口腔頜面外科復(fù)習(xí)重點(diǎn)

1、口腔頜面外科學(xué)表面麻醉 (superficial anesthesia) 亦稱涂布麻醉 (topical anesthesia) 是將麻醉藥涂布或噴射于手術(shù)區(qū)表面, 麻醉藥物被吸收而使末梢神經(jīng)麻痹 , 以達(dá)到痛覺消失的效果。本法適應(yīng)于表淺的粘膜下膿腫切開引流 , 拔除松動牙, 以及行氣管內(nèi)插管前的粘膜表面麻醉。常用的藥物為 2% 鹽酸丁卡因 , 其麻醉效果較強(qiáng)。但由于毒性大 , 又有使血管擴(kuò)張的作用 , 增強(qiáng)藥物吸收的速度 , 故用于表面麻醉時也要注意劑量（1ml）。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉 ：注射局麻藥在上頜結(jié)節(jié)處,以麻醉上牙槽后神經(jīng), 因此又稱為上頜結(jié)節(jié)注射法（tuberosity injec

2、tion）。用于上頜磨牙拔除以及相應(yīng)的頰側(cè)齦、粘膜和上頜結(jié)節(jié)部的手術(shù)。干槽癥：是由于拔牙后的創(chuàng)口血塊沒有形成，或者由于病人不重視對拔牙后創(chuàng)口的保護(hù)，把創(chuàng)口內(nèi)已經(jīng)形成的血塊破壞，使口腔內(nèi)的細(xì)菌進(jìn)入牙槽窩，引起感染；或者是創(chuàng)口內(nèi)尚有發(fā)炎的殘余肉芽組織沒有清除干凈；或者是創(chuàng)口內(nèi)有過高的骨尖突出；少數(shù)情況也可能是拔牙時消毒不嚴(yán)，使拔牙創(chuàng)口發(fā)生細(xì)菌感染。這些情況都可使拔牙創(chuàng)口長久不能愈合。干槽癥最明顯的癥狀是創(chuàng)口發(fā)生劇烈的疼痛，口腔內(nèi)有腐敗的惡臭。三叉神經(jīng)痛：是指在三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時數(shù)秒至數(shù)分鐘，間歇期無癥狀。疼痛可由于口腔或頜面部的任何刺激引起，以中老年人多見，多數(shù)為單側(cè)

3、性貝爾麻痹bell palsy：系指臨床上不能肯定病因的不伴有其他體征或癥狀的單純性周圍面神經(jīng)麻痹貝爾征bell sign：由于眼輪匝肌癱瘓后，失去了與受動眼神經(jīng)支配的上瞼提肌保持平衡協(xié)調(diào)的隨意動作，致瞼裂擴(kuò)大、閉合不全、露出結(jié)膜；用力緊閉時，則眼球轉(zhuǎn)向外上方，此稱貝爾征。中央性頜骨骨髓炎：多在急性化膿性根尖周炎及根尖膿腫的基礎(chǔ)上發(fā)生。炎癥先在骨髓腔內(nèi)發(fā)展，再有頜骨中央向外擴(kuò)散，可累及骨密質(zhì)及骨膜。邊緣性頜骨骨髓炎：繼發(fā)于骨膜炎和骨膜下膿腫的骨密質(zhì)外板的炎性病變。先侵犯骨皮質(zhì)。最多見由 下8 冠周炎引起。死骨形成較晚而小。爆裂性骨折：某些來自正前方的打擊力可造成眶內(nèi)壓力急劇增加，導(dǎo)致眶腔下壁向

4、下塌陷到上頜竇，發(fā)生特征性的單純眶底骨折。全面骨折：主要指面中1/3與面下1/3骨骼同時發(fā)生的骨折唇腭裂的序列治療：在病人從出生到長大成人的每一個生長發(fā)育階段，有計(jì)劃地分期治療其相應(yīng)的形態(tài)、功能、和心理缺陷；以期在最佳的時期，采用最合適的方法，最終得到最好的結(jié)果。皮瓣（skin flap)由具有血液供應(yīng)的皮膚及其附著的皮下組織所組成。皮瓣在形成過程中必須由一部分與本體相連，此相連的部分稱為蒂部。軸型皮瓣：動脈性皮瓣，皮瓣內(nèi)含有知名動脈及伴行的靜脈系統(tǒng)，并以此血管作為皮瓣的軸心，使之與皮瓣的長軸平行。各類皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：種類切取層次皮片厚度在創(chuàng)面上存活難易存活后收縮率彈性及耐磨性色澤改變質(zhì)地改變皮

5、源量刃厚表皮真皮乳頭層0.20.25易40差明顯較硬豐富中厚表皮部分真皮0.30.4（薄）0.50.6（一般）0.70.8（厚）易較易尚易1020較差較好好明顯較明顯不明顯較軟較軟軟豐富全厚表皮真皮全層厚薄不一，平均1mm尚易幾無好不明顯軟受限含真皮下血管網(wǎng)皮片表皮真皮真皮下血管網(wǎng)不同部位厚度不一不易無好不明顯柔軟受限慢性頜骨骨髓炎：頜骨牽張成骨：1口腔頜面部血循環(huán)豐富在損傷時的利弊利：由于血供豐富，抗感染能力、再生能力，傷口易于愈合弊：由于血供豐富，易引起血腫、水腫壓迫而影響呼吸道通暢，甚至引起窒息2牙在損傷時的利弊利：診斷的重要依據(jù)，治療的主要標(biāo)準(zhǔn)弊：增加感染的機(jī)會3并發(fā)顱腦損傷：包括腦震

6、蕩 腦挫裂傷 顱內(nèi)血腫 顱底骨折 4頸部損傷：可能出現(xiàn)大出血 癱瘓5. 對呼吸的影響： 易引起呼吸困難6. 消化系統(tǒng)的影響：張口、咀嚼、吞咽飲食 口腔衛(wèi)生下降7. 竇腔多、易污染：口腔，鼻腔，咽腔，眼眶，鼻旁竇可能存在大量的細(xì)菌，如與創(chuàng)口相通，則易發(fā)生感染8. 特有解剖結(jié)構(gòu)的破壞 ：如腮腺良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別良性腫瘤惡性腫瘤發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡癌多見于老年人；肉瘤多見于青壯年生長速度一般慢一般快生長方式膨脹性生長浸潤性生長與周圍組織的關(guān)系有包膜，不侵犯周圍組織，界限較清，可移動侵犯，破壞周圍組織，界限不清，活動受限癥狀一般無癥狀常有局部疼痛，麻木，頭痛，張口受限，面癱，出血等癥狀轉(zhuǎn)移無

7、常發(fā)生轉(zhuǎn)移對機(jī)體的影響一般對機(jī)體無影響，如生長在要害部位或發(fā)生并發(fā)癥時，也可危及生命對機(jī)體影響大，常因迅速發(fā)展，轉(zhuǎn)移和侵及重要臟器及發(fā)生惡病質(zhì)而死亡組織學(xué)結(jié)構(gòu)細(xì)胞分化良好，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)與正常組織相似細(xì)胞分化差，細(xì)胞形態(tài)和結(jié)構(gòu)呈異型性，有異常核分裂口腔頜面部腫瘤的治療原則良性腫瘤：手術(shù)、臨界瘤、惡變者惡性原則惡性腫瘤：組織來源（骨肉瘤、纖維肉瘤、肌瘤惡性黑色素瘤、神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤等一般對放射不敏感，對放射有中度敏感的鱗狀細(xì)胞癌及基底細(xì)胞癌）、分化程度、生長及侵犯部位、臨床分期、病員全身狀況等腺樣囊性癌（acc）臨床表現(xiàn)：腫瘤易沿神經(jīng)擴(kuò)散腫瘤浸潤性極強(qiáng)，與周圍組織無界限造成血行性轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率高達(dá)4

8、0%頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很低腫瘤細(xì)胞沿著骨髓腔浸潤，常為散在的瘤細(xì)胞團(tuán)單純放療不能達(dá)到根治腺樣囊性癌除實(shí)性型以外一般生長緩慢沃辛瘤臨床表現(xiàn)：多見于男性，男女比例約為6：1好發(fā)于年齡為4070歲的中老年病人常有吸煙史，其發(fā)病可能與吸煙有關(guān)可有消長史，這是因?yàn)槲中亮鲇赡[瘤性上皮和大量淋巴樣間質(zhì)所組成，淋巴樣間質(zhì)很容易發(fā)生炎癥反應(yīng)絕大多數(shù)腫瘤位于腮腺后下極，可能系該部位分布的淋巴結(jié)較多所致捫診腫瘤呈圓形或卵圓形，表面光滑，質(zhì)地較軟，有時有彈性感腫瘤常呈多發(fā)性，約有12%病人為雙側(cè)腮腺腫瘤，也可以再一側(cè)腮腺出現(xiàn)多個腫瘤。有些病人術(shù)后出現(xiàn)腫瘤，不是復(fù)發(fā)而是多發(fā)術(shù)中可見腫瘤呈紫褐色，剖面可見囊腔形成，內(nèi)含干酪樣

9、或黏稠液體，易被誤診為結(jié)核或囊腫99mtc核素顯像呈熱結(jié)節(jié)，具有特征性多形性腺瘤臨床表現(xiàn)：無痛、緩慢漸進(jìn)性生長，無意中發(fā)現(xiàn)，以耳垂為中心，質(zhì)韌、活動、表面結(jié)節(jié)。瘤體再大也不影響面神經(jīng)功能。腮腺深葉混合瘤，軟腭膨隆，軟腭偏斜，不影響張口。小涎腺混合瘤最常見部位在一側(cè)硬、軟腭交界處。黏液表皮樣癌臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)隨分化程度不同而有較大差別。高分化型多呈緩慢生長的無痛性腫塊，界清，質(zhì)地中等。低分化型生長速度快，質(zhì)地硬，界限不清，活動度差，與周圍組織粘連甚至固定，可有疼痛，有面神經(jīng)麻痹癥狀。牙拔除術(shù)的禁忌癥心臟病 心律失常用利多卡因高血壓 造血系統(tǒng)疾?。ㄑ翰。┏赡昴行缘陀?30g/l,成年女性為低于

10、120 g/l，孕婦低于110 g/l。急性白血病為拔牙的禁忌癥糖尿病 甲狀腺功能亢進(jìn)腎臟疾病肝炎妊娠 在懷孕的第456個月期間，進(jìn)行拔牙或手術(shù)較為安全月經(jīng)期急性感染期惡性腫瘤 在放療后35年內(nèi)不應(yīng)拔牙，否則可引起放射性骨壞死長期腎上腺素皮質(zhì)激素治療神經(jīng)精神疾患口腔頜面部感染途徑：牙源性：是口腔頜面部感染的主要來源腺源性：面頸部淋巴結(jié)既可發(fā)生于口腔、上呼吸道感染，引起炎癥改變；淋巴結(jié)感染又可穿過淋巴結(jié)被膜向周圍擴(kuò)散，引起筋膜間隙的蜂窩織炎。（頦下間隙感染）損傷性血源性醫(yī)源性頜骨骨折的好發(fā)部位：正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均屬于薄弱區(qū)，因此成為骨折的好發(fā)區(qū)。牙源性囊腫包括：根尖周囊腫、始

11、基囊腫、含牙囊腫、牙源性角化囊腫腎上腺素：延緩吸收，降低毒性；延長局麻時間：減少的出血，使術(shù)野清晰。一般臨床常用1/10萬腎上腺素的利多卡因，注意腎上腺素用量過大，或注射時誤入血管有不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格限制濃度和控制注射量。一般健康人注射1/10萬腎上腺素的利多卡因每次最大量20ml（腎上腺素0.2mg）?？谇活M面部不易早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤：上頜竇、翼腭窩、顳下窩、頜骨內(nèi)等部位腫瘤的早期診斷。氣道正壓通氣治療目前已被公認(rèn)是最有效，創(chuàng)傷最小的治療阻塞型睡眠呼吸暫停和某些中樞型睡眠呼吸暫停的方法化膿性頜骨骨髓炎急性期x線表現(xiàn)：x線攝片檢查在骨髓炎的急性期?？床坏接泄琴|(zhì)破壞。一般在發(fā)病24周，進(jìn)入慢性期，頜骨

12、已有明顯破壞后x線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。兒童頜骨骨髓炎一般710d后可開始形成死骨。拔除阻生齒的意義：眶下間隙感染擴(kuò)散的途徑，臨床表現(xiàn)： 途徑：眶下間隙感染向上可向眶內(nèi)直接擴(kuò)散，形成眶內(nèi)蜂窩織炎，也可沿面靜脈、內(nèi)眥靜脈、眼靜脈向顱內(nèi)擴(kuò)散，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎。皮瓣的設(shè)計(jì)原則1. 根據(jù)組織畸形的大小、部位、效果，以及病員的要求和醫(yī)療技術(shù)條件等因素綜合決定2. 就簡不就繁，就快不就慢3. 能用帶蒂皮瓣解決的，切不可濫用游離皮瓣4. 能用游離皮瓣解決的不選擇管狀皮瓣5. 皮瓣的大小，在設(shè)計(jì)時比創(chuàng)面大20，在構(gòu)成上應(yīng)是缺什么補(bǔ)什么，爭取一次修復(fù)6. 應(yīng)盡量選用軀干部比較隱蔽的供區(qū)，減少供皮區(qū)的畸形

13、和功能障礙最易發(fā)生血管危象：術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時候表淺的腫瘤切除活檢采用的麻醉方式：不采用浸潤麻醉頜骨骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)：環(huán)甲膜術(shù)切開插管時間：在48h內(nèi)行常規(guī)氣管切開術(shù)拔牙的方法：牙拔除術(shù)中并發(fā)癥暈厥軟組織損傷骨組織損傷鄰牙、對he牙損傷神經(jīng)損傷顳下頜關(guān)節(jié)損傷斷根移位口腔上頜竇交通拔牙后并發(fā)癥拔牙后反應(yīng)性疼痛術(shù)后腫脹反應(yīng)術(shù)后開口困難拔牙后出血拔牙術(shù)后感染干槽癥皮下氣腫中樞性面神經(jīng)麻痹與周圍性面神經(jīng)麻痹的鑒別中樞性面神經(jīng)麻痹周圍性面神經(jīng)麻痹病變部位面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞之間腦橋下部、中耳或腮腺等部位臨床特點(diǎn)病變對側(cè)瞼裂一下的顏面表情肌癱瘓常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓無味覺

14、和唾液分泌障礙病變側(cè)全部表情肌癱瘓可伴有聽覺改變、舌前2/3的味覺減退，以及唾液分泌障礙，其中最多見的是貝爾麻痹唇裂分類（一）國際上常用的分類法1、單側(cè)唇裂 單側(cè)不完全性唇裂（裂隙未裂至鼻底）單側(cè)完全性唇裂（整個上唇至鼻底完全裂開）2、雙側(cè)唇裂雙側(cè)不完全性唇裂（雙側(cè)裂隙均未裂至鼻底）雙側(cè)完全性唇裂（雙側(cè)上唇至鼻底完全裂開）雙側(cè)混合性唇裂（一側(cè)完全裂，另一側(cè)不完全裂）（二）國內(nèi)常用的分類法1、單側(cè)唇裂度唇度：僅限于紅唇部分的裂開。度唇裂：上唇部分裂開，但鼻底尚完整。度唇裂：整個上唇至鼻底完全裂開。2、雙側(cè)唇裂按單側(cè)唇裂分類的方法對兩側(cè)分別進(jìn)行分類，如雙側(cè)度唇裂，雙側(cè)度唇裂，左側(cè)度右側(cè)度混合唇裂等

15、。 腭裂分類：軟腭裂、不完全性腭裂、單側(cè)完全性腭裂、雙側(cè)完全性腭裂口腔癌的致病因素：物理因素、化學(xué)因素、生物性因素、營養(yǎng)因素急性冠周炎的治療：1.局部沖洗以（13%h2o2、0.9%ns、0.1%洗必泰等） 2. 根據(jù)局部炎癥及全身反應(yīng)程度和有無其他并發(fā)癥 , 選擇抗菌藥物及全身支持療法。3. 切開引流術(shù) 4. 冠周齦瓣切除術(shù) 5. 下頜智牙拔除術(shù) -病源哪個間隙能引起張口受限：顳間隙感染、顳下間隙感染、咬肌間隙、翼下頜間隙、咽旁間隙皮脂腺囊腫的臨床表現(xiàn)：常見面部，位于皮內(nèi)，囊壁與皮膚粘連，質(zhì)軟，無痛凝乳狀分泌物、中央色素點(diǎn)、黃豆大小、可感染口腔頜面部感染的病原菌：化膿性感染：以混合感染多見，

16、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、類桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌等特異性感染：結(jié)核、梅毒、放線菌、hiv等開口度：3.7cm顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的臨床表現(xiàn)：功能紊亂、結(jié)構(gòu)紊亂、關(guān)節(jié)器質(zhì)性破壞三個主要癥狀：下頜運(yùn)動異常、疼痛、彈響和雜音（彈響音破碎音摩擦音）翼外肌功能亢進(jìn)的臨床表現(xiàn)：下頜運(yùn)動異常：開口過大呈半脫位；單側(cè)彈響，開口型在開口末偏向健側(cè)，雙側(cè)彈響，不偏斜或偏弱側(cè)疼痛：無彈響和雜音：彈響發(fā)生在開口末期，側(cè)方和前伸運(yùn)動無彈響主要癥狀：彈響和開口過大三叉神經(jīng)痛首選藥物：卡馬西平 特點(diǎn)：1、 反復(fù)發(fā)作; 2、發(fā)病持續(xù)時間短，疼痛劇烈; 3，各項(xiàng)檢查均正常。舌咽神經(jīng)痛診斷：與三叉神經(jīng)痛相鑒別，

17、疼痛性質(zhì)與三叉神經(jīng)痛相似，但疼痛部位在咽后壁、舌根、軟腭、扁桃體、咽部及外耳道等處。 特點(diǎn)：臨床上，舌咽神經(jīng)痛表現(xiàn)出來的癥狀基本可以分為以下幾點(diǎn)： 1.好發(fā)年齡：3550歲。 2.發(fā)病部位：扁桃體區(qū)、咽部、舌根部、頸部、耳道深部、下頜后區(qū)處。 3.疼痛性質(zhì)：陣發(fā)性劇痛，如刀割樣、刺戳樣，痛性抽搐。 4.疼痛時間：早晨、上午頻發(fā)，睡眠時可有發(fā)作，此點(diǎn)可與三叉神經(jīng)痛鑒別。 5.有異物感、梗塞感：發(fā)病時咽部、喉部有異物感和梗塞感，而導(dǎo)致頻頻咳嗽。 6.疼痛激發(fā)因素：觸診可使疼痛發(fā)生，也稱“扳機(jī)點(diǎn)”。常見于扁桃體區(qū)、外耳道、舌根處。每當(dāng)吞咽、咀嚼、打哈欠、咳嗽均可誘發(fā)疼痛。 7.有間歇期。 8.病員有

18、脫水、消瘦。是由于懼怕疼痛，少進(jìn)食所引起的。 9.嚴(yán)重者可有心律不齊、心跳停止、昏厥、抽搐、癲癇發(fā)作、喉痙攣、腮腺分泌過多等現(xiàn)象?？谇活M面部發(fā)育：隨意皮瓣在肢體與軀干部位，長寬之比1.5：1為最安全，最好不超過2:1；在面部，由于血循環(huán)豐富，根據(jù)實(shí)際情況可放寬到23：1，在血供特別豐富的部位可達(dá)4：1活檢biopsy （活體組織學(xué)檢查）： 確定診斷：病變的性質(zhì)，類型及分化程度 取材方法： 穿刺活檢（吸取活檢，專門的穿刺活檢針） 適應(yīng)證：深部腫瘤；頸部淋巴結(jié)。 注意：穿刺道種植、出血、組織少等。避 免損傷大的血管神經(jīng)切取活檢 適應(yīng)證：位置表淺或有潰瘍的腫瘤 切取部位：腫瘤邊緣與正常組織交界處 麻

19、醉：表面麻醉或阻滯麻醉，懷疑為惡性腫瘤盡可能不用局部浸潤麻醉 縫合：正常組織處可縫合，腫瘤表面不需縫合，壓迫止血 注意： 活檢切口需包括在隨后的根治范圍內(nèi)，不要因?yàn)榛顧z而擴(kuò)大了手術(shù)范圍，將手術(shù)擴(kuò)展到另外一個解剖區(qū)域。 避免擠壓，可縫線懸吊牽引 取材要有一定的深度，不要取在壞死部位血管性腫瘤或血管畸形、惡性黑色素瘤一般不作活組織檢查局麻藥物按照局麻藥物 的化學(xué)結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類。1.普魯卡因（酯類）：價(jià)廉，毒副作用小，常加入少量腎上腺素。因偶有過敏，目前少用。2.利多卡因（酰胺類）：與普魯卡因比較，水溶液穩(wěn)定，局麻作用強(qiáng)，時間長，組織穿透性和擴(kuò)散性強(qiáng)（可表麻），毒性較大（用量應(yīng)較?。Ｊ悄壳?/p>

20、口腔臨床應(yīng)用最多的局麻藥。有抗心率失常的作用。3.地卡因（酯類）：用于表面麻醉，與普魯卡因比較麻醉強(qiáng)1015倍，毒性強(qiáng)1020倍。 4.布比卡因（酰胺類）：與利多卡因比較麻醉時間長，強(qiáng)度大。每小時不超過1gf5.阿替卡因（碧蘭麻）：組織穿透性和擴(kuò)散性強(qiáng)，適用于成人和4歲以上兒童。6.甲哌卡因常用局麻藥物的比較藥名普魯卡因布比卡因利多卡因阿替卡因類型酯類酰胺類酰胺類酰胺類一次最大劑量6.6/kg1.3/kg4.46.6/kg57/kg阻滯麻醉濃度20.524維持時間456018048090120120150顯效時間610610232毒性強(qiáng)度14211.5效能強(qiáng)度1821.9副作用最大的？丁卡因腎

21、上腺素：為腎上腺能受體興奮劑，作用集體產(chǎn)生與交感神經(jīng)興奮相似的效果，即心跳加快加強(qiáng)、血管收縮、瞳孔散大、支氣管松弛。腎上腺素在臨床上常用于： 1、抗過敏：對抗組織胺的作用。2、心臟復(fù)蘇：用于心跳驟停、心傳導(dǎo)阻滯的急救。3、配合局麻藥使用。局麻藥溶液中含微量腎上腺素不會引起血壓的明顯變化，對心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人一般也不會導(dǎo)致不良反應(yīng)。由于可取得良好的陣痛效果，反而是消除病人恐懼和不安的重要措施，病可避免因疼痛而引起的血壓急劇波動。上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉(1) 口外注射法 用手指在頰部捫出顴牙槽嵴，指示顴骨下緣與上頜骨顴突形成的交角，刺人皮膚直達(dá)骨面 , 然后向上、后、內(nèi)方向推進(jìn)約 2c

22、m，即可注射麻藥 23ml。 麻醉區(qū)域及效果 n 除第一磨牙頰側(cè)近中根外的同側(cè)磨牙，牙槽突及其頰側(cè)的牙周膜，骨膜、齦粘膜可被麻醉。因第一磨牙的頰側(cè)近中根為上牙槽中神經(jīng)支配，在拔除上頜第一磨牙時，需在頰側(cè)近中根相應(yīng)部位的口腔前庭溝浸潤麻醉。一般 510min 后顯示麻醉效果 , 此時用探針刺齦組織應(yīng)無痛覺。(2) 口內(nèi)注射法 以上頜第二磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)根部口腔前庭溝作進(jìn)針點(diǎn)；在上頜第二磨牙尚未萌出的兒童，則以第一磨牙的遠(yuǎn)中頰側(cè)根部的前庭溝作為進(jìn)針點(diǎn)；在上頜磨牙已缺失的病員，則以顴牙槽嵴部的前庭溝為進(jìn)針點(diǎn)。注射時,病員采取坐位,頭微后仰，上頜牙he平面與地平面成45度，注射針與上頜牙的長軸成45度，向

23、上后內(nèi)方刺入；進(jìn)針時針尖沿著上頜結(jié)節(jié)弧形表面滑動，深約2cm?；爻闊o血，注入麻醉藥液1.52ml。注意針尖刺人不宜過深，以免刺破上頜結(jié)節(jié)后方的翼靜脈叢引起血腫。下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉 口內(nèi)注射法n 注射標(biāo)志：病員大張口時 ,可見磨牙后方，腭咽弓之前，有縱行的粘膜皺襞，為翼下頜皺襞，其深面為翼下頜韌帶。另在頰部有一由脂肪組織突起形成頰脂體，其尖端正居翼下頜韌帶中點(diǎn)而稍偏外處。此均為注射的重要標(biāo)志。若遇頰脂體尖不明顯或磨牙缺失的病員，可在大張口時，上下頜牙槽嵴相距的中點(diǎn)線與翼下頜皺襞外側(cè)34mm的交點(diǎn)，作為注射標(biāo)志。n 麻醉區(qū)域及效果：麻醉同側(cè)下頜骨、下頜牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇(頰)側(cè)牙齦、粘骨

24、膜及下唇部。約5min后，病員即感同側(cè)下唇口角麻木、腫脹，探刺無痛；如超過10min仍不出現(xiàn)麻醉征，可能是注射部位不準(zhǔn)確，應(yīng)重新注射。 上頜6神經(jīng)支配口外注射法n 注射標(biāo)志：自耳屏前至咬肌前緣與下頜骨下緣相交點(diǎn)作連線,連線的中點(diǎn)即大致為下牙槽神經(jīng)溝的投影位置，亦即麻藥的注射點(diǎn)。在下頜下緣內(nèi)側(cè)，自下頜角至咬肌前緣的中點(diǎn)為刺人點(diǎn)。在刺人點(diǎn)至注射點(diǎn)之間的連線，即指示針刺入后的行徑和深度。局麻的并發(fā)癥(一) 暈厥n 臨床表現(xiàn)：前驅(qū)癥狀有頭暈、胸悶、面色蒼白、全身冷汗、四肢厥冷無力、脈快而弱、惡心、呼吸困難。未經(jīng)處理則可出現(xiàn)心率減慢，血壓急劇下降，短暫的意識喪失。n 防治原則：做好術(shù)前檢查及思想工作，消

25、除緊張情緒，避免在空腹時進(jìn)行手術(shù)。一旦發(fā)生暈厥 , 應(yīng)立即停止注射，迅速放平座椅 , 置病員于頭低位；松解衣領(lǐng)，保持呼吸通暢；芳香氨酒精或氨水刺激呼吸；針刺人中穴；氧氣吸人和靜脈注射高滲葡萄糖。(二) 過敏反應(yīng)(三) 中毒n 興奮型表現(xiàn)為煩躁不安、話多、 顫抖、惡心、嘔吐、氣急、多汗、血壓上升 , 嚴(yán)重者出現(xiàn)全身抽播、缺氧、發(fā)紺 ; 抑制型上述癥狀不明顯 , 迅速出現(xiàn)脈搏細(xì)弱、血壓下降、神志不清 , 隨即呼吸、心跳停止。n 防治原則 : 用藥前應(yīng)了解其毒性大小及一次最大用藥量。普魯卡因安全劑量每小時不宜超過1g。在應(yīng)用高濃度麻醉藥特別是利多卡因時 , 如不很好掌握用量 , 常可發(fā)生中毒反應(yīng)。口

26、腔頜面和頸部的血管豐富，吸收藥物快，應(yīng)減少局麻藥用量。要回抽無血，再緩慢注射麻藥。如發(fā)生中毒反應(yīng) , 應(yīng)立即停止注射麻醉藥。中毒輕微者 , 置病員于平臥位 , 松解頸部衣扣 , 使呼吸暢通。待麻藥在體內(nèi)分解后癥狀可自行緩解。重者采取給氧、補(bǔ)液、抗驚厥、應(yīng)用激素及升壓藥等搶救措施。腎上腺素反應(yīng)的常見癥狀是頭昏、頭痛、口唇蒼白、血壓升高 , 脈搏快而有力。癔病可以出現(xiàn)暈厥、過敏樣癥狀, 但其發(fā)作時無陽性體征, 易受暗示, 有反復(fù)發(fā)作史。臨床上在排除其他反應(yīng)之前, 切勿輕率作出癔病的診斷。 (四) 注射區(qū)疼痛和水腫 (五) 血腫(六) 感染(七) 注射針折斷(八) 暫時性面癱(九) 神經(jīng)損傷(十）暫

27、時性牙關(guān)緊閉(十一) 暫時性復(fù)視或失明(十二）頸叢神經(jīng)阻滯麻醉的并發(fā)癥拔牙創(chuàng)出血 1530min后出血停止，形成血凝塊封閉創(chuàng)口干槽癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)拔牙術(shù)23天后，拔牙創(chuàng)出現(xiàn)明顯的自發(fā)痛，并向耳顳部或下前牙放射；牙槽窩內(nèi)空虛，骨壁觸痛；拔牙創(chuàng)內(nèi)出現(xiàn)臭味。治療原則：通過徹底的清創(chuàng)及隔離外界對牙槽窩的刺激，已達(dá)到迅速止痛，緩解病人痛苦，促進(jìn)愈合的目的治療方法：用3%過氧化氫液棉球反復(fù)擦拭，以去除腐敗壞死物質(zhì)，直至牙槽窩清潔，棉球干凈無臭味，用勝利鹽水沖洗牙槽窩，將碘仿紗條填入拔牙創(chuàng)?？谇活M面部感染的治療局部治療 減輕癥狀、防止感染擴(kuò)散、縮短病程 清潔 制動 外敷（高滲鹽水、中成藥）手術(shù)治療 目的：切開排

28、膿、清除病灶膿腫切開引流 目 的：消炎解毒、減輕癥狀、預(yù)防感染擴(kuò)散使膿液和腐敗壞死物迅速排除體外，以達(dá)消炎解毒的目的解除局部疼痛，腫脹及張力，以防發(fā)生窒息頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血循環(huán)，并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、縱膈炎、菌血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥 指 征：1)局部疼痛加重，并呈搏動性跳痛；炎性腫脹明顯，皮膚表面緊張、發(fā)紅、光亮；觸診時有明顯壓痛點(diǎn)、波動感，呈凹陷性水腫；或深部膿腫經(jīng)穿刺有膿液抽出者2)口腔頜面部機(jī)型化膿性炎癥，經(jīng)抗生素控制感染無效，同時出現(xiàn)明顯的全身中毒癥狀者3)兒童頜周蜂窩織炎，如炎癥已累及多間隙，出現(xiàn)呼吸困難及吞咽困難者，可以早期切

29、開減壓，能迅速緩解呼吸困難及防止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散4）結(jié)核性淋巴炎，經(jīng)局部及全身抗結(jié)核治療無效，皮膚發(fā)紅已近自潰的寒性膿腫，必要時也可行切開引流術(shù)要求：建立引流：通暢、重力底位切口設(shè)計(jì)：隱蔽、美觀、勿損傷重要結(jié)構(gòu)操作輕柔、準(zhǔn)確、快捷根據(jù)位置、深淺、大小放置引流條換藥：沖洗、更換引流條、保持引流通暢清除病灶 治療病灶牙：內(nèi)科治療、拔除患牙 死骨刮除：頜骨骨髓炎 清除異物：外傷等全身治療充分休息，對癥、支持抗菌藥物應(yīng)用的基本原則： 1. 明確診斷，針對用藥 2. 個體化 3. 避免濫用廣譜、隨意聯(lián)合 4. 劑量適當(dāng) 5. 嚴(yán)格聯(lián)合用藥 6. 合理的預(yù)防用藥智齒冠周炎擴(kuò)散與蔓延：直接蔓延或經(jīng)淋巴引流擴(kuò)散1

30、智牙冠周炎常向磨牙后區(qū)擴(kuò)散 , 形成骨膜下版腫 , 膿腫向外穿破 , 在咬肌前緣與頰肌后緣間的薄弱處發(fā)生皮下膿腫 , 當(dāng)穿破皮膚后可形成經(jīng)久不愈的面頰瘺。2炎癥沿下頜骨外斜線向前 , 在相當(dāng)于下頜第一磨牙頰側(cè)黏膜轉(zhuǎn)折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺3炎癥沿下頜支外側(cè)或內(nèi)側(cè)向后擴(kuò)散 , 可分別引起咬肌間隙、翼下頜問隙感染。亦可導(dǎo)致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫的發(fā)生 。v 冠周沖洗：以（13%h2o2、0.9%ns、0.1%洗必泰等） 局部沖洗；上藥（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。顳下間隙感染的治療：切開引流：v 口內(nèi)：翼下頜皺襞稍外側(cè)v 口外：下頜角后下方作弧形切口，

31、切斷頸闊肌后，通過下頜支后緣與翼內(nèi)肌之間進(jìn)入膿腔咬肌間隙感染來源：主要來自下頜智齒冠周炎、下頜磨牙的根尖周炎、牙槽膿腫、顳下間隙感染的擴(kuò)散臨床特點(diǎn)：以以下頜支及下頜角為中心的咬肌區(qū)腫脹、變硬、壓痛明顯，張口受限嚴(yán)重，膿腫難以自行破潰，也不易觸到波動感壓痛點(diǎn)局限或有凹陷性水腫，經(jīng)穿刺有膿液時，應(yīng)積極進(jìn)行引流，否則由于長期膿液蓄積，易形成下頜支的邊緣性骨髓炎頦下間隙感染多來自于淋巴結(jié)炎癥化膿性頜骨骨髓炎：感染途徑：牙源性感染、損傷性感染、血源性感染邊緣性頜骨骨髓炎x線攝片檢查在骨髓炎的急性期?？床坏接泄琴|(zhì)破壞。一半在發(fā)病24周，進(jìn)入慢性期，頜骨已有明顯破壞后x線攝片檢查才具有診斷價(jià)值。兒童頜骨骨髓

32、炎一般710天后可可是變成死骨。頜骨骨髓炎的x線攝片檢查可表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞與骨質(zhì)增生，前者的典型變化是骨小梁排列紊亂與死骨形成；后者主要變現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性增生中央性與邊緣性鑒別診斷中央性頜骨骨髓炎 邊緣性頜骨骨髓炎感染來源齲病繼發(fā)病、牙周膜炎、根尖周炎下頜智齒冠周炎感染途徑骨髓 骨密質(zhì) 骨膜下膿腫或蜂窩織炎。病變可累及松質(zhì)骨與密質(zhì)骨間隙感染骨膜下膿腫或蜂窩織炎骨密質(zhì)，很少破壞松質(zhì)骨臨床表現(xiàn)可局限，彌散型多見局限性多見，較少彌漫性骨髓炎累及的牙松動、牙周炎癥明顯多無明顯炎癥或松動病變部位多在下頜體，也可波及下頜支多發(fā)生在下頜角和下頜支，很少波及下頜體慢性期x線表現(xiàn)大量死骨形成，周圍骨質(zhì)分界清楚或伴有

33、病理性骨折皮質(zhì)骨疏松脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，或有小死骨塊，與周圍骨質(zhì)無明顯分界放射性頜骨壞死（骨髓炎）臨床特點(diǎn)n 有頭頸部放射治療史n 病程緩慢，數(shù)月十余年n 死骨外露，呈黑褐色n 瘺道有膿液分泌n 有消瘦和貧血n 可見病理性骨折放射后頜骨的破骨細(xì)胞與造骨細(xì)胞再生能力低下，致死骨分離的速度非常緩慢，因此，死骨與正常骨常常界限不清窒息可分為阻塞性窒息和吸入性窒息阻塞性窒息原因：異物阻塞咽喉部、組織移位、組織腫脹與血腫吸入性窒息原因：昏迷傷員，直接將血液、唾液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管或肺泡內(nèi)（治療：氣管切開術(shù)）窒息的急救處理：阻塞性窒息的急救：清除上呼吸道異物、吊起上頜骨、插入通氣導(dǎo)管、牽拉

34、舌頭吸入性窒息的急救：氣管切開術(shù)舌損傷的處理原則：保持長度，縱形縫合； 分別縫合，以舌為主；粗針粗線，深縫加褥氏。下頜骨骨折臨床表現(xiàn)1，骨折部段移位 頦部骨折 頦孔區(qū)骨折 下頜角部骨折 髁狀突骨折2、咬合錯亂 早接觸、反合、開合3、骨折斷活動異常 下頜骨分段活動4、下唇麻木5、張口受限上頜骨骨折骨折線類型le fort i：骨折線從梨狀孔水平、牙槽突上方向兩側(cè)水平延伸到上頜翼突縫le fort ii：骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底和顴上頜縫，再沿上頜骨側(cè)壁至翼突le fort iii：骨折線自鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部，經(jīng)顴上頜縫向后達(dá)翼突，形成顱面分離鰓裂囊腫位于面頸部側(cè)方第二

35、鰓裂囊腫位于胸鎖乳突肌上1/3前緣附近牙源性囊腫的臨床表現(xiàn)：頜骨牙源性囊腫多發(fā)于青壯年。可發(fā)生于頜骨任何部位。 診斷：囊腫在x線片上顯示為一清晰圓形或卵圓形的透明陰影，邊緣整齊，周圍常呈現(xiàn)一明顯白色骨質(zhì)反應(yīng)線脈管畸形類型：微靜脈、靜脈、動靜脈、淋巴管、混合畸形舌癌 口腔癌中最多見 多數(shù)為鱗癌，少數(shù)腺癌等 好發(fā)部位：舌緣、舌尖、背、根 性別：男女臨床特點(diǎn) 潰瘍、外生、浸潤 疼痛、功能障礙 波及周圍組織或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移特點(diǎn):v 淋巴轉(zhuǎn)移：早，轉(zhuǎn)移率高（40以上）；常為一側(cè), 中線附近可雙側(cè)；頜下、頸深上、中l(wèi)n。v 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：晚，肺v 治療原發(fā)灶： v 早期: 原發(fā)灶手術(shù)切除、放療、冷凍v 晚期：以手術(shù)為主的綜合治療。v 手術(shù)：病灶外1cm以上的切除，舌缺損1/2以上應(yīng)行修復(fù)。v 放化療：術(shù)前和術(shù)后的輔助治療v 放療：外照射或間質(zhì)內(nèi)放療v 化療：全身用藥，動脈插管化療轉(zhuǎn)移灶： v 手術(shù)：頸淋巴清掃術(shù)是主要手段，除t1外均應(yīng)考慮同期頸淋巴清掃術(shù)。 選擇性 根治性 功能性v 放、化療：輔助、姑息預(yù)后：手術(shù)為主，中、晚期病例5年生存率為62%上頜竇癌臨床表現(xiàn)：早期無癥狀，后期因原發(fā)部位的不同而不同內(nèi)壁、上壁、外壁、后壁、下壁轉(zhuǎn)移:常雙側(cè)轉(zhuǎn)移至頜下、頸深上