的某種疾病患者，在該病名處畫“”號，地方病應(yīng)注上病名。“其他”欄亦填上病名，并應(yīng)說明診斷時間。2“健康檢查” ：在“健康檢查”欄各項中，檢查結(jié)果無陽性發(fā)現(xiàn)者可填“”；發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果者可填寫病名或陽性體征。形態(tài)、機能、視力、齲齒、血紅蛋白等項，記錄具體數(shù)據(jù)。3形態(tài)機能檢查、內(nèi)科、外科和化驗等項均留有空格，供需要增加的檢查項目填寫之用。4

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