哮喘的臨床表現(xiàn),診斷,鑒別診斷

1、哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷，鑒別診斷寫在課前的話哮喘是一種氣道的慢性炎癥性疾病。可引起反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，多在夜間或清晨發(fā)作。癥狀時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可以持續(xù)幾分鐘或者幾天，癥狀可輕可重，嚴(yán)重時(shí)可以危及生命。因此，及時(shí)準(zhǔn)確的診斷哮喘，對于哮喘的治療是非常尖鍵的。 本文就哮喘的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，及哮喘的分期和分級等幾方面進(jìn)行相尖介紹。一、支氣管哮喘的臨床表現(xiàn)（一）癥狀典型的癥狀為反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶、咳嗽。不典型的癥狀為反復(fù)發(fā)作性的胸悶、咳嗽?？捎写驀娞?、流清涕、眼睛癢等發(fā)作先兆；夜間和/或清晨容易發(fā)作或加?。话Y狀可自行緩解或經(jīng)治療后快速緩解。（二）體征非重癥支氣管哮喘可無明

2、顯體征，也可存在散在或彌漫性哮鳴音，呼吸頻數(shù)，呼氣相延長等體征。重癥支氣管哮喘 可出現(xiàn)端坐呼吸，語不成句，焦慮，煩躁，大量出汗，發(fā)細(xì)，奇脈。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：可見嗜酸粒細(xì)胞增多，通常增高不會(huì)高于10% ；合并感染時(shí)可見WBC或Ne%增多，需注意的 是全身使用GCS后可使 WBC、Ne%增多。痰檢：可見嗜酸粒細(xì)胞增多。血?dú)夥治觯涸缙?、輕度的支氣管哮喘可見PaO2 J、PaCO2 J、PH f ；晚期、重度支氣管哮喘可見PaO2 J、PaCO2 f、PHI。（四）CXR急性發(fā)作期可呈過度充氣狀態(tài)，雙肺透光度增加。（五）肺功能檢查1支氣管舒張?jiān)囼?yàn)FEV1v70%預(yù)計(jì)值可進(jìn)行支氣管舒張?jiān)囼?yàn)。試驗(yàn)

3、方法：首先測定受試者基礎(chǔ)FEV1。試驗(yàn)前12小時(shí)內(nèi)停用短效卩2激動(dòng)劑，茶堿緩釋片應(yīng)停用24小時(shí)，阿托品應(yīng)停用8小時(shí)。然后吸入p 2激動(dòng)劑（萬托林溶液或氣霧劑），吸入后1520min重復(fù)測定FEV1。計(jì)算吸藥后FEV1改善率。FEV1=（用藥后FEV1 用藥前FEV1） /用藥前FEV1x 100%陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：FEV1改善率N 12%且FEV1增加絕對值N 200 ml2支氣管激發(fā)試驗(yàn)FEV170%預(yù)計(jì)值可進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)。試驗(yàn)方法：霧化吸入激發(fā)藥物組織胺或乙酰甲膽堿。FEV1下降率=（基礎(chǔ)FEV1-吸入藥物后FEV1） /基礎(chǔ)FEV1x 100%結(jié)果評價(jià)：PC20 （mg/ml）引起通氣功

4、能指標(biāo)（如FEV1）下降20%的激發(fā)劑濃度。PD20 （p mol）引起通氣功能指標(biāo)（如FEV1）下降20%的激發(fā)劑累積劑量。PC20 12%以上，且FEV1增加絕對值N 200 ml ；PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率N符合120 %。4條或符合4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。需要注意的是，患者存在喘息的癥狀時(shí)需要和慢性支氣管炎、肺氣腫、心功能不全等疾病鑒別，以免誤診和過診?；颊邇H有咳嗽的表現(xiàn)時(shí)，需要避免漏診咳嗽型哮喘。三、支氣管哮喘的鑒別診斷支氣管哮喘需要和支氣管炎、COPD、急性左心衰、支氣管擴(kuò)張、ABPS、CSS、上氣道阻塞病變相鑒別。-）支氣管哮喘與慢性支氣管炎鑒別支氣管哮喘慢性支氣管

5、炎起病年齡多嬰幼兒時(shí)期中老年病史哮喘反復(fù)發(fā)作，其他過敏性疾病史，長期吸煙，冬春季反復(fù)發(fā)作，咳嗽、家族史咳痰史發(fā)病誘因接觸過敏原、上呼吸感染、激烈運(yùn)動(dòng)等上呼吸感染起病方式多突然發(fā)作起病緩慢發(fā)病季節(jié)夏秋交季或晚秋秋冬或冬春交季癥狀喘息、呼吸困難、胸悶咳嗽、咳痰體征雙肺彌漫性哮鳴音干啰音或散在濕啰音緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解期與正常人一樣緩解速度緩慢，或緩解期仍有癥狀外周血EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高痰檢EOS增高發(fā)作期WBC增多或中性粒細(xì)胞增高其他檢杳過敏原皮試陽性，血清總igE，特異igE水平增高無或者不明顯肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，PEF波動(dòng)率20%支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性二）支氣

6、管哮喘與肺氣腫鑒別支氣管哮喘肺氣腫起病年齡多數(shù)于嬰幼兒中老年病史反復(fù)發(fā)作喘息，其他過敏疾病過敏史，家族史長期大量吸煙者發(fā)病季節(jié)可有一定季節(jié)性多無明顯季節(jié)性，冬春季加重誘因接觸過敏原，上感，劇烈運(yùn)動(dòng)一般體力活動(dòng)緩解辦法脫離過敏原，平喘藥物休息癥狀喘息，呼吸困難氣短，氣不夠用體征雙肺彌漫性呼氣相哮鳴音，發(fā)作期可有過度充氣征，緩解期則消失肺氣腫體征長期不消失X線檢杳發(fā)作期有過度充氣征，緩肺氣腫征象解期町正常肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，PEF晝夜波動(dòng)率20%， Dlco多正常多陰性，15%RV、TLC、RV/TLC%升高Dlco降低二）支氣管哮喘與急性左心衰鑒別支氣管哮喘急性左心衰起病年齡嬰幼兒時(shí)期中老

7、年病史哮喘發(fā)作病史，其他過敏高血壓，冠心病，糖尿病，疾病病史，家庭史風(fēng)心病，以及多次心衰史發(fā)病季節(jié)多有季節(jié)不明顯誘因接觸過敏原，上呼吸道感感染，勞累，過量或過快染，劇烈運(yùn)動(dòng)，吸入非特輸液異性刺激物體征呼氣相延長，雙肺彌漫性雙肺底濕啰音，左心擴(kuò)大，哮鳴音奔馬律，心臟雜音緩解辦法脫離過敏原，吸入平喘藥坐起，應(yīng)用快速洋地黃，利尿劑，擴(kuò)血管藥物心電圖可有一過性的肺型P波心律失?；蚍渴覕U(kuò)大超聲心動(dòng)圖正常解剖學(xué)異常，EF值BNP測定 500ng/ml支氣管哮喘與多種心肺疾病密切相尖，請你談?wù)勚夤芟c慢支肺氣腫肺心病鑒別的尖鍵點(diǎn)。四、支氣管哮喘的分期和分級(一)支氣管哮喘分期支氣管哮喘分為急性發(fā)作期(a

8、cute exacerbation)、慢性持續(xù)期(chronic persistent)和臨床緩解期(clinical remission)。急性發(fā)作期是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因 接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人?。慢性持續(xù)期是指在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)均不同頻度、不同程度地出現(xiàn)哮喘癥狀。臨床緩解期是指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上。（二）支氣管哮喘分級對于處治和未經(jīng)規(guī)范治療的患者可按病情嚴(yán)重程度分級，經(jīng)過規(guī)范治療1個(gè)月以上的患者可按病情控制水 平分級。1慢性持續(xù)期按病情嚴(yán)重程度的分

9、級分級臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級）癥狀v每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀三每月2次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF 80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率每月2次，但v每周1次FEV180%預(yù)計(jì)值或PEF 80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%30%中度持續(xù)（第3級）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀N每周1次FEV160%79%預(yù)計(jì)值或PEF60%79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率30%重度持續(xù)（第4級）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀體力活動(dòng)受限FEV160%預(yù)計(jì)值或PEF30%2慢性持續(xù)期按控制水平分級臨床特征控制（符合下列所有標(biāo)準(zhǔn)）部分控制（任1周內(nèi)有以下任何1項(xiàng)）未控制日間癥狀無（三2次/周）2次/周任何1周內(nèi)活動(dòng)受限無有 3項(xiàng)的有夜間癥狀/憋醒無有部分控制需要急救/緩解治療無（W 2次/周）2次/周肺功能正常任何1天1次/年任1周內(nèi)有1次3急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度分級臨床特點(diǎn)輕度中度重度氣短步行，上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)時(shí)有焦慮或煩常有焦慮、煩嗜睡或意識(shí)?？贘有焦慮尚安靜躁躁糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常30次/min輔助呼吸肌活常無可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)動(dòng)及二凹征哮鳴音散在，呼氣相響亮，彌漫響亮，彌漫減弱，乃至無末期脈率 120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無 25mmHg肌疲勞使用卩2激動(dòng)8