常見血管外科疾病診治進展

1、常見血管外科疾病診治進展血管外科是臨床外科中年輕的學科。雖然用血管全層縫合法重建血流道路始于19世紀末，而在這四十年才有迅速的發(fā)展。我國血管外科始于上世紀50年代，近二十多年才有了長足的發(fā)展，在某些方面已有自己的特色。如我國在診治布加氏綜合征方面處于國際領先水平，中西醫(yī)結合治療脈管炎已倍受國際關注，使我國在國際血管外科領域中具有重要的地位。由于國人膳食結構的改變、生活水平的提高、人口老齡化進程的加速，血管疾病的發(fā)病率逐年升高，疾病譜正在逐漸接近發(fā)達國家。動脈硬化性疾病的發(fā)生率在過去20年中不斷上升，病例數(shù)已大大超過本來常見的血栓閉塞性脈管炎和多發(fā)性大動脈炎，成為危害我國人民健康和生活質量的主要

2、周圍血管疾病。深靜脈血栓形成的發(fā)生率相當高，仍然是血管外科的常見病。中華醫(yī)學會外科分會血管外科學組于1993年成立以后，不少省市級醫(yī)院成立了血管外科專業(yè)學科，使國內的血管外科病人得到了以前不曾得到的治療?，F(xiàn)將常見血管外科疾病的診治進展以及我們血管外科已開展的工作作一介紹，與大家共同學習。血管外科疾病分類：血管外科疾病分為：1、動脈疾??；2、靜脈疾?。?、動脈和靜脈聯(lián)合疾??；4、淋巴疾病。一、 動脈疾病動脈疾病包括動脈擴張性疾病和動脈狹窄、閉塞性疾病及動脈紊亂性疾病。(一) 動脈擴張性疾病1、 按性質分為：A、動脈瘤；B、夾層動脈瘤；C、假性動脈瘤2、 按部位分類為：A、胸腹主動脈；B、內臟動脈

3、；C、頸動脈；D、肢體動脈3、 病因：動脈硬化、Marfan綜合征、大動脈炎、外傷4、 好發(fā)部位：動脈瘤腹主動脈；夾層動脈瘤主動脈；假性動脈瘤肢體動脈腹主動脈瘤（AAA）AAA是因為動脈中層結構破壞，動脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴張或膨出。大多數(shù)醫(yī)師認為腹主動脈直徑3cm就可以診斷為AAA。1) 病因：動脈硬化、Marfan氏綜合征（包括動脈中層囊性壞死）和大動脈炎。2) 臨床表現(xiàn)：AAA是最常見的動脈瘤。平均發(fā)病年齡在60歲以上，男女比例為5：17：1。典型癥狀：自己捫及腹部搏動性包塊、腰痛。時有惡心、嘔吐、飽脹等壓迫癥狀。直徑6cm的AAA五年破裂率為43，是

4、其最嚴重和難以避免的并發(fā)癥，破裂的最早癥狀是背痛和腹痛，有的病人表現(xiàn)為虛脫。危險因子：男性、老年、家族史、吸煙、高血壓病、高血脂、動脈硬化閉塞癥和冠心病。3) 診斷：Duplex、SCTA、MRA、DSA4) 治療：、手術治療：AAA切除、人工血管移植術 、介入治療：帶膜支架人工血管植入術主動脈夾層（ADA）ADA是指主動脈腔內的血液從主動脈內膜撕裂口進入主動脈中膜，使中膜分離并沿主動脈長軸方向擴展，從而造成主動脈真假兩腔分離的一種病理改變。1) 病因：高血壓動脈粥樣硬化、結締組織病、妊娠、先天性心血管疾病、損傷、罕見原因（梅毒、心內膜炎、SLE、多發(fā)性結節(jié)性動脈炎）2) 分型：De Bake

5、y 、型 Stanford A（De Bakey 、型）、B型（De Bakey 型）3) 臨床表現(xiàn)：、疼痛（突發(fā)性胸及背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛），、心臟表現(xiàn)：主動脈瓣關閉不全，舒張期雜音，左心衰，呼吸困難，、高血壓，、臟器或肢體缺血表現(xiàn)（神經系統(tǒng)、四肢、腎臟、腸缺血），、破裂癥狀：心臟壓塞、胸腔積血、休克、胸痛、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血4) 檢查：、EKG：無急性損傷改變，血漿心臟酶學正常，、胸片：主動脈弓增高及外形改變，、超聲，、CT、SCTA，、MRA，、DSA5) 治療：、非手術治療：鎮(zhèn)痛、控制血壓（平均動脈壓控制在6070mmHg）、降低心率、手術治療：A型（胸外科手術）、B型

6、（血管外科或胸外科手術）、介入治療：介入開窗及內支架置入、帶膜支架隔絕（二） 動脈狹窄或閉塞性疾病急性動脈栓塞 是指源于心臟或近側動脈壁的血栓或動脈硬化斑塊脫落或外原性栓子進入動脈，被血流沖向遠側造成遠端動脈管腔堵塞，肢體、臟器、組織等缺血的病理過程。房顫為其主要原因。好發(fā)部位依次為：股動脈，腘動脈，腹主動脈，髂動脈等分叉處1) 臨床表現(xiàn)：6P癥：無脈（pulcelessness）、蒼白（pallar）、疼痛（pain）、肢體發(fā)冷（poikilothermia）、感覺障礙（paresthesia）、運動障礙（paralysis）2) 診斷：、臨床表現(xiàn)，、彩超，、動脈造影3) 治療：、非手術治療

7、：保暖、抗凝、溶栓、祛聚、擴血管、手術治療：Fogarty導管取栓術慢性動脈狹窄或閉塞是指動脈粥樣硬化病變而引起的慢性動脈閉塞性疾病。主要侵犯腹主動脈下端、髂動脈、股動脈、顱外頸動脈等大、中型動脈。1) 臨床表現(xiàn)：患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動脈搏動消失、肢體組織營養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽，顱外頸動脈狹窄（70）可出現(xiàn)TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）。Stroke（腦缺血性卒中）2) 特殊檢查：節(jié)段性測壓、彩超、MRA、DSA3) 治療：、非手術治療：降血脂、降血壓、降低血液粘滯度、擴血管、中草藥 、手術治療：a、血管旁路移植（人工血管、自體靜脈）， b、動脈內膜剝除術，c、靜脈動脈化手術

8、 、介入治療：a、經皮腔內血管成形術（PTA），b、激光血管腔內成形術，c、機械性斑塊切除術，d、血管內超聲血管成形術（超聲消融術），e、血管內支架術，f、血管腔內支架型人工血管術(三) 動脈功能紊亂性疾病 包括：手足發(fā)紺、網狀青斑、紅斑性肢痛癥、硬皮病、冷損傷病、損傷后血管痙攣病二、 靜脈疾病(一) 靜脈倒流性疾?。ㄏ轮o脈瓣膜功能不全） 下肢靜脈返流性疾病屬于外科特別是血管外科最常見的疾病，以靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)。既往把下肢靜脈曲張歸為一種疾病，可是研究表明，下肢靜脈曲張分為三大類：A、單純性下肢靜脈曲張，B、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，C、交通支靜脈瓣膜功能不全。大量靜脈造影發(fā)現(xiàn)：在

9、下肢靜脈曲張中，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55以上，單純性大隱靜脈曲張僅占17，深靜脈血栓后綜合征占24。診斷： 1、傳統(tǒng)的Trendelenburg試驗和Perthes試驗，2、光電容積描記儀（PPG），3、彩超，4、MRI，5、靜脈造影Valsalva試驗（金標準），最客觀反映下肢各靜脈的功能。深靜脈瓣膜功能按Kistner分為5級（0級、級、級、級、級）。造影方法有順行造影、逆行造影和腘靜脈穿刺造影。最常見的是順行造影。治療：1、單純性大（?。╇[靜脈曲張：1) 、保守治療：早期輕度曲張病人：抬高患肢、穿醫(yī)用彈力襪、口服藥物。2) 大（小）隱靜脈高位結扎抽剝術曲張靜脈團塊切除術：創(chuàng)傷大，切

10、口多而長，恢復慢 ，并發(fā)癥多，不美觀。3) 大（?。╇[靜脈高位結扎點狀抽剝經皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術（PCCS）。創(chuàng)傷相對較小，恢復較快，基層醫(yī)院比較適合開展。4) 大（?。╇[靜脈高位結扎，小切口交通支結扎，曲張靜脈分段注射硬化劑加壓包扎術。復發(fā)率較高，常需反復注射，并發(fā)癥較多。臨床較少使用。5) 電凝術：微創(chuàng)，但副損傷可能較大。6) Trivex刨吸術，針對曲張的靜脈團的微創(chuàng)治療。易致皮下大血腫。7) 激光灼閉術：是目前已有的方法中最微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥最少、效果最好的一種治療方法。適合于輕、中及部分重度曲張的病人。我科用該方法治療50例各型靜脈曲張病人，僅早期病例出現(xiàn)皮膚點狀灼傷（換藥一個

11、多月后痊愈）。所有病人均取得滿意療效，目前無一例復發(fā)。B超復查大隱靜脈均完全閉合。方法簡介：2、交通支瓣膜功能功能不全 、小切口交通支靜脈結扎術：術前超聲準確定位、腔鏡下交通支結扎術：深筋膜下所有交通支超聲刀或電凝切割，或用可吸收夾夾閉。費用大，操作較困難，易產生皮下氣腫。3、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 對于Kistner 、級患者，需行深靜脈瓣膜修復手術。對于0級患者可不作修復手術。治療方案：1) 瓣膜外修復術、 股靜脈瓣膜環(huán)縮術（戴戒術）、 靜脈外瓣膜縫窄術、 腘靜脈外肌袢“U”形成形術2) 瓣膜內修復術。易致下肢深靜脈血栓形成、 瓣膜內成形術、 股靜脈瓣膜移位術、 股靜脈瓣膜移植術(二

12、) 靜脈回流障礙性疾病包括下肢深靜脈血栓形成及其后遺癥。Cockett綜合征，下腔靜脈血栓阻塞綜合征及BuddChiaris綜合征1、 下肢深靜脈血栓形成（DVT），常見病。（1） 病因：血管壁損傷，血流異常，血液成分改變。體內淤血抗凝纖溶三個系統(tǒng)在正常情況下處于平衡狀態(tài)，任何使凝血功能增強，抗凝纖溶作用抑制的因子都將促進血栓形成。（2） 易感因素：A 年齡：見于任何年齡。隨著年齡增大，發(fā)病率逐步增高。80歲較30歲人群高30倍。B 制動。C 靜脈血栓史。D 惡性腫瘤。E 手術（尤其是骨科手術后）。F 創(chuàng)傷。G 原發(fā)性血液高凝狀態(tài)。H 產后。I 口服避孕藥。J 血型（A型）K 人種（歐洲人高）

13、L 中心靜脈插管。M 腸炎。N SLE。O 其他（肥胖，下肢靜脈曲張，心功能不全）（3） 兩大主要并發(fā)癥：A. 肺栓塞：發(fā)生在血栓形成早期和治療過程中。B. 靜脈血栓后遺癥：發(fā)生在靜脈血栓形成后，靜脈瓣膜功能破壞。出現(xiàn)下肢腫脹，色素沉著，皮膚濕疹、潰瘍等淤血癥狀。（4） 臨床表現(xiàn)。A 患肢腫脹，張力高，非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫高，可出現(xiàn)水泡。B 疼痛和壓痛：Homans征陽性。C 淺靜脈曲張。D “股青腫”（5） 輔助檢查：A 容積描記法。B 彩超C 靜脈造影D MRVE 放射性核素檢查F D二聚體（D-dimer）濃度測定。（6） 治療：A. 急性下肢深靜脈血栓形成，非手術治療：（1）

14、一般處理：抬高患肢，穿彈力襪（或彈力繃帶）（2） 抗凝治療：肝素 低分子肝素 華法林（3） 溶栓治療：尿激酶（UK） 局部溶栓：A.患肢足背靜脈注射。B.靜脈導管灌注。C.動脈導管灌注。 全身溶栓。（4） 擴血管藥物。（5） 降纖藥物（6） 祛聚（7） 抗炎，手術治療。（1） 適應征：發(fā)病時間不超過5天，最好在 72h內。髂股靜脈血栓?！肮汕嗄[”。（2） 手術方法：靜脈切開，F(xiàn)ogarty導管取栓，遠端擠壓排栓。，下腔靜脈濾器置放術（永久性濾器和臨時濾器）（1） 適應征：早期近心端靜脈有大的漂浮血栓團塊，有抗凝禁忌的，抗凝過程中出現(xiàn)嚴重出血的，正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的，多次發(fā)生肺栓塞的

15、，需行手術取栓的，DVT治療方案當急性DVT診斷確立后，需決定選擇手術取栓或導管直接溶栓。存在手術高危因素的患者，如無溶栓禁忌癥，應首選導管直接溶栓：如果病情向股青腫、靜脈性壞疽或筋膜室綜合征發(fā)展趨勢，則應選擇取栓術。溶栓治療需要時間將丟失治療時機。對于早期股白腫的年輕健康患者應選取栓術且不求附加暫時AVF。如果血栓范圍局限則可選擇導管直接溶栓，或病程已相對較長，導管直接溶栓比取栓術的效果可能較好（病程分別為10d、5d）。如果溶栓效果不理想，則應盡早改行取栓術。對于高齡、患有嚴重疾病，處于久坐狀態(tài)，無肢體靜脈壞疽危險患者，則僅用抗凝治療。B、慢性下肢靜脈阻塞的治療1) 機械物理治療2) 藥物

16、治療：華法林、腸溶阿斯匹林、丹參3) 腔內介入治療：球囊擴張、支架植入4) 手術治療： 暫時性動脈瘺（AVF） 自體或人工血管旁路移植術a、 大隱靜脈腘靜脈旁路術b、 恥骨上靜脈旁路術c、 股腔、髂腔、腔房靜脈人工血管旁路術2、 布加氏綜合征（BuddChiari Syndrome， BCS）B-CS是指肝靜脈和（或）下腔靜脈肝段血流受阻引起的常有下腔靜脈高壓癥的肝后型門靜脈高壓癥。（1）病因：血栓 隔膜 腫瘤（2）臨床表現(xiàn)：a、急性型：腹水、肝腫大、MOSFb、亞急性型：頑固性腹水、肝臟腫大、下肢浮腫c、 慢性型：下腔靜脈怒張、腹水、脾腫大、頸靜脈怒張、食管靜脈曲張、下肢皮膚色素沉著、潰瘍。

17、 （3）診斷：a、實驗室檢查 b、超聲 c、血管造影d、CT e、MRI f、肝穿刺活檢（4）治療A非手術治療： 支持治療 抗血小板、抗凝血和溶血栓治療 控制腹水 救治食管、胃底靜脈出血 治療肝腎綜合征 血管腔內治療：隔膜穿刺、球囊擴張B手術治療 改良脾肺固定術 經右心房手指破膜術 隔膜切除術 各種旁路移植術（三） 髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）位于髂動脈和椎骨之間的髂總靜脈受外源性壓迫，從而造成靜脈內病理改變，靜脈回流受阻。(1) 癥狀：不明原因的水腫，好發(fā)于青年和中年健康女性，輕至中度下肢水腫，少數(shù)有繼發(fā)性腿部疼痛，以左側好發(fā)。(2) 檢查：下肢靜脈造影(3) 治療： 直接解除髂

18、靜脈受壓和腔內阻塞的手術：a 髂靜脈松解成形術 b Silaslic橋式墊手術 c髂動脈移位術d 筋膜懸?guī)g e 椎骨前突部分切除術血管搭橋旁路轉流手術：a 大隱靜脈恥骨上轉流術 b髂外下腔靜脈搭橋轉流術（人工血管）腔內介入手術：球囊擴張 支架植入術三：動靜脈聯(lián)合疾?。ㄒ唬?動靜脈同時損傷：緊急的暫時性止血與血管重建手術（二） 動靜脈瘺：1 先天性動靜脈瘺：以手術治療為主，包括根治性切除術、分支結扎術、近端動脈結扎術、動脈內栓塞術和姑息性手術2后天性動靜脈瘺（外傷引起）：手術方法有閉合性手術和血管重建術（三）血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和閉塞性改變，主要侵犯四肢中小動靜脈，以下肢血管為主，常發(fā)生于青壯年男性，以吸煙者為主。1 臨床癥狀：（1）疼痛 ，尤以夜間為甚 （2）感覺和色澤改變 （3）游走性血栓性淺靜脈炎 （4）營養(yǎng)障礙性變化2 臨床分期 第一期 局部缺血期 第二期 營養(yǎng)障礙期 第三期 壞死期3 治療（1）一般治療：戒煙 患肢鍛煉（2）藥物治療： a中醫(yī)中藥 b前列腺素E(PGE1)治療：舒張血管，抑制血小板聚集 c其他擴血管藥物：妥拉蘇林、 煙酸 、硫酸鎂 d 抗生素和鎮(zhèn)痛藥 e低分子右旋糖酐（3）硬膜外留置導管持續(xù)麻醉35天（4）高壓氧療法（5）針灸療法（6）手術治療 a腰交感神經切除術或化學腰交感神經切除術b動脈重建術 c大網膜移植術