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附表 6批準(zhǔn)文號(hào)：字（ ）第 號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書(shū)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）申請(qǐng)日期章）章）年 月 日中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制附表6-3（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)合計(jì)固定 資金固定 資金流動(dòng) 資金流動(dòng) 資金診療科目床位（牙椅）備注：（二）提交文件、證件及上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)申請(qǐng)變更登記提交文件、證件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）簽字：年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：郵編：聯(lián)系人：電話(huà)：上級(jí)主管部門(mén)簽署意見(jiàn)年月日（章）（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見(jiàn)受理通知編號(hào)：簽字：年 月日審查（調(diào)查、 核實(shí)）人員 意見(jiàn)簽字：年月日附表6-3-2（核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更后登記事項(xiàng)名稱(chēng)地址法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見(jiàn)簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)簽字：年月日局長(zhǎng)核批簽字：年月日附表6-4（四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)：核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期聯(lián)系地址電話(huà)發(fā)證人簽字登記文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：

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