液體復(fù)蘇[稻谷書苑]

1、液液 體體 復(fù)復(fù) 蘇蘇 1教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 2教學(xué)運(yùn)用 液體治療液體復(fù)蘇。 液體復(fù)蘇是ICU臨床治療的基本技術(shù)。 液體復(fù)蘇的目的： 迅速恢復(fù)有效循環(huán)血容量 維持血液攜帶氧的功能 改善微循環(huán)及臟器灌注 減輕全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS） 減少多臟器功能不全綜合征（MODS） 3教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 4教學(xué)運(yùn)用 ICU為何需要液體復(fù)蘇 ICU收治的重癥病人中有50%表現(xiàn)為容量不足 Stephan et al

2、, Br J Anaesth, 2001 液體復(fù)蘇是休克治療的基礎(chǔ) 一旦臨床診斷為嚴(yán)重感染，應(yīng)盡快進(jìn)行積極的 液體復(fù)蘇 （2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南） 5教學(xué)運(yùn)用 低血容量指的是細(xì)胞外液容量的減少,主要 是指有效循環(huán)血容量減少。 它分為絕對(duì)和相對(duì)血容量不足,前者指細(xì)胞 外液的實(shí)際丟失量,后者指體液分布不均勻 所導(dǎo)致的有效循環(huán)血量減少。 低血容量的評(píng)估主要依靠病史、臨床癥狀 、體格檢查、有創(chuàng)和無創(chuàng)的血流動(dòng)力學(xué)指 標(biāo)。 6教學(xué)運(yùn)用 危重病患者的容量不足的原因 發(fā)熱 創(chuàng)傷 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 失血 線粒體功能障礙 燒傷 組織灌注不足 胃腸道丟失 氧輸送降低 毛細(xì)血管滲漏綜合征 器官衰竭 血管

3、內(nèi)皮損傷 血液高凝狀態(tài) 容量不足 7教學(xué)運(yùn)用 8教學(xué)運(yùn)用 危重病患者容量不足的判斷 四肢冰冷(血管收縮) 毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng) 心動(dòng)過速 呼吸頻率(低灌注時(shí)加快) 代謝性酸中毒 低血壓 尿量減少 意識(shí)狀態(tài)惡化 容量缺乏 更為嚴(yán)重 9教學(xué)運(yùn)用 根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài) 低容量表現(xiàn) 心動(dòng)過速 低血壓(嚴(yán)重者) 高乳酸(嚴(yán)重者) 肢端溫度降低 脫水表現(xiàn) 皮膚充盈下降 口渴 口干 腋窩干燥 高血鈉 高蛋白血癥 高血紅蛋白 高血球壓積 體位性低血壓 動(dòng)脈血壓或每 搏輸出量的呼 吸波動(dòng) 下肢被動(dòng)抬高 容量負(fù)荷試驗(yàn) 結(jié)果陽性 腎臟灌注減少 濃縮尿 (低尿鈉, 高尿滲) BUN升高 (與肌酐升高不 成比例)

4、 持續(xù)性代謝性 酸中毒 動(dòng)態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo) 容量狀態(tài)評(píng)價(jià) 10教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者 定量反映輸液過程中心血管的反應(yīng) 快速糾正液體缺乏 避免液體負(fù)荷過多的風(fēng)險(xiǎn) 11教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 輸液速度 確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量 沒有硬性規(guī)定 使用輸液泵 600 1000 ml/hr SSC指南 晶體液500 1000 ml/30 min 膠體液300 500 ml/30 min Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34 Dellinger RP, Carlet JM, Mas

5、ur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 12教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn) 每10分鐘測(cè)定CVP CVP 2 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 CVP 2 5 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 CVP 5 mmHg 停止快速補(bǔ)液 每10分鐘測(cè)定PAWP PAWP 3 mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液 PAWP 3 7 mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待 10分鐘后再次評(píng)估 PA

6、WP 7 mmHg 停止快速補(bǔ)液 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 13教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn) Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 0 10 5 2 0 10 7 3 CV

7、P 2 5 rule PAWP 3 7 rule 14教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 實(shí)例1 基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min 液體種類: 林格 輸液速度: 500 ml/30 min 臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 70MAP 75 安全壓力: CVP 15 mmHgCVP 12CVP 13CVP 14 繼續(xù)終止 成功的快速補(bǔ)液 15教學(xué)運(yùn)用 容量負(fù)荷試驗(yàn) 實(shí)例2 基礎(chǔ)水平+ 10 min+ 20 min 液體種類:林格 輸液速度: 500 ml/30 min 臨床終點(diǎn): MAP 75 mmHgMAP 65MAP 67MAP 60 安全壓力: CVP 15 mmHgCV

8、P 12CVP 14CVP 15 繼續(xù)終止 不成功的快速補(bǔ)液 16教學(xué)運(yùn)用 若沒有中心靜脈壓 觀察指標(biāo) 心率 血壓 均沒有公認(rèn)的判斷標(biāo)準(zhǔn) 17教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 18教學(xué)運(yùn)用 生理鹽水生理鹽水 林格液林格液 5%GS5%GS 羥乙基淀羥乙基淀 粉粉 明膠明膠 右旋糖酐右旋糖酐 全血全血 紅細(xì)胞紅細(xì)胞 血漿血漿 白蛋白白蛋白 液體復(fù)蘇所用液體的種類液體復(fù)蘇所用液體的種類 19教學(xué)運(yùn)用 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 晶體液低廉 擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即 達(dá)峰） 能更好保護(hù)腎功能 萬一過量能很快在組織和 血管之間重分布 晶體的

9、優(yōu)缺點(diǎn)晶體的優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 只有一過性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 組織水腫 增加血管外肺水腫 毛細(xì)血管灌注不良 降低組織氧合 擴(kuò)容時(shí)，須輸注4到5倍的液體 才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充 大量輸入降低血漿膠體滲透壓 75 80%輸注的液體迅速進(jìn)入血 管外的細(xì)胞間隙 20教學(xué)運(yùn)用 大量輸注晶體液導(dǎo)致組織水腫 Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract Optode Frankel HL, J Trauma, 1996 正常組織乳酸林格液組 21教學(xué)運(yùn)用 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 擴(kuò)容效

10、果好，增加血容量 增加心輸出量 增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量 改善微循環(huán)灌注 致肺水腫和全身水腫的發(fā) 生率很低 致惡心、嘔吐的發(fā)生率也 較低 膠體的優(yōu)缺點(diǎn)膠體的優(yōu)缺點(diǎn) 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 易導(dǎo)致凝血功能障礙 變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損 害 價(jià)格比較昂貴 22教學(xué)運(yùn)用 賀斯賀斯 HAES-sterilHAES-steril 人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史人工膠體發(fā)展簡(jiǎn)史 23教學(xué)運(yùn)用 晶體和膠體如何選擇 24教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇可用晶體或膠體液，但孰優(yōu)孰劣 尚無循證醫(yī)學(xué)資料支持。 膠體并非有害。 可以認(rèn)為白蛋白與晶體液相比，其優(yōu)越性 尚嫌證據(jù)不足，且價(jià)格昂貴，不宜常規(guī)應(yīng) 用。 25教學(xué)運(yùn)用 根據(jù)臨床薈萃分析，應(yīng)用晶體液或膠體液 對(duì)一般患者和

11、外科患者并無臨床預(yù)后的差 異。由于晶體液分布容量教膠體液大得多 ，因此用晶體液復(fù)蘇時(shí)，達(dá)到同一終點(diǎn)需 要更多的液體，且可導(dǎo)致更嚴(yán)重的水腫。 26教學(xué)運(yùn)用 依據(jù)目的選用 為下述目的，選用晶體 -補(bǔ)充每日生理所需液體量 -補(bǔ)充組織間隙和細(xì)胞內(nèi)間隙的損失量 -作為利尿效應(yīng)后的補(bǔ)充 為下述目的，選用膠體 -維持正常血容量和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 -維持血漿膠體滲透壓 -增加微血管血流量 -保證組織細(xì)胞氧供（膠體+紅細(xì)胞） 27教學(xué)運(yùn)用 一般外科病人 多先輸晶體，既可補(bǔ)充血漿容量，又可補(bǔ) 充細(xì)胞間液。 中等以上，在滲出/出血較多時(shí)，適量輸注 膠體液，以維持有效血漿容量。 顱腦手術(shù)、單肺切除術(shù)，晶膠體并用，可 防

12、止腦/肺水腫。 28教學(xué)運(yùn)用 休克病人 快速輸入2000ml晶體液 -限制葡萄糖液的使用 用量過大易造成細(xì)胞水腫，高滲性利尿，加重容量丟失 -應(yīng)盡量使用平衡鹽液，不使用生理鹽液 1/3量的11.2%的乳酸鈉配方通氣不足的高碳酸血癥 1/3量的1.4%碳酸氫鈉配方組織缺氧較重的高乳酸血癥 -高滲鹽水起自體擴(kuò)容作用，高鈉攝入增加堿儲(chǔ)備 輸注7.5%NaCl250ml，相當(dāng)于2000ml等滲液的擴(kuò)容效果 29教學(xué)運(yùn)用 適量輸注膠體比單純輸注晶體更優(yōu)越 -膠晶比例1:2-4，使病人的血膠體滲透壓不低于20m0sm/L -Hct大于25% -DO2大于600ml/min.（氧輸送DO2是指單位時(shí)間里（每

13、分鐘）心臟通過 血液向外周組織提供的氧輸送量，它是由SaO2、Hb和CO三者共同決定的， DO2（ml/min）=1.34 SaO2HbCO10 ） 30教學(xué)運(yùn)用 問 題 病人體重70 kg，如果失血500 ml，需要補(bǔ)充血容量 。如果分別用5%GS溶液、林格液和5%白蛋白溶液 補(bǔ)充，各需要多少液體量？ 計(jì)算公式 補(bǔ)充液體量 PV normal volume ondistributiincrementPV expected 31教學(xué)運(yùn)用 5%GS 用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 42 L Nomal PV =

14、3 L 5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量 PV normal volume ondistributiincrementPV expected 32教學(xué)運(yùn)用 林格液的用量 林格液用量 其中 expected PV increment = 0.5 L Distribution volume = 14 L Normal PV = 3 L 林格液用量= 0.5 14 3 = 2.3 L PV normal volume ondistributiincrementPV expected 33教學(xué)運(yùn)用 白蛋白的用量 1.1 g白蛋白吸附 14 15 ml 水，5% al

15、bumin 500ml（25 g albumin） 25 g 15 ml = 375 ml 2.病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在 輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml 34教學(xué)運(yùn)用 結(jié) 果 5%GS需要輸注7.0 L 林格液需要輸注2.3 L 采用晶體溶液擴(kuò)容，需要的液體量明顯超 過膠體溶液 35教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 36教學(xué)運(yùn)用 嚴(yán)重感染和感染性休克患者進(jìn)行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目標(biāo)指導(dǎo)治療 ）， 最初6小時(shí)內(nèi)的復(fù)蘇目標(biāo)包括： 中心

16、靜脈壓(CVP)812mmHg（機(jī)械通氣 1215mmHg） 平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)70%， 混合靜脈氧飽和度 (SvO2)65%。 ICU如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 37教學(xué)運(yùn)用 中心靜脈壓(CVP)812mmHg，平均動(dòng)脈壓 (MAP) 65mmHg，可輸入去甲腎上腺素或多巴 胺。 在最初6小時(shí)液體復(fù)蘇過程中，盡管CVP通過液體 復(fù)蘇已達(dá)到目標(biāo)，但ScvO2與SvO2未達(dá)到70%或 65%時(shí)，可輸入濃縮紅細(xì)胞達(dá)到紅細(xì)胞壓積30% ，和/或者輸入多巴酚丁胺（最大劑量為 20ug/kg/min)來達(dá)到目標(biāo)。 ICU如何進(jìn)行液

17、體復(fù)蘇 38教學(xué)運(yùn)用 傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念：傳統(tǒng)的復(fù)蘇概念： 努力盡早、盡快地充分進(jìn)行液體復(fù)蘇 ，恢復(fù)有效血容量和使血壓恢復(fù)至正常水 平，以保證臟器和組織的灌注，阻止休克 的進(jìn)一步發(fā)展。這被稱為充分液體復(fù)蘇或 積極（正壓）液體復(fù)蘇。 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇 39教學(xué)運(yùn)用 限制性、延遲性液體復(fù)蘇：限制性、延遲性液體復(fù)蘇： 近年來，動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性 出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量， 使并發(fā)癥和病死率增加。即在活動(dòng)性出血控制前 應(yīng)限制液體復(fù)蘇。稱為限制液體（低壓）復(fù)蘇。 急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好急性創(chuàng)傷病人限制性、延遲性液體復(fù)蘇好 為了減少液體的輸入，可增加膠體的用量為了減少

18、液體的輸入，可增加膠體的用量 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇 40教學(xué)運(yùn)用 開放的血管口的出血量與主動(dòng)脈根部和此部位 的壓力明顯相關(guān) 血壓恢復(fù)后，小血管內(nèi)已形成的栓塞被沖掉， 導(dǎo)致重新出血 隨著血壓的回升，保護(hù)性血管痙攣解除，血管 擴(kuò)張出血 輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量 嚴(yán)重創(chuàng)傷液體復(fù)蘇 41教學(xué)運(yùn)用 液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的概念 為什么要進(jìn)行液體復(fù)蘇 如何選擇液體復(fù)蘇的液體 如何進(jìn)行液體復(fù)蘇 液體復(fù)蘇的終點(diǎn) 42教學(xué)運(yùn)用 如何判斷液體復(fù)蘇是否成功 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)是臨床判斷液體復(fù)蘇程度的 基本依據(jù) 液體復(fù)蘇只是保證治療過程中的組織灌注，它不 能替代原發(fā)病的治療 組織灌注及臟器功能的改善，才是真正評(píng)定液體 復(fù)蘇成功與否的標(biāo)準(zhǔn) 43教學(xué)運(yùn)用 ICU判斷液體復(fù)蘇效果的指標(biāo) 1. 計(jì)算氧債 2. 胃粘膜PH值（pHi) 3. 血清乳酸值 4. 堿剩余值 液體復(fù)蘇