骨腫瘤良惡性鑒別診斷

1、骨腫瘤良惡性鑒別骨腫瘤良惡性鑒別 臨臨 床床 年齡 部位 癥狀 體征 實驗室檢查 年年 齡齡 大多數(shù)良性病變和瘤樣病變發(fā)生于： 10-30歲 如：骨樣骨瘤、軟骨母細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤、單純性骨囊腫、動脈瘤 樣骨囊腫、非骨化性纖維瘤、骨軟骨瘤等 骨巨細(xì)胞瘤多見于20-40歲，少見于骨 骺未閉合的少兒。 年年 齡齡 惡性腫瘤 骨肉瘤、尤文肉瘤多見于骨骺未閉合的青少年（10-20歲） 軟骨肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、漿細(xì)胞瘤、骨轉(zhuǎn)移癌多見于中老年人（40-80 歲） 部部 位位 管狀骨 長管狀骨 短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤-手、足 扁平骨 部部 位位 長管狀骨（縱向） 骨端：骨巨細(xì)胞瘤、臨（近）關(guān)節(jié)囊腫

2、、 軟骨母細(xì)胞瘤（骺端） 骨干：骨樣骨瘤、骨囊腫、纖維異樣增殖癥、造釉細(xì)胞瘤、內(nèi)生軟骨瘤、尤文 肉瘤 干骺端：大部分病變 部部 位位 長管狀骨（橫向） 髓內(nèi)： 1、中心 2、偏心：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨粘液樣纖維瘤 皮質(zhì)：骨樣骨瘤、骨化性纖維瘤、非骨化性纖維瘤 骨表面（皮質(zhì)旁）：皮質(zhì)旁軟骨瘤、骨軟骨瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜骨肉瘤、骨旁軟骨 肉瘤 部部 位位 短管狀骨：內(nèi)生軟骨瘤-手、足 扁平骨（骨盆、肩胛骨）：軟骨肉瘤、尤文肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤 骶骨：脊索瘤、骨巨細(xì)胞瘤、神經(jīng)鞘瘤 脊柱椎體：嗜酸性肉芽腫（扁平椎）、血管瘤、骨巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌、骨髓瘤 脊柱附件：骨母細(xì)胞瘤 特異性部位特異性部位 骨旁骨肉瘤：股

3、骨遠(yuǎn)端后側(cè) 骨囊腫：肱骨、股骨近端骨干 骨肉瘤：股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端 脊索瘤：高位頸椎、低位骶尾椎 部部 位位 部部 位位 部部 位位 部部 位位 部部 位位 部部 位位 癥癥 狀狀 出現(xiàn)時間 良性腫瘤大多在1年以上 惡性腫瘤大多在6個月內(nèi) 癥癥 狀狀 疼痛 靜息痛？負(fù)重痛？ 持續(xù)性疼痛？間斷性疼痛？ 夜間痛？ 骨樣骨瘤：夜間痛明顯，阿司匹林等NSAID可止痛。 癥癥 狀狀 腫脹或腫塊 長期存在或緩慢出現(xiàn)而無癥狀：良性 快速生長或伴有疼痛：惡性 開始無癥狀、長期存在，后突然增大：惡變（如骨軟骨瘤、內(nèi)生軟骨瘤惡變） 體體 征征 皮膚： 良性腫瘤多無明顯皮膚改變，無粘連。 惡性腫瘤局部皮膚可有紅腫、

4、皮溫升高、淺表靜脈充盈，局部物理治療后可有色 素沉著。 體體 征征 包塊： 注意腫塊部位深淺、大小、硬度、 輪廓、表面情況、活動度、有無壓痛等。 不宜用力捏擠，避免促使轉(zhuǎn)移。 良性腫瘤：一般較硬，邊界清楚，壓痛輕，可呈結(jié)節(jié)狀。 惡性腫瘤：呈硬橡皮樣感，壓痛明顯，邊緣不清楚。 體體 征征 畸形： 由于生長年齡、部位、腫瘤性質(zhì)等 因素，可引發(fā)畸形。如多發(fā)性骨軟骨瘤， 影響生長，可使肢體彎曲、不等長；內(nèi) 生軟骨瘤因膨脹可使手足小骨畸形。 實驗室檢查實驗室檢查 BR、ESR：良性腫瘤及惡性腫瘤早期一般無異常，惡性腫瘤晚期可出現(xiàn)貧血。 ESR、CRP：惡性腫瘤生長加速、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移時可明顯升高。 AKP：

5、成骨性骨肉瘤、骨轉(zhuǎn)移癌、畸形性骨炎/Pagets病、甲旁亢、佝僂病、 骨質(zhì)軟化癥 Ca、P:甲旁亢、骨轉(zhuǎn)移癌 實驗室檢查實驗室檢查 LDH:尤文肉瘤 PTH：甲旁亢 血清蛋白：惡性淋巴瘤、漿細(xì)胞骨髓瘤 血清蛋白電泳、尿本-周氏蛋白：漿細(xì)胞骨髓瘤 腫瘤標(biāo)志物：AFP、 CEA 、PSA、 CA125 骨髓穿刺：淋巴瘤、骨髓瘤 影影 像像 X-ray（基礎(chǔ)） CT （平片的細(xì)化） MRI （CT的補(bǔ)充) SPECT PET-CT 血管造影 X-rayX-ray 部位：骨端（骺端）、干骺端、骨干。 骨破壞形式（Lodwick分型）： 1、地圖樣破壞（良性腫瘤）： a、邊界清楚，有硬化邊緣 b、邊界清

6、楚，無硬化邊緣 c、邊界不清楚，無硬化邊緣 2、蟲蝕樣破壞（惡性腫瘤） 3、穿透樣破壞（惡性腫瘤、骨轉(zhuǎn)移癌） X-rayX-ray 骨基質(zhì)：均勻、不均勻，鈣化，骨化 （瘤骨），囊性變。 鈣化：斑點(diǎn)狀、斑塊狀、環(huán)狀、半環(huán)狀、大小不一 骨化: 斑片狀、云霧狀、象牙質(zhì)樣、高密度、無 骨小梁 骨皮質(zhì)：完整/受侵犯。 骨膜反應(yīng)：蔥皮樣、放射狀、Codman 三角 軟組織包塊：有/無；軟組織腫瘤，惡性 骨腫瘤突破骨皮質(zhì)形成包塊。 X-rayX-ray閱片順序小閱片順序小 結(jié)結(jié) 部位：骨端（骺端）/干骺端/骨干 骨基質(zhì)：均勻/不均勻 邊界：清楚/不清楚 骨皮質(zhì)：完整/不完整 骨膜反應(yīng)：有/無 軟組織包塊:有

7、/無 骨基質(zhì)骨基質(zhì) 骨破壞形式骨破壞形式 骨膜反骨膜反 應(yīng)應(yīng) CTCT 借助窗寬和窗位調(diào)節(jié)技術(shù)及CT值的測定對病變內(nèi)的脂肪、液體、軟組織、鈣化和骨 化成分進(jìn)行分析，協(xié)助病變定性。 通過三維重建技術(shù)和增強(qiáng)掃描，顯示病變范圍、血供及鄰近組織結(jié)構(gòu)的情況。 可作為精確穿刺病理活檢的導(dǎo)向工具。 判斷腫瘤放、化療效果，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)。 CTCT 骨窗：骨破壞范圍 軟組織窗：軟組織腫塊范圍 軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變 髓腔內(nèi)范圍。 CTCT 骨窗：骨破壞范圍 CTCT 軟組織窗：軟組織腫塊范圍 CTCT 軟組織增強(qiáng)窗：軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血

8、運(yùn)情況，病變髓 腔內(nèi)范圍。 MRIMRI T1、T2，T1強(qiáng)化、T2強(qiáng)化及抑脂像。 判斷軟組織腫塊范圍，與重要血管、神經(jīng)的關(guān)系，腫瘤血運(yùn)情況，病變髓腔內(nèi)范圍、 跳躍病灶。 脊柱、椎管內(nèi)病變：脊髓壓迫。 流空效應(yīng)：流動的液體不屬于信號，故血流無信號無 需造影劑即可顯示。 對軟組織腫瘤的顯示和診斷具有重要意義。 MRIMRI 對良、惡性腫瘤判斷標(biāo)準(zhǔn)與X線、CT大致相同。 良性腫瘤：邊界清楚，T2像信號較均一，壞死不明顯，骨殼多完整，骨膜反應(yīng)較少。 惡性腫瘤：邊界模糊，T2像信號不均一，伴有瘤內(nèi)壞死，骨皮質(zhì)中斷破壞，骨膜反應(yīng)、 軟組織腫塊和腫瘤周圍水腫。 骨內(nèi)脂肪瘤骨內(nèi)脂肪瘤 皮質(zhì)旁骨肉瘤皮質(zhì)旁骨肉

9、瘤 SPECTSPECT 對病變高度敏感，能及早顯示病變。 可顯示骨關(guān)節(jié)形態(tài)、定位，并反映局部骨代謝和血供情況。 簡便安全 有其局限性，可較早反映骨骼病變，但分辨力及特異性不高，對孤立的局限 放射性增高區(qū)不能明確診斷。 SPECTSPECT 常用99mTC標(biāo)記的磷酸化合物（M.D.P),進(jìn)入骨骼后，有病變時，只要有血供 代謝或旺盛或低下時，即在病變處顯示異常。 溶骨區(qū)呈冷區(qū)，顯像劑減少；骨質(zhì)修復(fù)、新骨形成則出現(xiàn)熱區(qū)，顯像劑沉積增 多。 PET-CTPET-CT 成像原理：腫瘤對葡萄糖的攝取和代謝活躍。FDG是葡萄糖的類聚物。 優(yōu)點(diǎn)：全身情況評估，多發(fā)？轉(zhuǎn)移？原發(fā)灶？ 血管造影血管造影 觀察腫瘤

10、血管的范圍及染色情況 觀察與腫瘤血管相連的主要血管的情況 及時做栓塞處理和注入化療藥物 病病 理理 骨腫瘤的組織學(xué)診斷非常重要，為診斷過 程的最后一環(huán)，對任何腫瘤者最不可或缺的一步， 即使臨床和影像學(xué)診斷完全一致，也需要進(jìn)行病 理活組織檢查（穿刺活檢或切開活檢），以明確 診斷，避免造成不可挽回的損失。 病病 理理 病檢準(zhǔn)確率高，但不全面的活檢，包括腫瘤本身的臨界性質(zhì)不易區(qū)分，取材 不當(dāng)和病檢水平等因素，均影響準(zhǔn)確率，并可引起并發(fā)癥。故應(yīng)選擇適當(dāng)取材部位， 所取組織包括骨膜、骨皮質(zhì)、髓腔、甚至四周正常組織，防止誤診、漏診。 與骨腫瘤易混淆的疾與骨腫瘤易混淆的疾 患患 疲勞骨折 感染 骨代謝性疾病

11、 血液系統(tǒng)疾病 疲勞骨折疲勞骨折 負(fù)重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見 有運(yùn)動史 疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應(yīng)環(huán)繞骨折部位，骨 膜反應(yīng)廣泛。 觀察、骨痂修復(fù)逐漸成熟，癥狀緩解 必要時穿刺確診 疲勞骨折疲勞骨折 疲勞骨折疲勞骨折 感感 染染 急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆 慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆 脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混淆 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對稱，無軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。 高鈣、低磷、AKP、PTH 。 原發(fā)甲狀腺旁腫物-切除后癥狀緩解，二磷酸鹽治療效果好。 不宜外科治療，骨折-固定（預(yù)防性固定） 甲旁亢性骨病甲旁亢性

12、骨病 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 血液病性骨改血液病性骨改 變變 骨內(nèi)出血，壓力骨破壞 骨破壞及軟組織腫塊與臨床癥狀不相一致 血友病、再障及其他出血性疾病可致骨破壞與修復(fù)同時進(jìn)行 提高骨腫瘤良惡性診治水平，避免提高骨腫瘤良惡性診治水平，避免 或盡可能降低誤診誤治機(jī)率，要求：或盡可能降低誤診誤治機(jī)率，要求： 全面了解和掌握骨腫瘤發(fā)病規(guī)律和特點(diǎn) 具備豐富的閱讀影像學(xué)資料的經(jīng)驗 掌握正確的活檢原則 病理科、腫瘤科、放療科等多學(xué)科的全面支持 遵循先診斷后治療的原則 掌握正確的骨腫瘤治療原則 建議：由建議：由骨與軟組織腫瘤?？漆t(yī)

13、骨與軟組織腫瘤?？漆t(yī) 師或接受骨與軟組織腫瘤?？婆嘤?xùn)的師或接受骨與軟組織腫瘤?？婆嘤?xùn)的 骨科醫(yī)師骨科醫(yī)師而不是大骨科醫(yī)師而不是大骨科醫(yī)師對骨與軟對骨與軟 組織腫瘤進(jìn)行治療，特別是惡性腫瘤。組織腫瘤進(jìn)行治療，特別是惡性腫瘤。 部部 位位 影影 像像 X-ray（基礎(chǔ)） CT （平片的細(xì)化） MRI （CT的補(bǔ)充) SPECT PET-CT 血管造影 CTCT 骨窗：骨破壞范圍 疲勞骨折疲勞骨折 負(fù)重骨：跖骨、趾骨；脛骨、股骨不多見 有運(yùn)動史 疼痛與惡性腫瘤的表現(xiàn)相似，休息緩解，骨破壞或骨膜反應(yīng)環(huán)繞骨折部位，骨 膜反應(yīng)廣泛。 觀察、骨痂修復(fù)逐漸成熟，癥狀緩解 必要時穿刺確診 感感 染染 急性感染：易與尤文肉瘤、骨肉瘤相混淆 慢性感染：易與低度惡性腫瘤相混淆 脊柱病變：易與轉(zhuǎn)移癌相混淆 甲旁亢性骨病甲旁亢性骨病 青壯年，溶骨破壞為主，多發(fā)，不對稱，無軟組織腫塊和骨膜反應(yīng)。 高鈣、低磷、AKP、PTH 。 原發(fā)甲狀