畢業(yè)實習護理病歷(3)

1、畢業(yè)實習護理病歷姓名：茍能成性別：男年齡： 36 歲籍貫：陜西商州民族：漢族職業(yè) :農(nóng)民婚否：已婚聯(lián)系人：茍建軍關(guān)系 : 父子住址 :陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學院建筑工地永久通訊處：陜西省商洛市商州區(qū)大趙峪冀村二組現(xiàn)在住址：陜西省商洛職業(yè)技術(shù)學院建筑工地入院日期： 2010 年 5 月 28 日急診入院時間： 10pm病歷記錄日期： 2010 年 5 月 28 日記錄時間： 11pm病史陳述者：患者本人可靠程度：可靠主管醫(yī)生：祝傳智1主要疾病的病因診斷：右側(cè)第 9、10 肋骨骨折病理解剖診斷 :骨折病理生理診斷 :骨折2、次要疾病的病因診斷：病理解剖診斷 :病理生理診斷 :入院原因主訴：摔傷致右胸部

2、疼痛7 小時?，F(xiàn)病史：患者于 7 小時前不幸從 34 米高建筑工地的工架上摔下，致傷右胸部，無昏迷，自感右胸部疼痛、呼吸急促，干咳無痰，不能站立。伴頭昏、惡心，無嘔吐，被人急送我院診治。門診CT 上腹部示：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。拍胸片和立位腹平片示右9、10 肋骨骨折，腹部未見異常。給予消腫止痛，防止感染、留觀等治療?，F(xiàn)頭痛頭暈不減，右胸部疼痛，隨以“右 9、10 肋骨骨折”收入院。受傷以來無昏迷史，無腹痛，無明顯心悸，無抽搐及大小便異常，時有咳痰，無咯血。生長發(fā)育史：足月順產(chǎn)，生長發(fā)育與同齡人相仿。家族史：既往體健，否認肝炎、結(jié)核等慢性傳染病史，否認高血壓、糖尿病、心臟病等病史，否認

3、手術(shù)及外傷史，無食品及藥物過敏史。生于原籍，無外地疫區(qū)久居史。無煙酒等不良嗜好，家族中無遺傳病史。社會精神病史：對自身健康狀況有自知力，缺乏所患疾病相關(guān)的基本知識，常感到焦慮和恐懼，力不從心。無幻覺、妄想、定向力障礙和情緒異常史。體格檢查T36.5C,P84 次/分 ，R20 次分， BP100/70mmHg.一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神欠佳，急性痛苦面容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染，無水腫、無出血點及皮疹，皮膚彈性可。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未見腫大。頭部及其他器官頭顱：頭顱無畸形，無壓痛及包快，頭發(fā)無干枯、色澤好。眼

4、：眉毛對稱無脫落，未見倒睫，眼球?qū)ΨQ，無斜視，無震顫，活動自如。眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，無云翳、白斑，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約 3 毫米，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓對稱無畸形，外耳道無分泌物，雙側(cè)乳頭區(qū)無壓痛，聽力正常。鼻：鼻通氣良好，鼻翼無扇動，鼻中隔居中，各鼻副竇區(qū)無壓痛，未見分泌物及出血?？冢嚎诖綗o發(fā)紺、無蒼白，舌質(zhì)紅，舌苔白，伸舌居中，牙齒排列整齊，無齲齒和義齒，牙齦無紅腫，咽不紅，扁桃體不大，聲音無嘶啞。頸部 :頸軟、無抵抗，兩側(cè)對稱，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致。肺臟：視診：胸式呼吸，右側(cè)呼吸動度減弱，左側(cè)正常，肋間

5、隙無增寬。觸診：雙側(cè)語顫正常，右胸腋前線與腋后線810 肋處大片觸痛，未觸皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。叩診：呈清音，肺界位于鎖骨上第6 肋間，腋中線第8 肋間和肩胛下角第 9 肋間，左側(cè)肺下界位于肩胛下角第10 肋間，右側(cè)呼吸動度為 5 厘米，左側(cè)為 6 厘米。聽診：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起， 心尖搏動位于左側(cè)第5 肋間鎖骨中線內(nèi)1厘米，搏動范圍約1.5 厘米。觸診：心尖搏動范圍同視診，未聞及震顫及心包摩擦感。聽診：心濁音界如下所示右側(cè)肋間左側(cè)2II22III3.53IV5V9左鎖骨中線距前正中線9cm。聽診：心率 84 次 /分，心音有力 ,

6、律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。撓動脈：脈律 90 次/分，節(jié)律整齊，未觸及奇脈。周圍血管征：無毛細血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：腹部平坦、對稱，未見腸型及蠕動波，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、瘢痕，腹部無隆起。觸診：腹軟，無壓痛，無反跳痛，未觸及包快、液波震顫。肝臟：肝肋下未觸及，劍突剛觸及，質(zhì)軟、光滑、無壓痛。膽囊：膽囊未觸及，無壓痛，墨菲氏征陰性。脾臟：肋下未觸及，質(zhì)軟，無壓痛。腎臟：雙腎未觸及，腎區(qū)無叩痛。膀胱：膀胱充盈，輸尿管無壓痛。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第 5 肋間，肝區(qū)無叩痛，無移動性濁音。雙腎無叩痛。聽診：腸鳴音 4 次/

7、分，無亢進，未聞及血管雜音及振水音。肛門 :無脫肛、肛裂及痔核。，外生殖器 :無畸形，無異常分泌物。脊柱：生理彎曲存在，無畸形，無側(cè)凸及后凸，活動正常，椎間隙及椎旁無壓痛及叩擊痛。骨盆擠壓分離試驗陰性。四肢：四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。神經(jīng)反射 :腹壁反射存在，雙側(cè)跟腱、膝腱、肱二頭肌、肱三頭肌反射存在。 Hoffmann 征、 Babinki 征、 Oppenheim 征、 Kenig 征、Brudzinski 征陰性。外科情況：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自動體位。全身皮膚黏膜未見皮損出血和瘀斑，右胸腋前線與腋后線810 肋處大片觸痛，未觸及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感

8、。腹部未見異常，四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形。輔助檢查：1 、 實驗 室檢 查(1) 血常 規(guī)： RBC3.82x109/L ，HGB235g/L,WBC10.21X109/L,N78.9%,L10.4%,PLT207X109/L 。（2）尿常規(guī)：鏡檢未見異常。（3）糞常規(guī)：未見異常。（4）肝功：大致正常。2、X 線檢查示：右 9、10 肋骨骨折，腹部未見異常。3、上腹 CT：肝、膽、胰、脾、雙腎未見異常。護理問題及分析：1、疼痛相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。2、知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。3、焦慮相關(guān)因素 :與擔心疾病預(yù)后有關(guān)。4、氣體交換受損相關(guān)因素：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、 胸廓

9、運動受限有關(guān)。5、潛在的并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相關(guān)因素：與疼痛和活動受限有關(guān)。劉亞平2011年 9 月 11 日護理病程記錄姓名：茍能成床號： 5床診斷：右側(cè)第9、10 肋骨骨折住院號：日期時間10pm病情觀察及護理措施簽名以“摔傷后有胸部疼痛7 小時”之主劉亞平訴入院。劉亞平P 疼痛 /焦慮劉亞平I1、住患者取健側(cè)臥位或半坐臥位。劉亞平2、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。劉亞平3、疼痛難忍時給予痛血康膠囊口服劉亞平4、病人咳痰時，指導(dǎo)病人用雙手按劉亞平壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。劉亞平5、介紹主管醫(yī)生、 責任護士、病區(qū)環(huán)劉亞平境，做好用藥指導(dǎo)，協(xié)助病人適劉亞平應(yīng)病人角色。劉亞平6、與患

10、者加強溝通，做好患者的心理護理，盡量滿足病人的需劉亞平求，減輕病人的焦慮。劉亞平pmO 病人自訴疼痛減輕，焦慮減輕。劉亞平10amP 氣體交換受損劉亞平I1 、保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳劉亞平出分泌物。劉 亞 平2、必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。劉亞平3、病人咳嗽、咳痰時，指導(dǎo)病劉亞平人用雙手按壓患側(cè)胸壁，以劉亞平減輕疼痛。劉亞平5pm O 患者無缺氧表現(xiàn)。劉亞平11am P知識缺乏劉亞平I1、向患者解釋使用寬膠布外固定劉亞平的重要性，解除病人顧慮，使劉亞平其安心接受治療。劉亞平2、向病人介紹有關(guān)疾病知識、臨床劉亞平表現(xiàn)及預(yù)后。劉亞平3、向病人及家屬介紹所用藥物的劉亞平名稱、用法、用量及副作用。劉亞平

11、4、指導(dǎo)病人有效的深呼吸和咳嗽。劉亞平4pmO 患者及家屬能講出有關(guān)疾病知識劉亞平和藥物知識。劉亞平4pmP 自理能力下降劉亞平I1、協(xié)助病人做日常活動。劉亞平2、隨時留意病人是否需要幫助。劉亞平3、指導(dǎo)病人有效的咳嗽、咯痰。劉亞平am O 患者愿意接受幫助和指導(dǎo)。劉亞平3pm P 潛在的并發(fā)癥 :肺部和胸腔感染劉 亞 平I1、密切觀察體溫，若體溫超過 38.5劉亞平攝氏度，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。劉亞平2、鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯劉亞平痰。劉亞平3、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。劉亞平4、加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。劉亞平4pm O 患者住院期間未發(fā)生肺部和胸腔感劉亞平染。劉亞平護理計劃護理診斷 /問題

12、：1、疼痛相關(guān)因素：與骨折有關(guān)。2、知識缺乏相關(guān)因素：與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)。3、焦慮相關(guān)因素 :與擔心疾病預(yù)后有關(guān)。4、氣體交換受損相關(guān)因素：與肋骨骨折導(dǎo)致的疼痛、 胸廓運動受限有關(guān)。5、潛在的并發(fā)癥：肺部和胸腔感染。6、自理能力下降相關(guān)因素：與疼痛和活動受限有關(guān)。護理措施：1、疼痛、焦慮的護理措施：（ 1）住患者取健側(cè)臥位或半坐臥位。（ 2）、遵醫(yī)囑給予寬膠布外固定。(3)疼痛難忍時給予痛血康膠囊口服。(4)病人咳痰時，指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛。(5)介紹主管醫(yī)生、責任護士病區(qū)環(huán)境，做好用藥指導(dǎo)，協(xié)助病人適應(yīng)病人角色。(6)、與患者加強溝通，做好患者的心理護理，盡量滿足病人的

13、需求，減輕病人的焦慮。2、知識缺乏的護理措施（1）向患者解釋使用寬膠布外固定的重要性，解除病人顧慮，使其安心接受治療。（ 2）向病人介紹有疾病知識、臨床表現(xiàn)及預(yù)后。（ 3）向病人及家屬介紹所用藥物的名稱、用法、用量及副作用（ 4）、指導(dǎo)病人有效的深呼吸和咳嗽3、氣體交換受損的護理措施（ 1）保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳出分泌物。（ 2）必要時遵醫(yī)囑給予吸氧。（ 3 病人咳嗽、咳痰時，指導(dǎo)病人用雙手按壓患側(cè)胸壁， 以減輕疼痛。4、自理能力下降的護理措施（ 1）協(xié)助病人做日?；顒?。（ 2）隨時留意病人是否需要幫助。（ 3）指導(dǎo)病人有效的咳嗽、咯痰。5、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生（ 1）密切觀察體溫， 若體溫超

14、過 38.5 攝氏度，應(yīng)通知醫(yī)生及時處理。（ 2）鼓勵并協(xié)助病人有效咳嗽、咯痰。（ 3）遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。(4) 加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。計劃人：劉亞平2010年 5 月 28 日出院小結(jié)患者茍能成， 男，36 歲，商州人。以“摔傷后右胸部疼痛 7 小時”之主訴按“右側(cè)第 9、10 肋骨骨折”于 2010 年 5 月 28 日入院。入院查體：神志清楚，精神欠佳，呈急性痛苦面容，自動體位。全身皮膚黏膜未見皮損出血和瘀斑，右胸腋前線與腋后線 810 肋處大片觸痛，未觸及皮下握雪感及骨折端，未及胸膜摩擦感。腹部未見異常，四肢活動自如，未見皮損腫脹和畸形?；颊呓箲]不安，擔心疾病預(yù)后不良。入院即給

15、予積極的抗感染、消腫止痛、支持對癥治療和右胸寬膠布粘貼外固定，密切觀察病情變化?，F(xiàn)一般情況好轉(zhuǎn)，焦慮癥狀減輕，已了解相關(guān)疾病知識、 預(yù)后及注意事項， 自覺疼痛減輕，無咳嗽，無咳痰，二便正常，體溫不高，膠布粘貼外固定無松動無皮疹，局部未及骨折端和皮下握雪感，雙肺未聞及干濕啰音。今日要求出院，囑其出院后繼續(xù)堅持治療， 三個月內(nèi)嚴禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動， 避免重體力勞動，加強營養(yǎng)，注意休息。出院小結(jié)記錄時間： 2010 年 6 月 15 日記錄人：劉亞平出院健康指導(dǎo)：1、指導(dǎo)病人嚴格按醫(yī)囑服藥，不能多服少服或漏服。2、囑病人 三個月內(nèi)嚴禁做軀體扭轉(zhuǎn)活動，避免重體力勞動，加強營養(yǎng)，注意休息。病人教育計劃1、

16、教育對象：病區(qū)內(nèi)的3 名肋骨骨折病人。2、時間： 2011 年 8 月 3 日3、地點： 2 病室4、目標：（1）幫助病人了解相關(guān)疾病知識、治療過程以及疾病的預(yù)后、功能鍛煉的方法及注意事項。(2)改變不良的生活習慣，積極配合治療和護理，促進疾病的預(yù)后。5、教學方法：專題講座。教具：宣傳冊。6、題目：肋骨骨折病人的健康教育7、病人情況簡介： 1 床，朱莉，診斷為“左4、5 肋骨骨折”。5 床，馬峰，診斷為“左7、8 肋骨骨折”。6 床，朱文斌，診斷為“右8、9 肋骨骨折”。8、教學內(nèi)容：（1）告知病人和家屬各種檢查的目的要求和配合方法。（ 2）注意保暖，防止感冒。 （3）告知患者取半臥位的意義。

17、 （4）告知患者所使用藥物的名稱、劑量、作用及不良反應(yīng)。 （5）鼓勵病人有效的咳嗽、咯痰，咳嗽、咯痰時疼痛加重是正常的，可用手按壓患側(cè)胸部以減輕疼痛。（6）告知病人使用抗生素的必要性，主要是為了預(yù)防肺部感染和胸腔感染的發(fā)生。 （7）告知病人骨的再生能力很強，一般 46 周就可以達到臨床治愈，讓病人不要有太多顧慮。 （8）告知病人使用寬膠布固定的重要性。（9）告知病人要加強營養(yǎng)， 注意休息。進高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食。（10）囑病人 3 個月內(nèi)勿作軀體扭轉(zhuǎn)動作，禁止從事重體力勞動。9、教師及病人活動：護士以口頭、書面形式將肋骨骨折的相關(guān)信息傳遞給病人，通過口頭講解和小冊子使病人了解相關(guān)

18、疾病知識、治療方法及注意事項，減輕病人的焦慮、恐懼心理。10、教育后對病人的評價： （ 1）、病人能講出相關(guān)疾病知識，治療方法及注意事項。（2）病人能有效的咳嗽、咯痰。（3）病人能講出應(yīng)如何加強營養(yǎng)、，注意休息。晨交班記錄（一）時間： 2010 年 8 月 29 日 8am地點：醫(yī)辦室參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、何花護士。交班人：劉亞平護師原有住院病人16 人、入院 2 人、出院 1 人，現(xiàn)有病人17 人。出院 13 床，陳建剛，頭皮裂傷，于10am 治愈出院。入院 8 床，吳麗麗，診斷為“頭皮裂傷” ?；颊?，女， 28

19、歲，以“打架致頭部疼痛、 出血 2 小時”之主訴于 10am 入院，T36.8oC，P76次/分，R19 次/分，BP120/80mmhg。神志清楚，精神欠佳，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約 3.5 毫米，對光反應(yīng)靈敏，自訴頭痛、頭暈不適，無惡心、嘔吐， 頭右顳頂部可見一長約 4 厘米皮裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合，傷口敷料干凈無滲出及脫落。入院即給予消炎、活血止痛、對癥治療。 II 級護理，普食。囑患者注意休息，加強營養(yǎng)。請各班注意觀察患者頭部滲血情況。入院 10 床，馬志文，診斷為“左撓骨遠端骨折” 。患者，男， 47歲，以“摔傷致左手腕部疼痛、 腫脹 6 小時”之主訴于 4pm 入院 ,T36.5o

20、C，P82 次/分，R18 次/分， BP130/80mmgh。神志清楚，精神差，自訴左手腕部疼痛不適，左手腕部輕度腫脹，無畸形、無骨擦感，入院即給予石膏外固定，同時遵醫(yī)囑給予消炎、消腫、止痛治療。II 級護理，普食。囑患者抬高患肢。請各班注意觀察末梢血運及石膏外固定情況。病區(qū)其他病人病情平穩(wěn)，交班完畢。晨交班記錄 ( 二)時間： 2010 年 9 月 21 日 8am地點：醫(yī)辦室參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、謝娟護士、阮曉娟護士、楊妮護師交班人：劉亞平護師原有 6 人，入院 1 人，出院 0，現(xiàn)有 7 人。入院 3 床，劉璐，診斷為

21、“多出皮擦傷” ?；颊?，女， 26 歲，以“車禍致多處疼痛不適2 小時”之主訴于3pm 入院， T36.8oC,P80 次/分，R21 次/分，BP120/80mmhg?；颊呱裰厩宄癫?，自訴全身多處疼痛不適，左側(cè)臀部可見約4cmX9cm 皮膚擦傷，左側(cè)季肋區(qū)可見 4cmX5cm 皮膚擦傷，其他部位可見多出點片狀擦傷，已在門診給予清創(chuàng)，現(xiàn)有少量滲出。入院即給予 5%葡萄糖注射液 500 毫升加甲磺酸帕珠沙星 0.6 克混合靜滴，一日一次； 0.9%生理鹽水 500 毫升加紅花注射液 20 毫升混合靜滴，一日一次。 II 級護理，普食。液體現(xiàn)已順利輸完，安靜臥床休息。病區(qū)其他病人病情穩(wěn)定，未

22、訴特殊不適，現(xiàn)安靜臥床休息。交班完畢。晨交班記錄（三）時間： 2011 年 8 月 21 日 8am地點：醫(yī)辦室參加人：李翠華護士長、李理佳護師、李建妮護師、姚敏護師、李盈霞護師、舒艷艷護師、李萌護士、康凡護士、阮曉娟護士、楊妮護師交班人：劉亞平護師原有 15 人，出院 0，轉(zhuǎn)出 1 人，入院 1 人，現(xiàn)有 15 人。轉(zhuǎn)出 6 床，馬媛媛，左脛骨線性骨折，于 10am 轉(zhuǎn)骨一科治療。入院 11 床，李大副，診斷為“頭皮裂傷” ?；颊?，男， 39 歲，以“車禍致頭痛、頭暈、頭部出血1 小時”之主訴于10am 入院，T36.3 oC,P80 次/分、R20 次/分、BP150/100mmhg?；颊?/p>

23、神志清楚，精神極差，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約3.5 毫米，對光反應(yīng)靈敏，自訴頭痛 頭暈不適，無惡心嘔吐，頭頂部可見長約8 厘米皮裂傷，已在門診清創(chuàng)縫合，肌注 TAT1500U，傷口敷料干凈無滲出及脫落。入院即 20%甘露醇 125 毫升快速靜滴，一日兩次；給予 0.9%生理鹽水 100 毫升加頭孢吡肟 2.0 混合靜滴，一日兩次； 5%葡萄糖注射液 500 毫升加馬來酸桂哌齊特 240 毫克混合靜滴，一日一次。持續(xù)吸氧 2 升/分;測血壓，一日兩次 .II 級護理，普食。希各班注意觀察傷口情況。病房其他病人病情平穩(wěn)，交班完畢。護理病案討論時間： 2011年 7 月 3 日地點：醫(yī)辦室參加人 :李英霞、舒艷艷、趙丹、張燕、李萌、姚敏、謝娟、康凡、李理佳、田莉、崔為、張麗榮、李建妮、何花、任明華主持人：李翠華護士長病情介紹：患者韓武峰，男，23 歲，已被人打傷后頭痛、頭暈、左胸左肩部疼痛 1 天之主訴入院?；颊哂?3 小時前因故被他人足踢傷及頭部、胸部和四肢，具體受傷經(jīng)過和受傷機制不詳，陪人訴有數(shù)分鐘呼之不應(yīng)史，追問病史患者對受傷經(jīng)