纖維肌痛綜合征臨床路徑及診療方案

1、精品文檔肝痹 （纖維肌痛綜合征 ）中醫(yī)臨床路徑路徑說明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為纖維肌痛綜合征的患者。一、肝痹 （纖維肌痛綜合征 ） 中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診流程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為肝痹。西醫(yī)診斷：第一診斷為纖維肌痛綜合征（ ICD-10 編碼： M79.7 ）。（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（ 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（婁玉鈐主編，人民衛(wèi)生出版社， 2010 年）。（ 2 ）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（ACR ， American College of Rheumatology）1990年提出的纖維肌痛綜合征（ fibromyalgia syndrome ， FMS ）

2、分類標(biāo)準(zhǔn)及 2010 FMS 的初級(jí)診 斷標(biāo)準(zhǔn)及癥狀嚴(yán)重性的評價(jià)方法。2. 證候診斷參照國家中醫(yī)重點(diǎn)專科肝痹 （纖維肌痛綜合征） 協(xié)作組制定的 “肝痹 （ 纖維肌痛綜合征 ） 中醫(yī)診療方案” 。肝痹（ 纖維肌痛綜合征 ）臨床常見證候：風(fēng)寒濕痹證風(fēng)濕熱郁證氣虛血瘀證肝郁脾虛證肝腎陰虛證（三）治療方案的選擇參照國家中醫(yī)重點(diǎn)?？聘伪?（纖維肌痛綜合征） 協(xié)作組制定的 “肝痹 （纖維肌痛綜合征） 中醫(yī)診療方案” 。1. 診斷明確，第一診斷為肝痹 （ 纖維肌痛綜合征 ） 。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間為w 28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 第一診斷必須符合肝痹(纖維肌痛綜合征)的患者。

3、2. 繼發(fā)于外傷，各種風(fēng)濕病，如骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、干 燥綜合征、骨質(zhì)疏松癥及各種非風(fēng)濕病(如甲狀腺功能低下、惡性腫瘤)等的纖維肌痛綜合 征患者，不進(jìn)入本路徑。3 .患者同時(shí)具有其他疾病， 但在治療期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入本路徑。(六) 中醫(yī)證候?qū)W觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、體征、舌、脈特點(diǎn)。注重證候的動(dòng)態(tài) 變化。(七) 門診檢查項(xiàng)目1. 必需的檢查項(xiàng)目(1) 血沉、C-反應(yīng)蛋白、抗“ 0”類風(fēng)濕因子、心電圖。(2) 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。(3) 肝功能、腎功能。(4) 受累較重關(guān)節(jié)的 X線、CT、MRI等影

4、像學(xué)檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，可選擇 HLA-B27、血尿酸、免疫球蛋白、補(bǔ) 體、抗角質(zhì)蛋白抗體、抗核周因子抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體受體、抗核抗體譜、甲狀腺功能、 肌肉B超、fMRk單光子發(fā)射體層攝影術(shù) (SPET)、肌電圖、神經(jīng)生理電圖等。(八) 治療方法1. 康復(fù)治療(1 )針灸療法：電針、激光針、實(shí)按灸、拔罐。(2) 推拿療法。(3) 外治法：中藥離子導(dǎo)入療法、中藥超聲透入療法、中藥濕熱敷療法、中藥蠟療。(4) 心理治療。(5) 運(yùn)動(dòng)治療。(6 )物理因子治療。2. 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1) 風(fēng)寒濕痹證：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。(2) 風(fēng)濕熱郁證：疏風(fēng)清熱，利濕

5、止痛。(3) 氣虛血瘀證：補(bǔ)氣活血，舒筋通絡(luò)。(4) 肝郁脾虛證：疏肝理氣，健脾通絡(luò)。(5) 肝腎陰虛證：滋養(yǎng)肝腎，柔筋通脈。3. 健康指導(dǎo)(九) 完成路徑標(biāo)準(zhǔn)1. 局部疼痛消失或減輕，壓痛點(diǎn)數(shù)目減少、壓痛點(diǎn)指數(shù)降低。2. 精神抑郁、睡眠障礙、疲乏無力、晨僵等伴隨癥狀改善。3. 健康調(diào)查表SF-36評定等提示日常生活能力、生活質(zhì)量有所改善。4. 纖維肌痛影響調(diào)查表測評提示勞動(dòng)能力有所提高。(十)變異及原因分析1. 病情變化，需要延長治療時(shí)間，增加治療費(fèi)用時(shí)，退出本路徑。2. 合并有其他系統(tǒng)疾病，治療期間病情加重，需要特殊處理，退出本路徑。3. 出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如肌肉關(guān)節(jié)損傷、精神嚴(yán)重異常時(shí)，退

6、出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。二、肝痹（纖維肌痛綜合征）中醫(yī)臨床路徑門診表單適用對象：第一診斷為肝痹 （纖維肌痛綜合征）（ICD-10編碼：M79.7）患者姓名：性別：年齡：病程：門診號(hào)：進(jìn)入路徑日期： 年月 _日結(jié)束路徑時(shí)期： 年 _月 _日標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間：W 28天實(shí)際治療時(shí)間：天時(shí)年 月日年 月日年 月日年 月日間（第 1 天）（第 2-7 天）（第8-21天）（第 22-28 天）主 要 診 療 工 作詢問病史與體格檢 查中醫(yī)四診信息采集根據(jù)需要開具化驗(yàn) 單及輔助檢查申請單完成初步診斷完成初步病情評估中醫(yī)辨證確定治療方案與患者或家屬溝通， 明確診療計(jì)劃

7、，做好健 康宣教完成首診門診病歷中醫(yī)四診信息采集注意證候變化根據(jù)病情變化調(diào)整 和補(bǔ)充治療方案完成復(fù)診記錄中醫(yī)四診信息采集注意證候變化再次病情評估根據(jù)病情變化調(diào)整 治療方案完成復(fù)診記錄病情評估判斷治療效果完成門診病歷制定隨訪計(jì)劃向患者或家屬交待 隨訪計(jì)劃及注意事項(xiàng)病 情 變 異 記 錄無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.無有，具體原因：1.2.醫(yī) 師 簽 名肝痹(纖維肌痛綜合征)中醫(yī)診療方案一、診斷(一)疾病診斷1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)(婁玉鈐主編，人民衛(wèi)生出版社， 2010年)，結(jié)合肝痹(纖維肌痛綜合征)患者的臨床特點(diǎn)。擬診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1) 本病

8、女性多發(fā)，發(fā)病常與情志關(guān)系密切，多發(fā)于筋痹之后。(2) 持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸等部位的廣泛性疼痛；18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。(3) 常伴有筋脈拘攣、抽摯作痛、關(guān)節(jié)晨僵，屈伸不利，頭痛眩暈，失眠健忘，多夢易 醒，精神抑郁，疲乏無力，胸脅脹痛，急躁易怒，耳鳴耳聾，視物模糊，惡心嘔吐，胃部灼 熱，納差，便秘，腹痛腹瀉，發(fā)熱，口干，口腔潰瘍，風(fēng)團(tuán)瘙癢，小便頻數(shù)等癥狀。2. 西醫(yī)診斷：參照美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR, American College of Rheumatology)1990年提出的纖維肌痛綜合征(fibromyalgia s

9、yndrome, FMS分類標(biāo)準(zhǔn)及 2010 FMS的初級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥狀嚴(yán)重性的評價(jià)方法。(1) 1990年FMS分類標(biāo)準(zhǔn) 持續(xù)3個(gè)月以上的全身性疼痛：即分布于軀體兩側(cè)，腰的上、下部以及中軸(頸椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的廣泛性疼痛； 18個(gè)已確定的解剖位點(diǎn)中至少11個(gè)部位存在壓痛。同時(shí)符合上述 2個(gè)條件者，診斷即可成立。但該標(biāo)準(zhǔn)所強(qiáng)調(diào)的是FMS與其他類似疾病的區(qū)別，沒有包括疲勞、睡眠障礙、晨僵等特征性的臨床表現(xiàn)，應(yīng)用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)考慮 到上述特點(diǎn)，以提高診斷的可靠性。FMS診斷成立后，還必須檢查有無其他伴隨疾病，以區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。(2) 2010 FMS的初級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)及癥狀嚴(yán)重性的評價(jià)

10、方法患者滿足纖維肌痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列三個(gè)條件： 普遍的疼痛指數(shù) (WP) 7和癥狀嚴(yán)重性(SS)量表評分5或普遍的疼痛指數(shù) (WP) 3-6和癥狀嚴(yán)重性(SS)量表評分9; 癥狀出現(xiàn)并維持大致相當(dāng)?shù)牡乃街辽?個(gè)月； 患者沒有用其他可以解釋疼痛的疾病。(二)證候診斷1. 風(fēng)寒濕痹證：全身肌肉壓痛劇烈、游走不定、遇寒加重、得熱痛減、晝輕夜重；關(guān)節(jié)晨僵、屈伸不利、活動(dòng)后減輕，寒冷或情緒激動(dòng)時(shí)?？烧T發(fā)肢端皮膚蒼白，青紫潮紅，苔薄白，脈浮緊或沉緊。2. 風(fēng)濕熱郁證：肌肉疼痛，壓痛明顯，活動(dòng)受限；惡風(fēng)發(fā)熱，有汗不解，心煩口渴，口苦納呆，胃部灼熱，口腔潰瘍，大便黏膩不爽，小便色黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

11、3. 氣虛血瘀證：全身肌肉酸疼無力，四肢麻木、有蟻?zhàn)吒?，痛處固定、勞則加重、休息痛減、痛如針刺，面色灰暗，頭暈?zāi)垦?，少氣乏力，自汗，心悸，風(fēng)團(tuán)瘙癢，唇舌紫暗，苔薄白，脈細(xì)澀。4. 肝郁脾虛證：全身疼痛，關(guān)節(jié)屈伸不利，精神抑郁，心煩意亂，焦慮易怒，頭痛胸痛，少寐多夢；肢懶乏力，不耐勞作，食欲不振，惡心嘔吐，腹痛腸鳴，大便稀軟甚則溏瀉、或大便秘結(jié)，小便頻數(shù)，尿痛，低熱，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。5肝腎陰虛證：筋痹日久不愈，反復(fù)發(fā)作，隱隱作痛，或拘攣急痛，筋脈屈伸不利，腰膝酸軟，步履艱難，肌肉消瘦，肢體無力，胸脅脹痛，惡心嘔吐，頭痛健忘，夜臥多驚，眼干光敏，視物模糊，耳鳴耳聾，口干，渴飲，脫發(fā)，多尿

12、，舌淡苔少，脈細(xì)弱。二、治療方法（一）康復(fù)治療1 針灸療法：風(fēng)寒濕痹證取風(fēng)池、風(fēng)門、肺俞、腎俞、曲池、外關(guān)、腰陽關(guān)、關(guān)元、阿是穴；風(fēng)濕熱郁證取風(fēng)池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲池、三陰交、阿是穴；氣虛血瘀證取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、陰陵泉、阿是穴；肝郁脾虛證取百會(huì)、印堂、陰陵泉、三陰交、肝俞、脾俞、足三里、太沖、阿是穴；肝腎陰虛證取肝俞、腎俞、大杼、陰陵泉、三陰交、照海、太沖、太溪、阿是穴。根據(jù)辨證結(jié)果，可選用電針、激光針、實(shí)按灸或拔火罐治療。每日或隔日1次，1015次為一個(gè)療程。2. 推拿療法：囑患者取俯臥位自然放松，醫(yī)者先用滾法、掌揉法、彈撥法，自上而下，沿頸背腰

13、部循督脈、脊柱兩旁華佗夾脊穴、兩側(cè)膀胱經(jīng)施治，充分放松背部軟組織約8 min;用一指禪推法施治于督脈及膀胱經(jīng)第1、2側(cè)線，重點(diǎn)以痛點(diǎn)、條索狀結(jié)節(jié)及豎脊肌肌張力高處為主，約5 min ;點(diǎn)按督脈腧穴及背部兩側(cè)夾脊穴，同時(shí)點(diǎn)按膀胱經(jīng)第1側(cè)線、第2側(cè)線腧穴，每穴約30 s ;以彈撥法操作于督脈及兩側(cè)豎脊肌，以條索狀結(jié)節(jié)為重點(diǎn)，約5 min ；以疊掌揉法、滾法、扣法施治于上述操作部位，以緩解手法造成的患者肌肉緊張。最后囑患 者閉目臥床休息10 min。每日或隔日1次，1015次為一個(gè)療程。3外治法：常用的有中藥離子導(dǎo)入療法、中藥超聲透入療法、中藥濕熱敷療法、中藥蠟療等?？筛鶕?jù)情況酌情選用12種。(1)

14、 中藥離子導(dǎo)入療法：電流強(qiáng)度為0.030.1mA/cm2,通電時(shí)電極下有輕度針刺感。每次治療1525min，每日或隔日1次，1015次為一療程。(2) 中藥超聲透入療法：固定法超聲強(qiáng)度不0.5 W/cm 2,每次治療35min。移動(dòng)法2超聲強(qiáng)度不1.5 W/cm，聲頭移動(dòng)速度以 23 cm/s為宜，每次治療 510min。每日1次， 1015次為一療程。(3) 中藥濕熱敷療法：準(zhǔn)備兩塊中藥敷布，每15 min換1次敷布。更換時(shí)須觀察皮膚 顏色，可結(jié)合TDP熱療，每次治療 2030 min，每日1次，1015次為一療程。(4) 中藥蠟療：將中藥蠟?zāi)嗷|(zhì)放微波爐中 ，用高火加熱23 min融化，加

15、入1/3的中 藥粉末。倒入盤中冷卻至初步凝結(jié)成塊時(shí)敷貼于患部。每次治療2030 min,每日1次，10 15次為一療程。4. 心理治療：認(rèn)知行為治療(Cognitive Behaviour Therapy, CBT)被公認(rèn)是最有用的治療方法。第一步教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列癥狀，要使患者重新相信自己的疾病確實(shí)存在，而且可以得到有效的治療，該病不會(huì)惡化，不會(huì)殘廢，不會(huì)致命。第二步教育患者了解來自自身、家庭及社會(huì)的各種壓力和苦惱，講解這些應(yīng)激刺激對慢性疼 痛和疲勞所起的不良作用，并努力讓患者減輕這些業(yè)已存在的應(yīng)激因素。第三步向患者介紹 本病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療計(jì)劃和預(yù)后，消除種種疑

16、慮和錯(cuò)誤觀點(diǎn)，減輕患者對預(yù)后的擔(dān) 心。最后，幫助患者獲得控制疼痛和疲勞的自信心，強(qiáng)調(diào)他們在治療過程中所發(fā)揮的主觀能 動(dòng)性。中醫(yī)“情志相勝”心理治療技術(shù)也可選用。情志相勝療法的基本精神就是有意識(shí)地采用另一種情志活動(dòng)(在后)，去戰(zhàn)勝、控制因某種情感刺激(在前)而引起的疾病，從而達(dá)到治愈疾病的方法。5. 運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)治療項(xiàng)目包括醫(yī)療步行、水上運(yùn)動(dòng)及肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練等。訓(xùn)練應(yīng)循序漸 進(jìn)，鼓勵(lì)患者從簡單的伸展運(yùn)動(dòng)開始，然后逐漸增加活動(dòng)量。不應(yīng)突然增大運(yùn)動(dòng)量，過度的鍛煉相反可使疼痛和疲勞加重，進(jìn)而使患者的依從性差。每周至少訓(xùn)練3次，每次30 min。避免夜間鍛煉，以免引起失眠。多項(xiàng)目聯(lián)合鍛煉最為有效。推薦患

17、者充分利用熱水淋浴以及 溫水池內(nèi)進(jìn)行鍛煉。楊氏太極對FMSW人的治療有益。每周上兩節(jié)太極拳課程，每天對著DVD練習(xí)20 min。6. 物理因子治療：常用的有TENS生物反饋、干涉波、磁療、紅外線、水療等?？筛鶕?jù)情況酌情選用23種。(1) TENS治療時(shí)將兩個(gè)電極對置或并置于痛點(diǎn)穴位或相應(yīng)節(jié)段，根據(jù)病情及個(gè)人耐受性選擇電流種類與強(qiáng)度，頻率選擇根據(jù)病人感到能緩解癥狀為準(zhǔn)。每次治療2060 min，每日13次，1015次為一療程。( 2 )生物反饋：首先，進(jìn)行肌感練習(xí)，讓病人一邊注意聽儀器發(fā)出的聲調(diào)變化，一邊注 意訓(xùn)練部位的肌肉系統(tǒng)，逐步讓病人建立起肌感。同時(shí)在進(jìn)行訓(xùn)練時(shí)，要采取被動(dòng)注意的態(tài) 度，讓

18、病人利用反饋儀會(huì)很快掌握這種技巧，打破長期緊張的疾病模式而進(jìn)入放松狀態(tài)。在 此基礎(chǔ)上，將儀器靈敏度減低，使病人適應(yīng)性提高。最后，使病人學(xué)會(huì)在沒有反饋儀的幫助 下，也能運(yùn)用放松技術(shù)來處理所遇到的各種事件。在沒有儀器監(jiān)測的情況下，要求病人每日 做“家庭作業(yè)”，自己練習(xí)，每次治療 1030 min，每日12次，并持之以恒。一個(gè)療程10次左右，可以每周 2次，其余 5天都在自己家里練習(xí)，亦可在開始治療時(shí)每周 4次，以后每 周 1 次，持續(xù) 3 個(gè)月到半年。( 3)干涉波：治療時(shí)兩組電極交叉對置，使病灶處于電流交叉的中心。治療時(shí)根據(jù)病情 需要選用不同的差頻，每次治療選用13種差頻，每種差頻治療 515

19、min，電流強(qiáng)度以患者的感覺或肌肉收縮強(qiáng)度為度，每次治療2030 min，每日1次，1015次為一療程。( 4)磁療：治療時(shí)可根據(jù)治療部位及病情選用不同脈沖頻率與磁感應(yīng)強(qiáng)度，磁感應(yīng)強(qiáng)度為0.10.8 T不等，治療局部可產(chǎn)生溫?zé)岣?，每次治?1520 min，每日1次，1015次 為一療程。(5) 紅外線：治療時(shí)裸露病患部位，燈距 3050100 cm 不等，視燈的功率而異，以 患者有舒適的溫?zé)岣袨橐?。每次治?52030 min，每日12次，1020次為一療程。( 6)水療：水療是治療本病理想的方式，溫水浴可以緩解疲勞和疼痛，松弛緊張的肌 肉。有研究表明水療不僅和陸地有氧鍛煉一樣對肌肉力量、物

20、理功能、疼痛、整體情況有益 處，而且對心理障礙也有益處，并較陸地鍛煉有更好的依從性。(二)辨證使用口服中藥湯劑、中成藥1. 風(fēng)寒濕痹證治法：溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕。推薦方藥：蠲痹湯加減。羌活、獨(dú)活、姜黃、雞血藤、海風(fēng)藤、桑枝、當(dāng)歸、川芎、 乳香、木香、丹參、秦艽、附子、薏苡仁、防風(fēng)、桂枝、甘草等。中成藥：風(fēng)濕痹痛膠囊、小活絡(luò)丸等。2. 風(fēng)濕熱郁證治法：疏風(fēng)清熱，利濕止痛。推薦方藥：四妙散加減。蒼術(shù)、黃柏、牛膝、當(dāng)歸、車前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏 苡仁、秦艽、甘草等。中成藥：四妙丸、濕熱痹片等。3. 氣虛血瘀證治法：補(bǔ)氣活血，舒筋通絡(luò)。推薦方藥：補(bǔ)中益氣湯加減。黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、炙升麻、柴胡

21、、茯苓、五味子、 當(dāng)歸、白芍、桂枝、丹參、雞血藤、絡(luò)石藤、酸棗仁、大棗、炙甘草等。中成藥：骨力膠囊、刺五加膠囊等。4. 肝郁脾虛證治則：疏肝理氣，健脾通絡(luò)。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、當(dāng)歸、炒枳殼、制香附、川芎、丹參、茯苓、蒼術(shù)、 苡仁、木瓜、絡(luò)石藤、合歡皮、白芍、炙甘草等。中成藥：活血止痛膠囊、逍遙丸等。5肝腎陰虛證：治則：滋養(yǎng)肝腎，柔筋通脈推薦方藥：滋水清肝飲加減。熟地、當(dāng)歸身、白芍、棗仁、山萸肉、茯苓、山藥、柴胡、 山梔、丹皮、澤瀉、枸杞、知母（鹽炒）、黃柏（鹽炒）、制龜板、炙甘草等。中成藥：杞菊地黃丸、大補(bǔ)陰丸等。（三）健康指導(dǎo)1保持心情舒暢，避免情志刺激，靜心堅(jiān)持治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2. 教育患者多飲水、多纖維、低脂、少量多餐等。3. 注意保暖，避免風(fēng)寒濕等外邪的侵襲。4. 避免過勞，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓?/p>