性產(chǎn)后出血及多臟器功能衰竭綜合癥

1、遲發(fā)型羊水栓塞1 例匯報 病人入院一般情況 姓名：陳曦 年齡：31歲 LMP：2011-3-16 EDC：2011-12-23 入院時間：2011-12-15，凌晨入院 主訴：停經(jīng)近9個月，陰道流液1小時余 入院診斷：38.6周妊娠，G1P0，胎膜早破 入院產(chǎn)科檢查：無宮縮，宮口容指松，頸管消失，陰道流液量較多，色清。 病人入院一般情況 入院后有關檢查結(jié)果： 超聲：BPD：9.5cm，F(xiàn)L：7.1cm，羊水最大深度：4.7cm。 胎心監(jiān)護：反應型。 術前化驗結(jié)果（肝功能+腎功能） 術前化驗結(jié)果（血常規(guī)） 入院診療經(jīng)過（1） 入院后因患者遲遲未發(fā)動有效宮縮，陰道流水一直 較多，考慮殘余羊水量過少

2、，易致產(chǎn)程異常和胎兒 宮內(nèi)窘迫，陰道檢查：宮口開大2cm，先露棘下 1.5cm，于2011年12月15日9時50分行催產(chǎn)素2.5u 引產(chǎn)，患者10時開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于13時50分宮 口開全。 14時45分因產(chǎn)力欠佳行側(cè)切分娩一女嬰，臍帶繞頸 2周，較緊并扭轉(zhuǎn)，Apgar評分，1分鐘5分，5分鐘 8分。14時55分胎盤胎膜自然娩出，檢查完整，產(chǎn) 程中出血約200ml。 行側(cè)切口縫合術，術中檢查子宮收縮欠佳，一次性 出血約100ml，可見少許血塊，予以催產(chǎn)素及米索 前列醇片加強宮縮，子宮收縮好轉(zhuǎn)，出血減少。 入院診療經(jīng)過（2） 于15時30分再次按壓宮底見陰道仍出血， 予以檢查宮腔及軟產(chǎn)道，未見

3、宮腔殘留物， 見宮頸糜爛面少許滲血，給予紗布壓迫止 血。 監(jiān)測血壓110/72mmHg，心率約90次/ 分，血樣飽和度95%。 入院診療經(jīng)過（3） 16時10分再次按壓宮底，出血量達 300ml，血液稀薄不凝，立即給予地塞米 松15mg入壺，皮下注射低分子肝素鈣 6000u，開放多條靜脈通路，吸氧，抽血 樣送檢，備血，輸注血漿，紅細胞等血液 制品。 入院診療經(jīng)過（4） 16時45分患者突發(fā)陰道大量不凝血噴泉樣涌出，病人立即休 克狀態(tài)，心率123次/分，血壓74/41mmHg。 急診行子宮切除術，手術開始前患者曾出現(xiàn)呼吸停止，血壓 及脈搏測不出，急診氣管插管，呼吸機輔助通氣，手術中加 壓輸注紅細

4、胞、血漿、冷沉淀及血小板等制品，術后患者逐 漸意識清醒，自主呼吸恢復，蘇醒室觀察4小時后，轉(zhuǎn)入重癥 監(jiān)護室繼續(xù)加強治療。 術前及術中輸血量統(tǒng)計 紅細胞：24u 血漿：2000ml 冷沉淀：22u 血小板：60u 術前血常規(guī)結(jié)果 術后血常規(guī)結(jié)果 術前凝血指標結(jié)果 術前化驗室回報，各項凝血指標時間無限延長，測不出。 術后凝血指標結(jié)果 術后生化指標結(jié)果 患者第三天狀況 一般狀況： T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2： 100。 神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律 齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性 液體，

5、無陰道流血，尿色清。 患者第三天狀況 腹部引流量由400ml/24h 減少為80ml/24h 尿量維持在2000ml/24h左右。 術后36小時輸注血制品統(tǒng)計 紅細胞：18u 血漿：3800ml 冷沉淀：15u 血小板：30u 第三天血常規(guī)結(jié)果 生化指標結(jié)果 凝血指標情況 第四天： 1.發(fā)熱。38.539.5 2.腹壁血腫，約10cm左右，高度腹脹。未通氣。 3.意識模糊，反應遲鈍. 4.肝轉(zhuǎn)氨酶：谷丙1700U/L 谷草900U/L 5.嚴重低鉀血癥 1.5mmol/L 6.WBC 2.5 *109/L. 第七天：病情趨于穩(wěn)定。 1.低熱。 2.簡單對話，記憶喪失。 3.不能進食，鼻飼。 4

6、.腹腔血腫約15cm. 5.凝血功能正常.HGB 8g/L 左右。 6.肝轉(zhuǎn)氨酶下降至400U/L. 6.低鉀血癥. 兩周后 1.體溫正常，進食好轉(zhuǎn)。 2.精神好轉(zhuǎn)，部分恢復記憶。 2.腹腔血腫漸減小，腹壁血腫15cm,呈蜂窩狀，B超引導下穿刺。 3.低鉀血癥，內(nèi)科治療。 一月后各項檢驗指標正常出院。近日來院復查。 病情綜合分析 羊水栓塞是指羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列 改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時內(nèi)。 綜合分析本患者病情，結(jié)合病情發(fā)展演變經(jīng)過，患者目前診斷符合遲發(fā)性羊水栓塞，DIC表現(xiàn)。 病情綜合分析 遲發(fā)型羊水栓塞死亡率高達

7、80，本例患者搶救成功完全有賴于診斷和處理的及時果斷，多科室的團結(jié)協(xié) 作，尤其是血庫及時足量的血制品供應，更是成功救治患者的基礎。 后續(xù)治療更強調(diào)重要臟器的保護和全身功能狀況的糾正，本病人術后康復情況，還有待進一步治療觀察。 難治性產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出1小時內(nèi)出血超過1500ml 各種保守治療無效 1）按摩子宮 2）使用宮縮劑 3）靜推鈣劑 4）檢查軟產(chǎn)道和胎盤 5）剖宮產(chǎn)術中熱鹽水濕敷子宮等 導致凝血功能障礙 多臟器功能受損至衰竭 多臟器功能衰竭綜合征定義 機體遭受嚴重損害如嚴重出血、休克、病理產(chǎn)科等因素而 誘發(fā)的一種臨床綜合征 分類: 早發(fā)性：24小時（短時間內(nèi)）直接由損傷因素導致 機體

8、 異常應激反應，同時序貫的出現(xiàn)器官功能 失常 遲發(fā)性：受原發(fā)因素打擊后出現(xiàn)一個相對穩(wěn)定期， 一周 左右出現(xiàn)異常應激反應，隨后序貫出現(xiàn)器 官功 能失常及衰竭 產(chǎn)后出血誘發(fā)因素 休克的病理生理及臨床表現(xiàn) 缺血缺氧期 淤血缺氧期 微循環(huán)衰竭期（DIC） 缺血缺氧期挽救最佳時機 病生： 1.血液重新分布，保證重要臟器供血 2.反射性小動脈收縮，回心血量增加 3.組織液回吸收入血管 臨床表現(xiàn)： 煩躁、面色蒼白、四肢厥冷、尿少、心率 加快、血壓降低或不降，脈壓差減小 淤血缺氧期 病生： 1.血管器官缺血缺氧加重 2.大量液體滲出 3.嚴重酸中毒 臨床表現(xiàn)： 表情淡漠、血壓明顯下降、脈壓差進一步 縮小、靜脈

9、塌陷 微循環(huán)衰竭期（DIC） 病生： 1.微循環(huán)血管內(nèi)皮及平滑肌受損 2.血液流變學改變，血流阻力顯著增加 3.促凝物質(zhì)釋放，激活血管內(nèi)凝血 臨床表現(xiàn)： 昏迷、全身出血現(xiàn)象、器官衰竭 多臟器功能衰竭發(fā)生原因 全身炎性反應綜合征（SIRS） 機體受嚴重創(chuàng)傷、出血、休克等打擊后，出現(xiàn)各 種細胞因子炎性介質(zhì)的失控性釋放而引起全身炎 性反應，出現(xiàn)與全身炎性感染一致的癥狀和體征。 表現(xiàn) 1.T38或36 2.P90次/分 3.R 20次/分 4.WBC 12109 /L或4109 /L 多臟器功能衰竭診斷標準 障障 礙礙 衰衰 竭竭 肺肺低氧血癥低氧血癥進行性進行性ARDS 頻率頻率35次次/分分 PO

10、2 55mmHg 肝肝GOT,GPT正常兩倍正常兩倍臨床黃疸臨床黃疸 膽紅素膽紅素272-340umol/L 腎腎少尿少尿479ml/24h 肌酐肌酐 177-270umol/L 需要透析需要透析 腸胃腸胃腹脹，不能經(jīng)口進食腹脹，不能經(jīng)口進食應激性潰瘍應激性潰瘍 血液血液血小板血小板纖維蛋白原纖維蛋白原凝凝 血酶原時間延長等血酶原時間延長等 DIC 中樞中樞意識混亂，定向力障礙意識混亂，定向力障礙進行性昏迷進行性昏迷 心血管心血管充血性心力衰竭，嚴重充血性心力衰竭，嚴重 心律失常心律失常 藥物無反應藥物無反應 總 結(jié) 發(fā)生以下情況考慮MOF 1.心率120次/分，及肺底濕羅音 2.呼吸困難并低

11、氧血癥 3.少尿、Gr、Bun升高 4.意識障礙 5.肝酶和膽紅素升高 6.應激性潰瘍 7.出血不凝 處 理 一般處理：平臥、吸氧、保暖 補充血容量：早期休克：等滲鹽水 中重度休克：先輸晶體等滲溶液2000ml HCT30% 輸全血、紅細胞、血漿、 纖維蛋白原 病因治療 1.催產(chǎn)素24小時80-100iu 2.宮腔填塞 3.髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎、栓塞 4.子宮切除術 5.宮腔填塞術 處 理 應用腎上腺皮質(zhì)激素 改善微循環(huán) 糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂 保護重要臟器功能 保肝護腎保胃 法莫替丁 40mg/d 營養(yǎng)支持 支鏈氨基酸、白蛋白、各種維生素、微 量元素 預防感染 頭孢類抗生素 謝 謝 術后血常規(guī)結(jié)果 術后生化指標結(jié)果 患者第三天狀況 一般狀況： T：37.2，P：90次/分，BP：141/70mmHg，SpO2： 100。 神志清楚，表情稍淡漠，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，心律 齊，腹脹，腹部切口仍有血性滲出，腹壁質(zhì)硬，腹部引流管內(nèi)引出液為血性 液體，無陰道流血，尿色清。 病情綜合分析 羊水栓塞是指羊水進入母體血循環(huán)引起肺栓塞，導致出血、休克和發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等一系列 改變，遲發(fā)型羊水栓塞多發(fā)生于產(chǎn)后1小時內(nèi)。 綜合