血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福課件VIP

1、血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福1 血小板采供血模式探討血小板采供血模式探討 山東省血液中心 2012.8 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福2 主要內(nèi)容 一一 血小板輸血血小板輸血 二二 血小板輸注無效血小板輸注無效 三三 血站應(yīng)對血小板輸注無效的措施血站應(yīng)對血小板輸注無效的措施 四四 血小板供者庫血小板供者庫 五五 血小板采供血模式血小板采供血模式 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福3 臨床資料臨床資料/研究報(bào)告研究報(bào)告 美國美國 波士頓波士頓 American Red Cross Northeast Division 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福4 病例1

2、 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福5 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福6 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福7 病例2 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福8 病例3 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福9 PTR患者HLA HPA調(diào)查 鄧晶鄧晶 2011 27 PTR HLA+HPA 陽性陽性 19（70%） 抗抗HPA-3b 、5b、3b+5b 劉忠劉忠 2011 32 PTR 已知已知HPA型標(biāo)準(zhǔn)普鑒定型標(biāo)準(zhǔn)普鑒定 抗抗HPA-5b 1例例 （患者（患者5aa) 抗抗HPA-1a 1例例 （患者（患者1bb） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福10 N

3、AIT 孫國棟孫國棟 2011 患兒與父親患兒與父親 HPA 相同相同 HPA-15ab 父母父母 僅僅HPA-15不同不同 母親母親 HPA-15aa 磷酸氯喹血清磷酸氯喹血清+篩查血小板篩查血小板 抗抗HPA-15b 抗抗 HPA 日本日本 75% 5b 22% 4b 白種人白種人 78% 1a 19% 15b 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福11 CD36 吳國光吳國光 抗抗CD36 引起引起NAIT 葉欣葉欣 白血病患兒白血病患兒 PTR SD36缺失缺失 王嘉勵(lì)王嘉勵(lì) 249 血小板血小板 7例例CD36抗原血小板上抗原血小板上 表達(dá)缺失，表達(dá)缺失， 2.81% CD36缺失

4、率缺失率 高加索人高加索人 0-0.03% 美國非裔美國非裔 2.4% 加勒比非裔加勒比非裔 4.8% 撒哈拉非裔撒哈拉非裔 8% 日本日本 3-11% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福12 HLA抗體 魏天莉魏天莉 2010 123名血小板供者名血小板供者 10例（例（8.3%） PRA 陽性陽性 7 有妊娠史有妊娠史 2 輸血史輸血史 1 未知原因未知原因 鄧晶鄧晶 2012 368名血小板供者名血小板供者 13例（例（3.53%） HLA 抗體陽性抗體陽性 11 女性女性 有妊娠史有妊娠史 2 男性（類同抗體）男性（類同抗體） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福13 HPA

5、 頻率 戴宇東戴宇東 HPA-2bb 0.0030 HPA-3bb 0.01642 HPA-5bb 0.0002 HPA-15bb 0.2139 b頻率頻率 1532561 受著為純合子時(shí)易產(chǎn)生同種免疫受著為純合子時(shí)易產(chǎn)生同種免疫 鄧晶鄧晶 1例例 6bb 山東省血液中心山東省血液中心 撿到撿到 1例例6bb 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福14 PTR 患者血小板配型 焦淑賢焦淑賢 PRA60% 隨即血小板交叉配型隨即血小板交叉配型 抗原特異性配合（抗原完全匹配）抗原特異性配合（抗原完全匹配） 1抗原陰性選擇（缺少該抗體對應(yīng)抗原）抗原陰性選擇（缺少該抗體對應(yīng)抗原） 血小板采供血模式探

6、討山東省血液中心朱傳福15 特別血小板 洗滌血小板洗滌血小板 PAS-m 、NS+12.6%ACD-A 、NS NAIT 血小板型同母親血小板型同母親 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福16 一 血小板輸血 血小板輸注適用于預(yù)防和治療血小板減少或血小板輸注適用于預(yù)防和治療血小板減少或 血小板功能缺陷引起的出血，是臨床上重要血小板功能缺陷引起的出血，是臨床上重要 的支持療法的支持療法 治療性輸注：因血小板數(shù)量減少或功能異常治療性輸注：因血小板數(shù)量減少或功能異常 引起出血引起出血 骨髓造血功能異常導(dǎo)致血小板生成減少，大骨髓造血功能異常導(dǎo)致血小板生成減少，大 量輸血導(dǎo)致血小板稀釋性減少，量輸血

7、導(dǎo)致血小板稀釋性減少，DIC、感染、感染、 脾腫大或藥物導(dǎo)致血小板消耗增多，同種免脾腫大或藥物導(dǎo)致血小板消耗增多，同種免 疫導(dǎo)致血小板破壞疫導(dǎo)致血小板破壞 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福17 預(yù)防性輸注：預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)防性輸注：預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 血小板生成障礙患者，如白血病、再生障礙血小板生成障礙患者，如白血病、再生障礙 性貧血、腫瘤放療或化療后、骨髓移植期間性貧血、腫瘤放療或化療后、骨髓移植期間 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福18 輸血指證輸血指證 WHO 2010109/L，伴有嚴(yán)重出血，伴有嚴(yán)重出血Y 計(jì)數(shù)不低但功能異常所致出血計(jì)數(shù)不低但功能異常

8、所致出血Y 大量輸血，大量輸血， 5010109/L，伴有嚴(yán)重出血，伴有嚴(yán)重出血 Y 2010109/L，無出血時(shí)，無出血時(shí)? 510109/L，Y ASA 10010109/LN 5010109/L 有大量失血有大量失血Y 5010109/L 分娩、治療時(shí)（出血較少）分娩、治療時(shí)（出血較少） Y 穿刺檢查時(shí)要求穿刺檢查時(shí)要求8010109/LY 5010010109/L 視功能、出血風(fēng)險(xiǎn)視功能、出血風(fēng)險(xiǎn)? 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福19 輸血指證輸血指證（輸血技術(shù)規(guī)范）（輸血技術(shù)規(guī)范） 手手 術(shù)術(shù) 及及 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 10010109/LN 5010109/LY 穿刺檢查時(shí)要求穿

9、刺檢查時(shí)要求8010109/LY 5010010109/L 根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血 決定是否輸血決定是否輸血 ? 術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下 時(shí)不受上述限制時(shí)不受上述限制 Y 內(nèi)內(nèi) 科科 5010109/LN 105010109/L，視出血情況，可考慮輸注，視出血情況，可考慮輸注Y 510109/LY 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福20 英國血小板輸注指南英國血小板輸注指南 （BCSH) 降低血小板輸注閾值從降低血小板輸注閾值從20 x109/L至至10 x109/L。 預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降低至預(yù)防性輸注可進(jìn)

10、一步降低至5x109/L，但需具，但需具 備精確計(jì)數(shù)備精確計(jì)數(shù) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福21 有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將血小板計(jì)數(shù)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將血小板計(jì)數(shù)20*109/L作為預(yù)作為預(yù) 防性輸注的臨界值，但無出血征象時(shí)是否輸防性輸注的臨界值，但無出血征象時(shí)是否輸 注尚有爭議。多數(shù)認(rèn)為預(yù)防性血小板輸注僅注尚有爭議。多數(shù)認(rèn)為預(yù)防性血小板輸注僅 限于出血危險(xiǎn)性大的患者，不可濫用。當(dāng)血限于出血危險(xiǎn)性大的患者，不可濫用。當(dāng)血 小板計(jì)數(shù)低于小板計(jì)數(shù)低于5*109/L時(shí)，無論有無明顯的出時(shí)，無論有無明顯的出 血都應(yīng)及時(shí)輸注血小板，以防發(fā)生顱內(nèi)出血。血都應(yīng)及時(shí)輸注血小板，以防發(fā)生顱內(nèi)出血。 血小板采供血模式

11、探討山東省血液中心朱傳福22 二二 血小板輸注無效血小板輸注無效 血小板輸注無效是指患者在輸注血小板后沒血小板輸注無效是指患者在輸注血小板后沒 有產(chǎn)生有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，至少連續(xù)兩次輸注，至少連續(xù)兩次輸注 足量隨機(jī)血小板后，沒有達(dá)到合適的足量隨機(jī)血小板后，沒有達(dá)到合適的CCI值，值， 臨床出血表現(xiàn)亦未見改善臨床出血表現(xiàn)亦未見改善 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福23 血小板記數(shù)增高指數(shù)：血小板記數(shù)增高指數(shù)：CCI （輸后血小板計(jì)數(shù)輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）輸前血小板計(jì)數(shù)）109/L 體表面積體表面積m2 輸入血小板總數(shù)（輸入血小板總數(shù)（1011） 血小板回收率：血小板

12、回收率： PPR% （輸后血小板計(jì)數(shù)（輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）輸前血小板計(jì)數(shù)）血容量（血容量（L） 輸入血小板總數(shù)輸入血小板總數(shù) 2/3 體表面積體表面積=1+體重（體重（kg）+身高（身高（cm）-160/100 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福24 若輸注后若輸注后 : 1 小時(shí)小時(shí) CCI 10X10 9/L （7.5） 24小時(shí)小時(shí) CCI 5x10 9/L （4.5） 1小時(shí)小時(shí) PPR%30% 24小時(shí)小時(shí) PPR%20% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福25 血小板輸注無效原因血小板輸注無效原因 非免疫相關(guān)病因非免疫相關(guān)病因 發(fā)熱及敗血癥發(fā)熱及敗血癥：感染

13、可使血小板生存期縮：感染可使血小板生存期縮 短短,G 敗血癥患者的血小板無效輸注發(fā)生率敗血癥患者的血小板無效輸注發(fā)生率 為為57.5%57.5% 脾臟腫大脾臟腫大：患者比正常人破壞增加：患者比正常人破壞增加30%,30%,不是不是 獨(dú)立原因獨(dú)立原因 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血：消耗大量血小板：消耗大量血小板 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福26 免疫相關(guān)因素免疫相關(guān)因素 占占17.5% ABO不合不合 隨輸血次數(shù)增多而增加隨輸血次數(shù)增多而增加 HLA不合不合 主要原因主要原因,HLA抗體抗體占占HLA抗抗 體與體與 血小板抗體共存者占血小板抗體共存者占 HPA不合不合 HPA抗體

14、占抗體占 非免疫非免疫+免疫因素免疫因素 占占15% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福27 血小板輸注無效的預(yù)防和處理血小板輸注無效的預(yù)防和處理 治療原發(fā)病，增加輸注血小板量治療原發(fā)病，增加輸注血小板量 免疫為主病例以預(yù)防為主免疫為主病例以預(yù)防為主 嚴(yán)格血小板輸注的指征嚴(yán)格血小板輸注的指征 減少血小板供者的接觸減少血小板供者的接觸 配型相合的血小板輸注配型相合的血小板輸注 ABO血型相合，血型相合，HLA配型相合，血小板抗配型相合，血小板抗 原（原（HPA）相合）相合 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福28 清除白細(xì)胞的血小板輸注清除白細(xì)胞的血小板輸注 白細(xì)胞過濾 紫外線照射 大

15、劑量靜脈丙種球蛋白的輸注大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注 洗滌血小板洗滌血小板 其他其他 血漿置換；免疫抑制劑；氯奎、枸櫞酸除去血小板 上的HLA抗原；大量輸注血小板以吸附血小板抗體； 纖溶藥物等方法；冰凍保存的自體血小板 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福29 三 血站應(yīng)對血小板輸注無效的措施 提供清除白細(xì)胞的血小板提供清除白細(xì)胞的血小板 選擇配合型血小板或血小板供者選擇配合型血小板或血小板供者 HLA交叉配型交叉配型: 微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)（適用于微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)（適用于HLA抗抗 體陽性患者）體陽性患者） MAIPA、微柱凝膠免疫技術(shù)（、微柱凝膠免疫技術(shù)（HLA+HPA抗體陽性患抗體陽性

16、患 者）者） 從已知從已知 HLA、HPA分型的單采血小板供者庫中選擇分型的單采血小板供者庫中選擇 與患者與患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特別適用匹配或配合型的供者血小板（特別適用 于于PRA50%的患者的患者 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福30 四四 血小板供者庫血小板供者庫 80年代年代 美國美國 日本日本 HLA分型的血小板供者分型的血小板供者 資料庫資料庫 90年代年代 中國中國 HLA和和/或或HPA分型的血小板分型的血小板 供者資料庫供者資料庫 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福31 血小板供者庫的規(guī)模血小板供者庫的規(guī)模 人種和遺傳背景影響血小板供者庫效率的體

17、人種和遺傳背景影響血小板供者庫效率的體 現(xiàn)現(xiàn) Schiler， Tranfusion,1983 庫容為庫容為2470人，查詢到供者：人，查詢到供者：A級級1.3個(gè)，個(gè)， Bu級級9個(gè)，個(gè)，Bx級級40個(gè)個(gè) Takahashi, Tranfusion,1987 庫容為庫容為5000人，人，80%的患者可查詢到供者：的患者可查詢到供者：A 級級5個(gè)個(gè) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福32 配合配合 程度程度 說明說明 以受者為以受者為A1,3;B8,27A1,3;B8,27 為例為例 A A4-antigen match4-antigen matchA1,3;B8,27A1,3;B8,27

18、 B1UB1U1antigen unknow or blank1antigen unknow or blankA1,-;B8,27A1,-;B8,27 B1XB1X1 cross-reactive group1 cross-reactive groupA1,3;B8,7A1,3;B8,7 B2UXB2UX 1 antigen blank and 1 cross-1 antigen blank and 1 cross- reactivereactive A1,-;B8,7A1,-;B8,7 C C1 mismatched antigen present1 mismatched antigen p

19、resentA1,3;B8,35A1,3;B8,35 D D 2 or more mismatched antigen 2 or more mismatched antigen presentpresent A1,32;B8,35A1,32;B8,35 R RRandomRandomA2,28;B7,35A2,28;B7,35 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福33 中國：青島中國：青島 1800人，深圳人，深圳 1000人（人（2010） 浙江浙江 384人（人（2001） 更多的血站對血小板捐獻(xiàn)者進(jìn)行了更多的血站對血小板捐獻(xiàn)者進(jìn)行了 HPA研究研究 戴宇東戴宇東 中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志中

20、國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 2010 庫容庫容600人（綜合頻率人（綜合頻率 HPA*ABO為為 0.005)可以解決當(dāng)?shù)刂饕目梢越鉀Q當(dāng)?shù)刂饕腍PA-15、3和和2系系 統(tǒng)不配合造成的統(tǒng)不配合造成的PTR 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福34 影響庫容因影響庫容因素：素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福35 山東地區(qū)山東地區(qū)ABO血型分布血型分布 N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 劉達(dá)莊 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福36 山東HLA-分布 n=1789 HLA-AHLA-

21、A18/24=7518/24=75HLA-BHLA-B42/48=87.542/48=87.5 0.2592990.2592992 20.1657810.1657811313 0.14930900743890.0743896262 0.14293300709350.0709356161 0.1224760.12247630300.060840.060844444 0.1083950.10839533330.0592450.0592454646 0.0409140.0409141 10.0568540.0568545151 0.0401170.

22、04011731310.0536660.0536665858 0.031350.0313526260.0480870.0480876060 0.0308180.0308183 30.0417110.0417114848 0.0281620.0281622032030.0398510.0398513535 0.0239110.02391132320.0377260.0377267575 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福37 HLA-A-B 單倍型 0.1077390.107739 30 1330 13 0.042710.04271 2 462 46 0.0416250.041625 33

23、 5833 58 0.0396220.039622 33 4433 44 0.0242880.024288 2 612 61 0.0236290.023629 2 752 75 0.0234820.023482 2 622 62 0.0232050.023205 2 132 13 0.0219410.021941 24 6124 61 0.0209330.020933 11 6211 62 0.0201220.020122 2 482 48 0.0188220.018822 11 6011 60 0.0165690.016569 2 512 51 0.0157120.015712 24 622

24、4 62 0.015070.01507 203 38203 38 0.0142390.014239 24 5424 54 0.013980.01398 24 6024 60 0.0132130.013213 2 712 71 0.0127240.012724 1 571 57 0.0124510.012451 24 4824 48 0.0122820.012282 11 5111 51 0.0122050.012205 11 1311 13 0.0106920.010692 24 3524 35 0.0102370.010237 31 6231 62 0.0101110.010111 24 1

25、324 13 0.0100620.010062 1 371 37 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福38 HPA分布n=234 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福39 供者庫庫容計(jì)算 在在n個(gè)供者中找到一例與某一表型完全相同供個(gè)供者中找到一例與某一表型完全相同供 者的概率：者的概率： P=1-(1-f)n 表型頻率表型頻率=雙體型頻率之和雙體型頻率之和 雙體型頻率雙體型頻率=2相應(yīng)單體型頻率乘積相應(yīng)單體型頻率乘積 -趙桐茂趙桐茂 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福40 ABO, HLA, HPA為獨(dú)立表達(dá)的基因系統(tǒng)為獨(dú)立表達(dá)的基因系統(tǒng) 綜合表型頻率綜合表型頻率f=fABO f

26、HLA fHPA 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福41 庫容估算庫容估算 P=1-(1-f)n n=lg(1-p)/lg(1-f) 查到一例查到一例HLA相合相合 H=0.95，f單型單型=0.01 (F 0.59) n單型相合單型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1- 0.01)=298 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2=7487 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福42 H=0.50，f單型單型=0.01 n單型相合單型相合=69，n全相合全相合=1732 H=0.95，fHLA

27、單型單型=0.01， fHPA聯(lián)合基因型聯(lián)合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2 0.09 0.11=756496 H=0.50，fHLA單型單型=0.01， fHPA聯(lián)合基因型聯(lián)合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=175036 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福43 配型原則配型原則 ABO相合，相合，RhD(-)相合（計(jì)劃妊娠女性）相合（計(jì)劃妊娠女性） 交叉配合試驗(yàn)交叉配合試驗(yàn) CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adherence Assay

28、 with frozen Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen plateletsplatelets（固相紅細(xì)胞吸附法）（固相紅細(xì)胞吸附法） HLA/HPA特異性配型特異性配型 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福44 HLA/HPA抗體對應(yīng)抗原陰性抗體對應(yīng)抗原陰性 抗體檢查抗體檢查 Flow PRA流式細(xì)胞術(shù)流式細(xì)胞術(shù)PRA檢測技術(shù)檢測技術(shù) Luminex LABscreen (流式流式PRA檢測技術(shù)檢測技術(shù)) Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Ant

29、igens（ MAIPAMAIPA） （血小板單克隆特異性抗體固定技術(shù)）（血小板單克隆特異性抗體固定技術(shù)） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福45 HLA-A 交叉反應(yīng)交叉反應(yīng) 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福46 HLA-B 交叉反應(yīng) 57 58 45 50 4005 41 61 48 62 63 44 49 37 13 60 75 77 47 703 71 27 7 73 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902 51 52 3901 5102 5103 64 65 38 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福47 一般血小板配血流程一般血小板配血流程 疑似非免疫性 HLA抗體篩查試驗(yàn) PTR HLA抗體陽性 HLA抗體陰性 HLA配型血小板 ？非免疫因素PTR 敗血癥 DIC 脾大 有效 效果？ 是 否 繼續(xù)HLA配型 可能原因： 1 對因治療 HPA？ 血小板輸注 HLA不相容 2 分析臨床癥狀