《直腸和肛管疾病病人的護(hù)理》

1、1 任任 務(wù)：務(wù)： 直腸肛管疾病病人的護(hù)理直腸肛管疾病病人的護(hù)理 2 學(xué)習(xí)目標(biāo)學(xué)習(xí)目標(biāo) 掌握： n常見(jiàn)直腸和肛管疾病的概念、臨床表現(xiàn)、護(hù)理措 施 熟悉： n直腸、肛管的解剖和生理特點(diǎn) n痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周?chē)撃[的病因、治 療原則 了解： n護(hù)理診斷、目標(biāo)、評(píng)價(jià)等內(nèi)容 3 直腸與肛管直腸與肛管 直腸和肛管腔面的形態(tài)直腸和肛管腔面的形態(tài) 直腸肛管解剖生理概要直腸肛管解剖生理概要 4 齒狀線以上齒狀線以上齒狀線以下齒狀線以下 覆蓋上皮覆蓋上皮單層立方上皮單層立方上皮復(fù)層扁平上皮復(fù)層扁平上皮 動(dòng)脈來(lái)源動(dòng)脈來(lái)源直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈直腸上、下動(dòng)脈及骶正中動(dòng)脈肛管動(dòng)脈肛管動(dòng)脈 靜脈回流靜脈回流

2、 直腸上靜脈直腸上靜脈腸系膜下靜脈腸系膜下靜脈 脾靜脈脾靜脈肝門(mén)靜脈肝門(mén)靜脈 直腸下直腸下V及肛管及肛管V 陰部?jī)?nèi)陰部?jī)?nèi)V髂內(nèi)髂內(nèi)V 髂總髂總V下腔下腔V 淋巴引流淋巴引流 向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈向上：直腸上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈 旁旁腹主動(dòng)脈旁腹主動(dòng)脈旁 兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁兩側(cè)：直腸下動(dòng)脈旁髂內(nèi)髂內(nèi) 向下：坐骨肛管間隙向下：坐骨肛管間隙髂外髂外 向下：會(huì)陰及大腿皮下向下：會(huì)陰及大腿皮下腹腹 股溝股溝髂外髂外 周?chē)鹤侵蹦c間隙周?chē)鹤侵蹦c間隙經(jīng)閉經(jīng)閉 孔動(dòng)脈旁孔動(dòng)脈旁髂總動(dòng)脈旁髂總動(dòng)脈旁 神經(jīng)支配神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)自主神經(jīng)，無(wú)痛覺(jué)陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感陰部?jī)?nèi)神經(jīng)，痛覺(jué)敏感 肛管齒狀

3、線上、下部的比較肛管齒狀線上、下部的比較 5 直腸肛管直腸肛管 肛管直腸環(huán)肛管直腸環(huán) 肛管內(nèi)括約肌 外括約肌深部 直腸縱肌的下部 恥骨直腸肌 6 （二）直腸肛管（二）直腸肛管 直腸：排便、吸收、分泌 肛管：排便 7 直腸肛管良性疾病直腸肛管良性疾病 8 痔定義：痔定義： 是直腸下端黏膜膜下的靜脈叢擴(kuò)張 、迂曲所形成的靜脈團(tuán)。 一、痔一、痔（hemorrhoid） 9 一、痔一、痔（hemorrhoid） （一）病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因與發(fā)病機(jī)制 肛墊下移學(xué)說(shuō)：肛墊是由V叢、結(jié)締組織、 平滑肌纖維構(gòu)成的復(fù)合體，起到完善肛 門(mén)閉合的作用 靜脈曲張學(xué)說(shuō) 10 一、痔一、痔（hemorrhoid） （

4、二）病理與分類(lèi)（二）病理與分類(lèi) 內(nèi)痔 外痔 混合痔 11 一、痔一、痔（hemorrhoid） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn)（血、痛、癢、腫）（血、痛、癢、腫） 內(nèi)痔 度：排便時(shí)出血，痔塊不脫出肛門(mén) 度：排便時(shí)痔塊脫出肛門(mén)，排便后自行回納 度：痔脫出于肛門(mén)，需用手輔助才可回納 度：痔塊長(zhǎng)期脫出于肛門(mén)外，不能回納或回納 后又立即脫出 12 一、痔一、痔（hemorrhoid） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 外痔 血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時(shí)加??；瘙 癢或濕疹 混合痔 13 一、痔一、痔（hemorrhoid） （四）輔助檢查（四）輔助檢查 直腸指診 主要目的是除外直腸 癌及息肉等其他病變 1

5、4 肛門(mén)鏡、擴(kuò)肛器檢查 可在齒線上部見(jiàn)內(nèi)痔呈暗 紅色結(jié)節(jié)向肛門(mén)鏡內(nèi)突出， 并可了解其數(shù)目、大小和 部位，排除其他直腸疾患 一、痔一、痔（hemorrhoid） 15 一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 無(wú)癥狀的痔無(wú)需治療；有癥狀的痔無(wú)需根 治；以保守治療為主 16 一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 非手術(shù)治療 一般治療 注射療法：常用于 II 、 III度內(nèi)痔的治療 膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔 紅外線凝固療法 17 一、痔一、痔（hemorrhoid） （五）處理原則（五）處理原則 手術(shù)治療 主要適用于IIIV度

6、內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等 并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術(shù)方 法包括痔單純切除術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)、 激光切除痔核和血栓性外痔剝離術(shù) 18 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù) 。 19 一、痔一、痔（hemorrhoid） （六）常見(jiàn)護(hù)理診斷（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 疼痛疼痛 與血栓形成、痔塊嵌頓等、術(shù)后 創(chuàng)傷有關(guān) 便秘便秘 與不良飲食、排便習(xí)慣等有關(guān) 知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：缺少有關(guān)疾病的治療和術(shù)后 預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 貧血、肛門(mén)狹窄、尿潴留、 創(chuàng)面出血、切口感染等 20 一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理

7、調(diào)整飲食，合理運(yùn)動(dòng)，規(guī)律排便 觀察病人便血情況 緩解疼痛（止痛栓、冷敷） 肛門(mén)坐浴 ：15000高錳酸鉀溶液3000 ml坐浴， 控制溫度在4046，每日23次，每次20 30分鐘 21 一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 非手術(shù)治療護(hù)理 痔塊脫出時(shí)應(yīng)及時(shí)清洗后用潤(rùn)滑油回納，嵌頓 性痔應(yīng)盡早行手法復(fù)位；血栓性外痔者局部應(yīng) 用抗菌藥軟膏 22 一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)前護(hù)理 心理、腸道、備皮、糾正貧血等 23 一、痔一、痔（hemorrhoid） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 手術(shù)治療護(hù)理 術(shù)后護(hù)理 一般

8、護(hù)理：保持局部清潔，術(shù)后23天內(nèi)盡 量不排大便，以保持手術(shù)后切口清潔并良好 愈合。每次排便后先清洗后坐浴再換藥。 24 一、痔一、痔（hemorrhoid） 術(shù)后護(hù)理 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 尿潴留 創(chuàng)面出血 切口感染 肛門(mén)狹窄 25 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ (perianorectal abscess) 指直腸肛管周?chē)g隙內(nèi)或其周?chē)浗M織內(nèi) 的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿 腫破潰或切開(kāi)后常形成肛瘺。膿腫是肛管 直腸周?chē)装Y的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為 慢性期表現(xiàn) 26 （一）病因與病理（一）病因與病理 源于肛腺感染 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 27 （二）臨床表

9、現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 肛門(mén)周?chē)撃[：肛周皮下膿腫最常見(jiàn)， 位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫 脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后 可有波動(dòng)感 坐骨直腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯， 發(fā)熱為最常見(jiàn)的臨床癥狀。直腸指診， 患側(cè)有明顯壓痛腫塊 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 28 （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn) 骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大， 因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥 狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 29 （三）輔助檢查（三）輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見(jiàn) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，嚴(yán) 重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒 超聲及

10、MRI檢查：深部膿腫 局部穿刺抽膿：有確診價(jià)值 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 30 （四）處理原則（四）處理原則 非手術(shù)治療：膿腫未形成時(shí)可應(yīng)用抗菌 素控制感染；溫水坐?。痪植坷懑?；口 服緩瀉劑或石蠟油促進(jìn)排便 手術(shù)治療：膿腫形成后應(yīng)及早行手術(shù)切 開(kāi)引流 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 31 （五）（五）常見(jiàn)護(hù)理診斷常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 疼痛疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān) 便秘便秘 與疼痛懼怕排便有關(guān) 體溫升高體溫升高 與膿腫繼發(fā)全身感染有關(guān) 二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 32 （六）護(hù)理措施（六）護(hù)理措施 控制感染 膿腫切開(kāi)引流的護(hù)理 飲食管理 對(duì)癥處理

11、二、直腸肛管周?chē)撃[二、直腸肛管周?chē)撃[ 33 （一）病因（一）病因 大部分由直腸肛管周?chē)撃[引起 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 34 （二）病理（二）病理 按瘺口和瘺管的數(shù)目分 單純性肛瘺：只有一個(gè)瘺管 復(fù)雜性肛瘺：多個(gè)瘺口和瘺管 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 35 （二）病理（二）病理 根據(jù)瘺管所在的位置分 低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下 高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 36 （二）病理（二）病理 按瘺管與括約肌的關(guān)系分 肛管括約肌間型 肛管括約肌型 肛管括約肌上型 肛管括約肌外型 三、肛瘺三、肛瘺（an

12、al fistula） 37 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 癥狀 瘺口 分泌物 肛門(mén)周?chē)つw潮濕、瘙癢、濕疹 直腸肛管周?chē)撃[ 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 38 （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 體征 外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液 或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛， 瘺管位置表淺時(shí)可觸及硬結(jié)樣內(nèi)口及條索樣瘺管 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 39 （四）輔助檢查（四）輔助檢查 內(nèi)鏡檢查：肛門(mén)鏡檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口 特殊檢查：白色紗布條+美藍(lán)溶液以判斷內(nèi)口 位置 實(shí)驗(yàn)室檢查：當(dāng)發(fā)生直腸肛管周?chē)撃[時(shí)， 血常規(guī)可出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例 的增高

13、 影像學(xué)檢查：碘油瘺管造影、MRI 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 40 （五）處理原則（五）處理原則 堵塞法 手術(shù)治療 瘺管切開(kāi)術(shù) 肛瘺切除術(shù) 掛線治療 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 41 （六）常見(jiàn)護(hù)理診斷（六）常見(jiàn)護(hù)理診斷/ /問(wèn)題問(wèn)題 疼痛疼痛 與肛周炎癥及手術(shù)有關(guān) 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 與肛周膿腫破出皮膚、皮 膚瘙癢、手術(shù)治療等有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 肛門(mén)狹窄、肛門(mén)松弛 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） 42 三、肛瘺三、肛瘺（anal fistula） （七）護(hù)理措施（七）護(hù)理措施 掛線療法的護(hù)理 皮膚護(hù)理清潔、肛門(mén)坐浴 飲食護(hù)

14、理 溫水坐浴 定期門(mén)診隨訪 囑病人每57天至門(mén)診收緊藥線 擴(kuò)肛或提肛運(yùn)動(dòng) 43 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （一）病因（一）病因 長(zhǎng)期便秘、糞便干結(jié)引起排便時(shí)的機(jī)械 性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因 44 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （二）病理生理（二）病理生理 急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成 瘢痕 慢性肛裂 基底深且不整齊，呈灰白色，質(zhì)硬，邊緣纖維化增厚 “前哨痔” 、肛裂與乳頭肥大常同時(shí)存在，合稱肛裂 “三聯(lián)癥” 45 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （三）臨床表現(xiàn)（三）臨床表現(xiàn) 疼痛 劇烈 有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時(shí)和排便后

15、肛 門(mén)劇痛 便秘 出血 46 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （四）輔助檢查（四）輔助檢查 肛門(mén)檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛 裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷 已確診肛裂時(shí)，一般不宜行直腸指診或 肛鏡檢查，以免增加病人痛苦 47 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （五）處理原則（五）處理原則 軟化大便，保持大便通暢；解除肛門(mén)括 約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)， 促進(jìn)局部創(chuàng)面愈合 48 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （五）處理原則（五）處理原則 非手術(shù)治療 服用通便藥物 局部坐浴 擴(kuò)肛療法 49 四、肛裂四、肛裂（anal fissure） （五）處理原則（五）處理原則 手術(shù)治療 肛裂切除術(shù) 肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù) 開(kāi)放式 皮下