《餐飲服務(wù)許可證》變更申請(qǐng)書(shū)

1、餐飲服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū) 申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)日期： 德州市食品藥品監(jiān)督管理局制 填寫(xiě)說(shuō)明 一、本申請(qǐng)書(shū)由申請(qǐng)人填寫(xiě)。填寫(xiě)時(shí)要用碳素筆或打印，文字 要求簡(jiǎn)練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)。 二、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)有“國(guó)有企業(yè)、集體企業(yè)、股份合作企業(yè)、聯(lián)營(yíng) 企業(yè)、有限責(zé)任公司、股份有限公司、個(gè)人獨(dú)資企業(yè)、合伙企業(yè)、其 他企業(yè)、港澳臺(tái)投資企業(yè)、外商投資企業(yè)、個(gè)體工商戶(hù)、農(nóng)民專(zhuān)業(yè)合 作社?！?三、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積，是指與食品制作供應(yīng)直接或者間接相關(guān)的 場(chǎng)所的面積， 包括食品處理區(qū)面積、 非食品處理區(qū)面積和就餐場(chǎng)所面 積。 四、所附資料均用A4紙打?。ㄖ形氖褂盟误w4號(hào)字，英文使用 12 號(hào)字，標(biāo)題使用小二

2、號(hào)黑體字）或復(fù)印，逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章， 無(wú)公章的由申請(qǐng)單位法人 / 負(fù)責(zé)人（或經(jīng)辦人）逐頁(yè)簽字，每份資料 按申請(qǐng)書(shū)所附資料欄內(nèi)順序排列并裝訂成冊(cè)。 項(xiàng)目 原核準(zhǔn)登記事項(xiàng) 申請(qǐng)變更登記事項(xiàng) 單位名稱(chēng) 法定代表人/負(fù)責(zé)人 經(jīng)營(yíng)地址 使用面積（m2 ） 類(lèi)另U 備注 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 固定資產(chǎn)（萬(wàn)兀） 職工人數(shù) 體檢人數(shù) 聯(lián)系人 聯(lián)系電話(huà) 原餐飲服務(wù) 許可證號(hào) 郵編 保證申明 申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書(shū)中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單 位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 申請(qǐng)人（簽名）：法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽字）： 年月日 所附資料： 1.名稱(chēng)變更： （ 1）餐飲

3、服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū)； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時(shí)上繳原件）； （ 3 ）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）變更前后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件或企業(yè)名稱(chēng)變更核準(zhǔn)通知書(shū)； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)。 2.法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū)； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時(shí)上繳原件）； （ 3）變更前后的營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件； （ 4）新法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證原件及復(fù)印件； （ 5 ）上級(jí)主管部門(mén)或股東會(huì)（董事會(huì)）決議； （ 6）健康體檢合格證明； （ 7）不屬于被限定人員的說(shuō)明資料； （ 8）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)

4、。 3.地址門(mén)牌號(hào)變更（實(shí)際經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所未改變）： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū)； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時(shí)上繳原件）； （ 3 ）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）提供相關(guān)部門(mén)出具的地址門(mén)牌號(hào)變更證明材料； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)。 4.許可類(lèi)別、備注項(xiàng)目及布局流程、主要衛(wèi)生設(shè)施變更： （ 1）餐飲服務(wù)許可證變更申請(qǐng)書(shū)； （ 2）餐飲服務(wù)許可證復(fù)印件（領(lǐng)新證時(shí)上繳原件）； （ 3）法定代表人或者業(yè)主身份證原件及復(fù)印件； （ 4）變更后的食品經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和設(shè)備布局、工藝流程、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖和主要設(shè)備 設(shè)施數(shù)量、位置和運(yùn)行狀況； （ 5）委托代理人的身份證復(fù)印件及委托書(shū)。 食品安全設(shè)施： 序號(hào) 名稱(chēng) 數(shù)量 位置 備注 不屬于被限定人員的聲明 申請(qǐng)人 身份證號(hào)碼，不 屬于餐飲服務(wù)許可管理辦法第三十六、三十七條規(guī)定的在1 年、3年或5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)餐飲服務(wù)許可證的情形。 無(wú)違反食