常見血管外科疾病診治進(jìn)展

1、常見血管外科疾病診治進(jìn)展血管外科是臨床外科中年輕的學(xué)科。雖然用血管全層縫合法重建血流道路始于19世紀(jì)末，而在這四十年才有迅速的發(fā)展。我國血管外科始于上世紀(jì)50年代，近二十多年才有了長足的發(fā)展，在某些方面已有自己的特色。如我國在診治布加氏綜合征方面處于國際領(lǐng)先水平，中西醫(yī)結(jié)合治療脈管炎已倍受國際關(guān)注，使我國在國際血管外科領(lǐng)域中具有重要的地位。由于國人膳食結(jié)構(gòu)的改變、生活水平的提高、人口老齡化進(jìn)程的加速，血管疾病的發(fā)病率逐年升高，疾病譜正在逐漸接近發(fā)達(dá)國家。動(dòng)脈硬化性疾病的發(fā)生率在過去20年中不斷上升，病例數(shù)已大大超過本來常見的血栓閉塞性脈管炎和多發(fā)性大動(dòng)脈炎，成為危害我國人民健康和生活質(zhì)量的主要

2、周圍血管疾病。深靜脈血栓形成的發(fā)生率相當(dāng)高，仍然是血管外科的常見病。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科分會(huì)血管外科學(xué)組于1993年成立以后，不少省市級(jí)醫(yī)院成立了血管外科專業(yè)學(xué)科，使國內(nèi)的血管外科病人得到了以前不曾得到的治療?，F(xiàn)將常見血管外科疾病的診治進(jìn)展以及我們血管外科已開展的工作作一介紹，與大家共同學(xué)習(xí)。血管外科疾病分類：血管外科疾病分為：1、動(dòng)脈疾病；2、靜脈疾?。?、動(dòng)脈和靜脈聯(lián)合疾?。?、淋巴疾病。一、 動(dòng)脈疾病動(dòng)脈疾病包括動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病和動(dòng)脈狹窄、閉塞性疾病及動(dòng)脈紊亂性疾病。(一) 動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病1、 按性質(zhì)分為：A、動(dòng)脈瘤；B、夾層動(dòng)脈瘤；C、假性動(dòng)脈瘤2、 按部位分類為：A、胸腹主動(dòng)脈；B、內(nèi)臟動(dòng)脈

3、；C、頸動(dòng)脈；D、肢體動(dòng)脈3、 病因：動(dòng)脈硬化、Marfan綜合征、大動(dòng)脈炎、外傷4、 好發(fā)部位：動(dòng)脈瘤腹主動(dòng)脈；夾層動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈；假性動(dòng)脈瘤肢體動(dòng)脈腹主動(dòng)脈瘤（AAA）AAA是因?yàn)閯?dòng)脈中層結(jié)構(gòu)破壞，動(dòng)脈壁不能承受血流沖擊的壓力而形成的局部或者廣泛性的永久性擴(kuò)張或膨出。大多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為腹主動(dòng)脈直徑3cm就可以診斷為AAA。1) 病因：動(dòng)脈硬化、Marfan氏綜合征（包括動(dòng)脈中層囊性壞死）和大動(dòng)脈炎。2) 臨床表現(xiàn)：AAA是最常見的動(dòng)脈瘤。平均發(fā)病年齡在60歲以上，男女比例為5：17：1。典型癥狀：自己捫及腹部搏動(dòng)性包塊、腰痛。時(shí)有惡心、嘔吐、飽脹等壓迫癥狀。直徑6cm的AAA五年破裂率為43，是

4、其最嚴(yán)重和難以避免的并發(fā)癥，破裂的最早癥狀是背痛和腹痛，有的病人表現(xiàn)為虛脫。危險(xiǎn)因子：男性、老年、家族史、吸煙、高血壓病、高血脂、動(dòng)脈硬化閉塞癥和冠心病。3) 診斷：Duplex、SCTA、MRA、DSA4) 治療：、手術(shù)治療：AAA切除、人工血管移植術(shù) 、介入治療：帶膜支架人工血管植入術(shù)主動(dòng)脈夾層（ADA）ADA是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液從主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離并沿主動(dòng)脈長軸方向擴(kuò)展，從而造成主動(dòng)脈真假兩腔分離的一種病理改變。1) 病因：高血壓動(dòng)脈粥樣硬化、結(jié)締組織病、妊娠、先天性心血管疾病、損傷、罕見原因（梅毒、心內(nèi)膜炎、SLE、多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎）2) 分型：De Bake

5、y 、型 Stanford A（De Bakey 、型）、B型（De Bakey 型）3) 臨床表現(xiàn)：、疼痛（突發(fā)性胸及背部持續(xù)性撕裂樣或刀割樣劇痛），、心臟表現(xiàn)：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，舒張期雜音，左心衰，呼吸困難，、高血壓，、臟器或肢體缺血表現(xiàn)（神經(jīng)系統(tǒng)、四肢、腎臟、腸缺血），、破裂癥狀：心臟壓塞、胸腔積血、休克、胸痛、呼吸困難、心悸、嘔血、咯血4) 檢查：、EKG：無急性損傷改變，血漿心臟酶學(xué)正常，、胸片：主動(dòng)脈弓增高及外形改變，、超聲，、CT、SCTA，、MRA，、DSA5) 治療：、非手術(shù)治療：鎮(zhèn)痛、控制血壓（平均動(dòng)脈壓控制在6070mmHg）、降低心率、手術(shù)治療：A型（胸外科手術(shù)）、B型

6、（血管外科或胸外科手術(shù)）、介入治療：介入開窗及內(nèi)支架置入、帶膜支架隔絕（二） 動(dòng)脈狹窄或閉塞性疾病急性動(dòng)脈栓塞 是指源于心臟或近側(cè)動(dòng)脈壁的血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落或外原性栓子進(jìn)入動(dòng)脈，被血流沖向遠(yuǎn)側(cè)造成遠(yuǎn)端動(dòng)脈管腔堵塞，肢體、臟器、組織等缺血的病理過程。房顫為其主要原因。好發(fā)部位依次為：股動(dòng)脈，腘動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈，髂動(dòng)脈等分叉處1) 臨床表現(xiàn)：6P癥：無脈（pulcelessness）、蒼白（pallar）、疼痛（pain）、肢體發(fā)冷（poikilothermia）、感覺障礙（paresthesia）、運(yùn)動(dòng)障礙（paralysis）2) 診斷：、臨床表現(xiàn)，、彩超，、動(dòng)脈造影3) 治療：、非手術(shù)治療

7、：保暖、抗凝、溶栓、祛聚、擴(kuò)血管、手術(shù)治療：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)慢性動(dòng)脈狹窄或閉塞是指動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病。主要侵犯腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈、顱外頸動(dòng)脈等大、中型動(dòng)脈。1) 臨床表現(xiàn)：患肢發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行、動(dòng)脈搏動(dòng)消失、肢體組織營養(yǎng)障礙、趾或足發(fā)生潰瘍或壞疽，顱外頸動(dòng)脈狹窄（70）可出現(xiàn)TIA（短暫性腦缺血發(fā)作）。Stroke（腦缺血性卒中）2) 特殊檢查：節(jié)段性測壓、彩超、MRA、DSA3) 治療：、非手術(shù)治療：降血脂、降血壓、降低血液粘滯度、擴(kuò)血管、中草藥 、手術(shù)治療：a、血管旁路移植（人工血管、自體靜脈）， b、動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)，c、靜脈動(dòng)脈化手術(shù)

8、 、介入治療：a、經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA），b、激光血管腔內(nèi)成形術(shù)，c、機(jī)械性斑塊切除術(shù)，d、血管內(nèi)超聲血管成形術(shù)（超聲消融術(shù)），e、血管內(nèi)支架術(shù)，f、血管腔內(nèi)支架型人工血管術(shù)(三) 動(dòng)脈功能紊亂性疾病 包括：手足發(fā)紺、網(wǎng)狀青斑、紅斑性肢痛癥、硬皮病、冷損傷病、損傷后血管痙攣病二、 靜脈疾病(一) 靜脈倒流性疾病（下肢靜脈瓣膜功能不全） 下肢靜脈返流性疾病屬于外科特別是血管外科最常見的疾病，以靜脈曲張為主要臨床表現(xiàn)。既往把下肢靜脈曲張歸為一種疾病，可是研究表明，下肢靜脈曲張分為三大類：A、單純性下肢靜脈曲張，B、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全，C、交通支靜脈瓣膜功能不全。大量靜脈造影發(fā)現(xiàn)：在

9、下肢靜脈曲張中，原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全占55以上，單純性大隱靜脈曲張僅占17，深靜脈血栓后綜合征占24。診斷： 1、傳統(tǒng)的Trendelenburg試驗(yàn)和Perthes試驗(yàn)，2、光電容積描記儀（PPG），3、彩超，4、MRI，5、靜脈造影Valsalva試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)），最客觀反映下肢各靜脈的功能。深靜脈瓣膜功能按Kistner分為5級(jí)（0級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)、級(jí)）。造影方法有順行造影、逆行造影和腘靜脈穿刺造影。最常見的是順行造影。治療：1、單純性大（小）隱靜脈曲張：1) 、保守治療：早期輕度曲張病人：抬高患肢、穿醫(yī)用彈力襪、口服藥物。2) 大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎抽剝術(shù)曲張靜脈團(tuán)塊切除術(shù)：創(chuàng)傷大，切

10、口多而長，恢復(fù)慢 ，并發(fā)癥多，不美觀。3) 大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎點(diǎn)狀抽剝經(jīng)皮淺靜脈連續(xù)環(huán)形縫扎術(shù)（PCCS）。創(chuàng)傷相對(duì)較小，恢復(fù)較快，基層醫(yī)院比較適合開展。4) 大（?。╇[靜脈高位結(jié)扎，小切口交通支結(jié)扎，曲張靜脈分段注射硬化劑加壓包扎術(shù)。復(fù)發(fā)率較高，常需反復(fù)注射，并發(fā)癥較多。臨床較少使用。5) 電凝術(shù)：微創(chuàng)，但副損傷可能較大。6) Trivex刨吸術(shù)，針對(duì)曲張的靜脈團(tuán)的微創(chuàng)治療。易致皮下大血腫。7) 激光灼閉術(shù)：是目前已有的方法中最微創(chuàng)、操作簡便、并發(fā)癥最少、效果最好的一種治療方法。適合于輕、中及部分重度曲張的病人。我科用該方法治療50例各型靜脈曲張病人，僅早期病例出現(xiàn)皮膚點(diǎn)狀灼傷（換藥一個(gè)

11、多月后痊愈）。所有病人均取得滿意療效，目前無一例復(fù)發(fā)。B超復(fù)查大隱靜脈均完全閉合。方法簡介：2、交通支瓣膜功能功能不全 、小切口交通支靜脈結(jié)扎術(shù)：術(shù)前超聲準(zhǔn)確定位、腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)：深筋膜下所有交通支超聲刀或電凝切割，或用可吸收夾夾閉。費(fèi)用大，操作較困難，易產(chǎn)生皮下氣腫。3、原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全 對(duì)于Kistner 、級(jí)患者，需行深靜脈瓣膜修復(fù)手術(shù)。對(duì)于0級(jí)患者可不作修復(fù)手術(shù)。治療方案：1) 瓣膜外修復(fù)術(shù)、 股靜脈瓣膜環(huán)縮術(shù)（戴戒術(shù)）、 靜脈外瓣膜縫窄術(shù)、 腘靜脈外肌袢“U”形成形術(shù)2) 瓣膜內(nèi)修復(fù)術(shù)。易致下肢深靜脈血栓形成、 瓣膜內(nèi)成形術(shù)、 股靜脈瓣膜移位術(shù)、 股靜脈瓣膜移植術(shù)(二

12、) 靜脈回流障礙性疾病包括下肢深靜脈血栓形成及其后遺癥。Cockett綜合征，下腔靜脈血栓阻塞綜合征及BuddChiaris綜合征1、 下肢深靜脈血栓形成（DVT），常見病。（1） 病因：血管壁損傷，血流異常，血液成分改變。體內(nèi)淤血抗凝纖溶三個(gè)系統(tǒng)在正常情況下處于平衡狀態(tài)，任何使凝血功能增強(qiáng)，抗凝纖溶作用抑制的因子都將促進(jìn)血栓形成。（2） 易感因素：A 年齡：見于任何年齡。隨著年齡增大，發(fā)病率逐步增高。80歲較30歲人群高30倍。B 制動(dòng)。C 靜脈血栓史。D 惡性腫瘤。E 手術(shù)（尤其是骨科手術(shù)后）。F 創(chuàng)傷。G 原發(fā)性血液高凝狀態(tài)。H 產(chǎn)后。I 口服避孕藥。J 血型（A型）K 人種（歐洲人高）

13、L 中心靜脈插管。M 腸炎。N SLE。O 其他（肥胖，下肢靜脈曲張，心功能不全）（3） 兩大主要并發(fā)癥：A. 肺栓塞：發(fā)生在血栓形成早期和治療過程中。B. 靜脈血栓后遺癥：發(fā)生在靜脈血栓形成后，靜脈瓣膜功能破壞。出現(xiàn)下肢腫脹，色素沉著，皮膚濕疹、潰瘍等淤血癥狀。（4） 臨床表現(xiàn)。A 患肢腫脹，張力高，非凹陷性水腫，皮色泛紅，皮溫高，可出現(xiàn)水泡。B 疼痛和壓痛：Homans征陽性。C 淺靜脈曲張。D “股青腫”（5） 輔助檢查：A 容積描記法。B 彩超C 靜脈造影D MRVE 放射性核素檢查F D二聚體（D-dimer）濃度測定。（6） 治療：A. 急性下肢深靜脈血栓形成，非手術(shù)治療：（1）

14、一般處理：抬高患肢，穿彈力襪（或彈力繃帶）（2） 抗凝治療：肝素 低分子肝素 華法林（3） 溶栓治療：尿激酶（UK） 局部溶栓：A.患肢足背靜脈注射。B.靜脈導(dǎo)管灌注。C.動(dòng)脈導(dǎo)管灌注。 全身溶栓。（4） 擴(kuò)血管藥物。（5） 降纖藥物（6） 祛聚（7） 抗炎，手術(shù)治療。（1） 適應(yīng)征：發(fā)病時(shí)間不超過5天，最好在 72h內(nèi)。髂股靜脈血栓?！肮汕嗄[”。（2） 手術(shù)方法：靜脈切開，F(xiàn)ogarty導(dǎo)管取栓，遠(yuǎn)端擠壓排栓。，下腔靜脈濾器置放術(shù)（永久性濾器和臨時(shí)濾器）（1） 適應(yīng)征：早期近心端靜脈有大的漂浮血栓團(tuán)塊，有抗凝禁忌的，抗凝過程中出現(xiàn)嚴(yán)重出血的，正規(guī)抗凝治療過程中仍發(fā)生肺栓塞的，多次發(fā)生肺栓塞的

15、，需行手術(shù)取栓的，DVT治療方案當(dāng)急性DVT診斷確立后，需決定選擇手術(shù)取栓或?qū)Ч苤苯尤芩?。存在手術(shù)高危因素的患者，如無溶栓禁忌癥，應(yīng)首選導(dǎo)管直接溶栓：如果病情向股青腫、靜脈性壞疽或筋膜室綜合征發(fā)展趨勢，則應(yīng)選擇取栓術(shù)。溶栓治療需要時(shí)間將丟失治療時(shí)機(jī)。對(duì)于早期股白腫的年輕健康患者應(yīng)選取栓術(shù)且不求附加暫時(shí)AVF。如果血栓范圍局限則可選擇導(dǎo)管直接溶栓，或病程已相對(duì)較長，導(dǎo)管直接溶栓比取栓術(shù)的效果可能較好（病程分別為10d、5d）。如果溶栓效果不理想，則應(yīng)盡早改行取栓術(shù)。對(duì)于高齡、患有嚴(yán)重疾病，處于久坐狀態(tài)，無肢體靜脈壞疽危險(xiǎn)患者，則僅用抗凝治療。B、慢性下肢靜脈阻塞的治療1) 機(jī)械物理治療2) 藥物

16、治療：華法林、腸溶阿斯匹林、丹參3) 腔內(nèi)介入治療：球囊擴(kuò)張、支架植入4) 手術(shù)治療： 暫時(shí)性動(dòng)脈瘺（AVF） 自體或人工血管旁路移植術(shù)a、 大隱靜脈腘靜脈旁路術(shù)b、 恥骨上靜脈旁路術(shù)c、 股腔、髂腔、腔房靜脈人工血管旁路術(shù)2、 布加氏綜合征（BuddChiari Syndrome， BCS）B-CS是指肝靜脈和（或）下腔靜脈肝段血流受阻引起的常有下腔靜脈高壓癥的肝后型門靜脈高壓癥。（1）病因：血栓 隔膜 腫瘤（2）臨床表現(xiàn)：a、急性型：腹水、肝腫大、MOSFb、亞急性型：頑固性腹水、肝臟腫大、下肢浮腫c、 慢性型：下腔靜脈怒張、腹水、脾腫大、頸靜脈怒張、食管靜脈曲張、下肢皮膚色素沉著、潰瘍。

17、 （3）診斷：a、實(shí)驗(yàn)室檢查 b、超聲 c、血管造影d、CT e、MRI f、肝穿刺活檢（4）治療A非手術(shù)治療： 支持治療 抗血小板、抗凝血和溶血栓治療 控制腹水 救治食管、胃底靜脈出血 治療肝腎綜合征 血管腔內(nèi)治療：隔膜穿刺、球囊擴(kuò)張B手術(shù)治療 改良脾肺固定術(shù) 經(jīng)右心房手指破膜術(shù) 隔膜切除術(shù) 各種旁路移植術(shù)（三） 髂靜脈受壓綜合征（Cockett綜合征）位于髂動(dòng)脈和椎骨之間的髂總靜脈受外源性壓迫，從而造成靜脈內(nèi)病理改變，靜脈回流受阻。(1) 癥狀：不明原因的水腫，好發(fā)于青年和中年健康女性，輕至中度下肢水腫，少數(shù)有繼發(fā)性腿部疼痛，以左側(cè)好發(fā)。(2) 檢查：下肢靜脈造影(3) 治療： 直接解除髂

18、靜脈受壓和腔內(nèi)阻塞的手術(shù)：a 髂靜脈松解成形術(shù) b Silaslic橋式墊手術(shù) c髂動(dòng)脈移位術(shù)d 筋膜懸?guī)g(shù) e 椎骨前突部分切除術(shù)血管搭橋旁路轉(zhuǎn)流手術(shù)：a 大隱靜脈恥骨上轉(zhuǎn)流術(shù) b髂外下腔靜脈搭橋轉(zhuǎn)流術(shù)（人工血管）腔內(nèi)介入手術(shù)：球囊擴(kuò)張 支架植入術(shù)三：動(dòng)靜脈聯(lián)合疾?。ㄒ唬?動(dòng)靜脈同時(shí)損傷：緊急的暫時(shí)性止血與血管重建手術(shù)（二） 動(dòng)靜脈瘺：1 先天性動(dòng)靜脈瘺：以手術(shù)治療為主，包括根治性切除術(shù)、分支結(jié)扎術(shù)、近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)栓塞術(shù)和姑息性手術(shù)2后天性動(dòng)靜脈瘺（外傷引起）：手術(shù)方法有閉合性手術(shù)和血管重建術(shù)（三）血栓閉塞性脈管炎是一種累及血管的炎癥和閉塞性改變，主要侵犯四肢中小動(dòng)靜脈，以下肢血管為主，常發(fā)生于青壯年男性，以吸煙者為主。1 臨床癥狀：（1）疼痛 ，尤以夜間為甚 （2）感覺和色澤改變 （3）游走性血栓性淺靜脈炎 （4）營養(yǎng)障礙性變化2 臨床分期 第一期 局部缺血期 第二期 營養(yǎng)障礙期 第三期 壞死期3 治療（1）一般治療：戒煙 患肢鍛煉（2）藥物治療： a中醫(yī)中藥 b前列腺素E(PGE1)治療：舒張血管，抑制血小板聚集 c其他擴(kuò)血管藥物：妥拉蘇林、 煙酸 、硫酸鎂 d 抗生素和鎮(zhèn)痛藥 e低分子右旋糖酐（3）硬膜外留置導(dǎo)管持續(xù)麻醉35天（4）高壓氧療法（5）針灸療法（6）手術(shù)治療 a腰交感神經(jīng)切除術(shù)或化學(xué)腰交感神經(jīng)切除術(shù)b動(dòng)脈重建術(shù) c大網(wǎng)膜移植術(shù)