血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福課件

1、血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福1 血小板采供血模式探討血小板采供血模式探討 山東省血液中心 2012.8 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福2 主要內(nèi)容 一一 血小板輸血血小板輸血 二二 血小板輸注無(wú)效血小板輸注無(wú)效 三三 血站應(yīng)對(duì)血小板輸注無(wú)效的措施血站應(yīng)對(duì)血小板輸注無(wú)效的措施 四四 血小板供者庫(kù)血小板供者庫(kù) 五五 血小板采供血模式血小板采供血模式 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福3 臨床資料臨床資料/研究報(bào)告研究報(bào)告 美國(guó)美國(guó) 波士頓波士頓 American Red Cross Northeast Division 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福4 病例1

2、 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福5 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福6 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福7 病例2 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福8 病例3 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福9 PTR患者HLA HPA調(diào)查 鄧晶鄧晶 2011 27 PTR HLA+HPA 陽(yáng)性陽(yáng)性 19（70%） 抗抗HPA-3b 、5b、3b+5b 劉忠劉忠 2011 32 PTR 已知已知HPA型標(biāo)準(zhǔn)普鑒定型標(biāo)準(zhǔn)普鑒定 抗抗HPA-5b 1例例 （患者（患者5aa) 抗抗HPA-1a 1例例 （患者（患者1bb） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福10 N

3、AIT 孫國(guó)棟孫國(guó)棟 2011 患兒與父親患兒與父親 HPA 相同相同 HPA-15ab 父母父母 僅僅HPA-15不同不同 母親母親 HPA-15aa 磷酸氯喹血清磷酸氯喹血清+篩查血小板篩查血小板 抗抗HPA-15b 抗抗 HPA 日本日本 75% 5b 22% 4b 白種人白種人 78% 1a 19% 15b 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福11 CD36 吳國(guó)光吳國(guó)光 抗抗CD36 引起引起NAIT 葉欣葉欣 白血病患兒白血病患兒 PTR SD36缺失缺失 王嘉勵(lì)王嘉勵(lì) 249 血小板血小板 7例例CD36抗原血小板上抗原血小板上 表達(dá)缺失，表達(dá)缺失， 2.81% CD36缺失

4、率缺失率 高加索人高加索人 0-0.03% 美國(guó)非裔美國(guó)非裔 2.4% 加勒比非裔加勒比非裔 4.8% 撒哈拉非裔撒哈拉非裔 8% 日本日本 3-11% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福12 HLA抗體 魏天莉魏天莉 2010 123名血小板供者名血小板供者 10例（例（8.3%） PRA 陽(yáng)性陽(yáng)性 7 有妊娠史有妊娠史 2 輸血史輸血史 1 未知原因未知原因 鄧晶鄧晶 2012 368名血小板供者名血小板供者 13例（例（3.53%） HLA 抗體陽(yáng)性抗體陽(yáng)性 11 女性女性 有妊娠史有妊娠史 2 男性（類同抗體）男性（類同抗體） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福13 HPA

5、 頻率 戴宇東戴宇東 HPA-2bb 0.0030 HPA-3bb 0.01642 HPA-5bb 0.0002 HPA-15bb 0.2139 b頻率頻率 1532561 受著為純合子時(shí)易產(chǎn)生同種免疫受著為純合子時(shí)易產(chǎn)生同種免疫 鄧晶鄧晶 1例例 6bb 山東省血液中心山東省血液中心 撿到撿到 1例例6bb 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福14 PTR 患者血小板配型 焦淑賢焦淑賢 PRA60% 隨即血小板交叉配型隨即血小板交叉配型 抗原特異性配合（抗原完全匹配）抗原特異性配合（抗原完全匹配） 1抗原陰性選擇（缺少該抗體對(duì)應(yīng)抗原）抗原陰性選擇（缺少該抗體對(duì)應(yīng)抗原） 血小板采供血模式探

6、討山東省血液中心朱傳福15 特別血小板 洗滌血小板洗滌血小板 PAS-m 、NS+12.6%ACD-A 、NS NAIT 血小板型同母親血小板型同母親 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福16 一 血小板輸血 血小板輸注適用于預(yù)防和治療血小板減少或血小板輸注適用于預(yù)防和治療血小板減少或 血小板功能缺陷引起的出血，是臨床上重要血小板功能缺陷引起的出血，是臨床上重要 的支持療法的支持療法 治療性輸注：因血小板數(shù)量減少或功能異常治療性輸注：因血小板數(shù)量減少或功能異常 引起出血引起出血 骨髓造血功能異常導(dǎo)致血小板生成減少，大骨髓造血功能異常導(dǎo)致血小板生成減少，大 量輸血導(dǎo)致血小板稀釋性減少，量輸血

7、導(dǎo)致血小板稀釋性減少，DIC、感染、感染、 脾腫大或藥物導(dǎo)致血小板消耗增多，同種免脾腫大或藥物導(dǎo)致血小板消耗增多，同種免 疫導(dǎo)致血小板破壞疫導(dǎo)致血小板破壞 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福17 預(yù)防性輸注：預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)防性輸注：預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥、 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血 血小板生成障礙患者，如白血病、再生障礙血小板生成障礙患者，如白血病、再生障礙 性貧血、腫瘤放療或化療后、骨髓移植期間性貧血、腫瘤放療或化療后、骨髓移植期間 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福18 輸血指證輸血指證 WHO 2010109/L，伴有嚴(yán)重出血，伴有嚴(yán)重出血Y 計(jì)數(shù)不低但功能異常所致出血計(jì)數(shù)不低但功能異常

8、所致出血Y 大量輸血，大量輸血， 5010109/L，伴有嚴(yán)重出血，伴有嚴(yán)重出血 Y 2010109/L，無(wú)出血時(shí)，無(wú)出血時(shí)? 510109/L，Y ASA 10010109/LN 5010109/L 有大量失血有大量失血Y 5010109/L 分娩、治療時(shí)（出血較少）分娩、治療時(shí)（出血較少） Y 穿刺檢查時(shí)要求穿刺檢查時(shí)要求8010109/LY 5010010109/L 視功能、出血風(fēng)險(xiǎn)視功能、出血風(fēng)險(xiǎn)? 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福19 輸血指證輸血指證（輸血技術(shù)規(guī)范）（輸血技術(shù)規(guī)范） 手手 術(shù)術(shù) 及及 創(chuàng)創(chuàng) 傷傷 10010109/LN 5010109/LY 穿刺檢查時(shí)要求穿

9、刺檢查時(shí)要求8010109/LY 5010010109/L 根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血根據(jù)自發(fā)性出血或傷口滲血 決定是否輸血決定是否輸血 ? 術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低下 時(shí)不受上述限制時(shí)不受上述限制 Y 內(nèi)內(nèi) 科科 5010109/LN 105010109/L，視出血情況，可考慮輸注，視出血情況，可考慮輸注Y 510109/LY 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福20 英國(guó)血小板輸注指南英國(guó)血小板輸注指南 （BCSH) 降低血小板輸注閾值從降低血小板輸注閾值從20 x109/L至至10 x109/L。 預(yù)防性輸注可進(jìn)一步降低至預(yù)防性輸注可進(jìn)

10、一步降低至5x109/L，但需具，但需具 備精確計(jì)數(shù)備精確計(jì)數(shù) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福21 有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將血小板計(jì)數(shù)有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)將血小板計(jì)數(shù)20*109/L作為預(yù)作為預(yù) 防性輸注的臨界值，但無(wú)出血征象時(shí)是否輸防性輸注的臨界值，但無(wú)出血征象時(shí)是否輸 注尚有爭(zhēng)議。多數(shù)認(rèn)為預(yù)防性血小板輸注僅注尚有爭(zhēng)議。多數(shù)認(rèn)為預(yù)防性血小板輸注僅 限于出血危險(xiǎn)性大的患者，不可濫用。當(dāng)血限于出血危險(xiǎn)性大的患者，不可濫用。當(dāng)血 小板計(jì)數(shù)低于小板計(jì)數(shù)低于5*109/L時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯的出時(shí)，無(wú)論有無(wú)明顯的出 血都應(yīng)及時(shí)輸注血小板，以防發(fā)生顱內(nèi)出血。血都應(yīng)及時(shí)輸注血小板，以防發(fā)生顱內(nèi)出血。 血小板采供血模式

11、探討山東省血液中心朱傳福22 二二 血小板輸注無(wú)效血小板輸注無(wú)效 血小板輸注無(wú)效是指患者在輸注血小板后沒(méi)血小板輸注無(wú)效是指患者在輸注血小板后沒(méi) 有產(chǎn)生有產(chǎn)生“適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)”，至少連續(xù)兩次輸注，至少連續(xù)兩次輸注 足量隨機(jī)血小板后，沒(méi)有達(dá)到合適的足量隨機(jī)血小板后，沒(méi)有達(dá)到合適的CCI值，值， 臨床出血表現(xiàn)亦未見(jiàn)改善臨床出血表現(xiàn)亦未見(jiàn)改善 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福23 血小板記數(shù)增高指數(shù)：血小板記數(shù)增高指數(shù)：CCI （輸后血小板計(jì)數(shù)輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）輸前血小板計(jì)數(shù)）109/L 體表面積體表面積m2 輸入血小板總數(shù)（輸入血小板總數(shù)（1011） 血小板回收率：血小板

12、回收率： PPR% （輸后血小板計(jì)數(shù)（輸后血小板計(jì)數(shù)-輸前血小板計(jì)數(shù)）輸前血小板計(jì)數(shù)）血容量（血容量（L） 輸入血小板總數(shù)輸入血小板總數(shù) 2/3 體表面積體表面積=1+體重（體重（kg）+身高（身高（cm）-160/100 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福24 若輸注后若輸注后 : 1 小時(shí)小時(shí) CCI 10X10 9/L （7.5） 24小時(shí)小時(shí) CCI 5x10 9/L （4.5） 1小時(shí)小時(shí) PPR%30% 24小時(shí)小時(shí) PPR%20% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福25 血小板輸注無(wú)效原因血小板輸注無(wú)效原因 非免疫相關(guān)病因非免疫相關(guān)病因 發(fā)熱及敗血癥發(fā)熱及敗血癥：感染

13、可使血小板生存期縮：感染可使血小板生存期縮 短短,G 敗血癥患者的血小板無(wú)效輸注發(fā)生率敗血癥患者的血小板無(wú)效輸注發(fā)生率 為為57.5%57.5% 脾臟腫大脾臟腫大：患者比正常人破壞增加：患者比正常人破壞增加30%,30%,不是不是 獨(dú)立原因獨(dú)立原因 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血：消耗大量血小板：消耗大量血小板 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福26 免疫相關(guān)因素免疫相關(guān)因素 占占17.5% ABO不合不合 隨輸血次數(shù)增多而增加隨輸血次數(shù)增多而增加 HLA不合不合 主要原因主要原因,HLA抗體抗體占占HLA抗抗 體與體與 血小板抗體共存者占血小板抗體共存者占 HPA不合不合 HPA抗體

14、占抗體占 非免疫非免疫+免疫因素免疫因素 占占15% 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福27 血小板輸注無(wú)效的預(yù)防和處理血小板輸注無(wú)效的預(yù)防和處理 治療原發(fā)病，增加輸注血小板量治療原發(fā)病，增加輸注血小板量 免疫為主病例以預(yù)防為主免疫為主病例以預(yù)防為主 嚴(yán)格血小板輸注的指征嚴(yán)格血小板輸注的指征 減少血小板供者的接觸減少血小板供者的接觸 配型相合的血小板輸注配型相合的血小板輸注 ABO血型相合，血型相合，HLA配型相合，血小板抗配型相合，血小板抗 原（原（HPA）相合）相合 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福28 清除白細(xì)胞的血小板輸注清除白細(xì)胞的血小板輸注 白細(xì)胞過(guò)濾 紫外線照射 大

15、劑量靜脈丙種球蛋白的輸注大劑量靜脈丙種球蛋白的輸注 洗滌血小板洗滌血小板 其他其他 血漿置換；免疫抑制劑；氯奎、枸櫞酸除去血小板 上的HLA抗原；大量輸注血小板以吸附血小板抗體； 纖溶藥物等方法；冰凍保存的自體血小板 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福29 三 血站應(yīng)對(duì)血小板輸注無(wú)效的措施 提供清除白細(xì)胞的血小板提供清除白細(xì)胞的血小板 選擇配合型血小板或血小板供者選擇配合型血小板或血小板供者 HLA交叉配型交叉配型: 微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)（適用于微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)（適用于HLA抗抗 體陽(yáng)性患者）體陽(yáng)性患者） MAIPA、微柱凝膠免疫技術(shù)（、微柱凝膠免疫技術(shù)（HLA+HPA抗體陽(yáng)性患抗體陽(yáng)性

16、患 者）者） 從已知從已知 HLA、HPA分型的單采血小板供者庫(kù)中選擇分型的單采血小板供者庫(kù)中選擇 與患者與患者HLA匹配或配合型的供者血小板（特別適用匹配或配合型的供者血小板（特別適用 于于PRA50%的患者的患者 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福30 四四 血小板供者庫(kù)血小板供者庫(kù) 80年代年代 美國(guó)美國(guó) 日本日本 HLA分型的血小板供者分型的血小板供者 資料庫(kù)資料庫(kù) 90年代年代 中國(guó)中國(guó) HLA和和/或或HPA分型的血小板分型的血小板 供者資料庫(kù)供者資料庫(kù) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福31 血小板供者庫(kù)的規(guī)模血小板供者庫(kù)的規(guī)模 人種和遺傳背景影響血小板供者庫(kù)效率的體

17、人種和遺傳背景影響血小板供者庫(kù)效率的體 現(xiàn)現(xiàn) Schiler， Tranfusion,1983 庫(kù)容為庫(kù)容為2470人，查詢到供者：人，查詢到供者：A級(jí)級(jí)1.3個(gè)，個(gè)， Bu級(jí)級(jí)9個(gè)，個(gè)，Bx級(jí)級(jí)40個(gè)個(gè) Takahashi, Tranfusion,1987 庫(kù)容為庫(kù)容為5000人，人，80%的患者可查詢到供者：的患者可查詢到供者：A 級(jí)級(jí)5個(gè)個(gè) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福32 配合配合 程度程度 說(shuō)明說(shuō)明 以受者為以受者為A1,3;B8,27A1,3;B8,27 為例為例 A A4-antigen match4-antigen matchA1,3;B8,27A1,3;B8,27

18、 B1UB1U1antigen unknow or blank1antigen unknow or blankA1,-;B8,27A1,-;B8,27 B1XB1X1 cross-reactive group1 cross-reactive groupA1,3;B8,7A1,3;B8,7 B2UXB2UX 1 antigen blank and 1 cross-1 antigen blank and 1 cross- reactivereactive A1,-;B8,7A1,-;B8,7 C C1 mismatched antigen present1 mismatched antigen p

19、resentA1,3;B8,35A1,3;B8,35 D D 2 or more mismatched antigen 2 or more mismatched antigen presentpresent A1,32;B8,35A1,32;B8,35 R RRandomRandomA2,28;B7,35A2,28;B7,35 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福33 中國(guó)：青島中國(guó)：青島 1800人，深圳人，深圳 1000人（人（2010） 浙江浙江 384人（人（2001） 更多的血站對(duì)血小板捐獻(xiàn)者進(jìn)行了更多的血站對(duì)血小板捐獻(xiàn)者進(jìn)行了 HPA研究研究 戴宇東戴宇東 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志中

20、國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志 2010 庫(kù)容庫(kù)容600人（綜合頻率人（綜合頻率 HPA*ABO為為 0.005)可以解決當(dāng)?shù)刂饕目梢越鉀Q當(dāng)?shù)刂饕腍PA-15、3和和2系系 統(tǒng)不配合造成的統(tǒng)不配合造成的PTR 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福34 影響庫(kù)容因影響庫(kù)容因素：素：HLA， HPA，ABO， (Rh，CD36) 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福35 山東地區(qū)山東地區(qū)ABO血型分布血型分布 N=3947 A 0.2741 B 0.3294 O 0.2845 AB 0.1120 劉達(dá)莊 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福36 山東HLA-分布 n=1789 HLA-AHLA-

21、A18/24=7518/24=75HLA-BHLA-B42/48=87.542/48=87.5 0.2592990.2592992 20.1657810.1657811313 0.14930900743890.0743896262 0.14293300709350.0709356161 0.1224760.12247630300.060840.060844444 0.1083950.10839533330.0592450.0592454646 0.0409140.0409141 10.0568540.0568545151 0.0401170.

22、04011731310.0536660.0536665858 0.031350.0313526260.0480870.0480876060 0.0308180.0308183 30.0417110.0417114848 0.0281620.0281622032030.0398510.0398513535 0.0239110.02391132320.0377260.0377267575 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福37 HLA-A-B 單倍型 0.1077390.107739 30 1330 13 0.042710.04271 2 462 46 0.0416250.041625 33

23、 5833 58 0.0396220.039622 33 4433 44 0.0242880.024288 2 612 61 0.0236290.023629 2 752 75 0.0234820.023482 2 622 62 0.0232050.023205 2 132 13 0.0219410.021941 24 6124 61 0.0209330.020933 11 6211 62 0.0201220.020122 2 482 48 0.0188220.018822 11 6011 60 0.0165690.016569 2 512 51 0.0157120.015712 24 622

24、4 62 0.015070.01507 203 38203 38 0.0142390.014239 24 5424 54 0.013980.01398 24 6024 60 0.0132130.013213 2 712 71 0.0127240.012724 1 571 57 0.0124510.012451 24 4824 48 0.0122820.012282 11 5111 51 0.0122050.012205 11 1311 13 0.0106920.010692 24 3524 35 0.0102370.010237 31 6231 62 0.0101110.010111 24 1

25、324 13 0.0100620.010062 1 371 37 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福38 HPA分布n=234 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福39 供者庫(kù)庫(kù)容計(jì)算 在在n個(gè)供者中找到一例與某一表型完全相同供個(gè)供者中找到一例與某一表型完全相同供 者的概率：者的概率： P=1-(1-f)n 表型頻率表型頻率=雙體型頻率之和雙體型頻率之和 雙體型頻率雙體型頻率=2相應(yīng)單體型頻率乘積相應(yīng)單體型頻率乘積 -趙桐茂趙桐茂 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福40 ABO, HLA, HPA為獨(dú)立表達(dá)的基因系統(tǒng)為獨(dú)立表達(dá)的基因系統(tǒng) 綜合表型頻率綜合表型頻率f=fABO f

26、HLA fHPA 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福41 庫(kù)容估算庫(kù)容估算 P=1-(1-f)n n=lg(1-p)/lg(1-f) 查到一例查到一例HLA相合相合 H=0.95，f單型單型=0.01 (F 0.59) n單型相合單型相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg(1- 0.01)=298 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2=7487 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福42 H=0.50，f單型單型=0.01 n單型相合單型相合=69，n全相合全相合=1732 H=0.95，fHLA

27、單型單型=0.01， fHPA聯(lián)合基因型聯(lián)合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=lg(1-p)/lg(1-f)= lg(1-0.95)/lg1-4 （0.01）2 0.09 0.11=756496 H=0.50，fHLA單型單型=0.01， fHPA聯(lián)合基因型聯(lián)合基因型=0.09 fAB=0.11 n全相合全相合=175036 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福43 配型原則配型原則 ABO相合，相合，RhD(-)相合（計(jì)劃妊娠女性）相合（計(jì)劃妊娠女性） 交叉配合試驗(yàn)交叉配合試驗(yàn) CDC (LCT) Solid Phase Red Cell Adherence Assay

28、 with frozen Solid Phase Red Cell Adherence Assay with frozen plateletsplatelets（固相紅細(xì)胞吸附法）（固相紅細(xì)胞吸附法） HLA/HPA特異性配型特異性配型 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福44 HLA/HPA抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性抗體對(duì)應(yīng)抗原陰性 抗體檢查抗體檢查 Flow PRA流式細(xì)胞術(shù)流式細(xì)胞術(shù)PRA檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)技術(shù) Luminex LABscreen (流式流式PRA檢測(cè)技術(shù)檢測(cè)技術(shù)) Monoclonal Antibody-Specific Immobilisation of Platelet Ant

29、igens（ MAIPAMAIPA） （血小板單克隆特異性抗體固定技術(shù)）（血小板單克隆特異性抗體固定技術(shù)） 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福45 HLA-A 交叉反應(yīng)交叉反應(yīng) 36 1 11 3 23 24 26 43 2403 203 2 69 66 29 210 68 34 33 31 30 25 32 74 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福46 HLA-B 交叉反應(yīng) 57 58 45 50 4005 41 61 48 62 63 44 49 37 13 60 75 77 47 703 71 27 7 73 59 67 55 42 35 53 18 56 54 8 39 3902 51 52 3901 5102 5103 64 65 38 血小板采供血模式探討山東省血液中心朱傳福47 一般血小板配血流程一般血小板配血流程 疑似非免疫性 HLA抗體篩查試驗(yàn) PTR HLA抗體陽(yáng)性 HLA抗體陰性 HLA配型血小板 ？非免疫因素PTR 敗血癥 DIC 脾大 有效 效果？ 是 否 繼續(xù)HLA配型 可能原因： 1 對(duì)因治療 HPA？ 血小板輸注 HLA不相容 2 分析臨床癥狀