急性腦梗死診治指南

1、南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院急性缺血性腦卒中診治流程規(guī)范（參考中國急性期缺血性腦卒中診治指南2014）院前處理對突然出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中（癥狀見下方）得患者，應(yīng)進(jìn)行簡要評估與急救處理并盡 快送往就近有條件得醫(yī)院（I級推薦，c級證據(jù)）。急診室處理若患者突然出現(xiàn)以下任一癥狀時應(yīng)考慮腦卒中得可能：1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜；3、說話不清或理解語言困難；4、雙眼向一側(cè)凝視；5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；6、眩暈伴嘔吐；7、既往少見得嚴(yán)重頭痛、嘔吐8、意識障礙或抽搐。急診處理流程:確診腦卒中狀血性腦卒中，發(fā)病丑 &小時內(nèi)，無潯檢禁忌 癥，進(jìn)行落栓灌督卒中單元;病屏急診醫(yī)師診

2、斷步驟就是否為卒中T就是缺血性還就是出血性卒中T就是否適合溶栓治療就是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；就是缺血性還就是出血性卒中：腦CT/MRI就是否適合溶栓治療：發(fā)病3-6小時以內(nèi)，年齡18歲以上，無溶栓禁忌癥，詳細(xì)參考 溶栓適應(yīng)癥及禁忌癥。對疑似腦卒中患者進(jìn)行快速診斷，盡可能在到達(dá)急診室后 60min內(nèi)完成以下基本評估并做出治療決定（I級推薦）。1、腦 CT/MRI ;2、血液學(xué)、凝血功能、生化及心電圖檢查;3、NIHSS 評分；4、密切監(jiān)護(hù)患者生命體征：體溫；心臟監(jiān)測與心臟病變處理；氣道、呼吸；血壓；5、緊急處理：顱高壓，嚴(yán)重血壓、血糖、體溫異常，癲癇等（參見急性期診斷與治療）6、 開

3、啟綠色通道，盡早、盡可能收入卒中單元/病房接受治療。卒中單元/病房收治腦卒中得醫(yī)院應(yīng)盡可能建立卒中單元，所有急性缺血性腦卒中患者應(yīng)盡早、盡可 能收入卒中單元接受治療（I級推薦，A級證據(jù)）。卒中單元/病房醫(yī)師診治步驟及流程：1、就是否為卒中：出現(xiàn)癥狀疑似腦卒中癥狀；2、就是缺血性還就是出血性卒中 ：腦CT/MRI ；3、卒中嚴(yán)重程度：神經(jīng)功能評分；4、就是否適合溶栓治療（參見溶栓治療適應(yīng)征、禁忌征）；5、適合靜脈溶栓者：完成溶栓前準(zhǔn)備，與患者及家屬談話簽署知情同意書后進(jìn)行靜脈 溶栓治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；6、適合血管內(nèi)介入治療，聯(lián)系介入醫(yī)師及介入室，完成術(shù)前準(zhǔn)備，與患者及家屬談話 簽署

4、知情同意書后進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神經(jīng)功能；7、不適合溶栓者在卒中單元/病房接受綜合治療；8、病因分型。根據(jù)上述規(guī)范得診斷流程進(jìn)行診斷（I級推薦）。完善評估Sr適合溶栓h.不適合悟栓11靜脈溶栓1血介入.腐卒中單元/病1 房綜合治療1急性期診斷與治療一、評估與診斷對所有疑似腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃CT/MRI檢查（I級推薦）。在溶栓等治療前， 應(yīng)進(jìn)行頭顱平掃 CT/MRI檢查，排除顱內(nèi)出血（I級推薦）。應(yīng)進(jìn)行血液學(xué)、凝血功能與生化檢查（I級推薦）。 所有腦卒中患者應(yīng)進(jìn)行 心電圖檢查（I級推薦），有條件時應(yīng)持續(xù) 心電監(jiān)測（H級推薦）。用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）評估病情程度（

5、n級推薦）。應(yīng)進(jìn)行血管病變檢查（n 級推薦），但在起病早期，應(yīng)盡量避免因此類檢查而延誤溶栓時機(jī)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性起??；2、局灶神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3、 癥狀持續(xù)時間不限（有影像學(xué)顯示責(zé)任病癥），或持續(xù)24小時以上（缺乏影像學(xué) 責(zé)任病灶）；4、排除非血管性病因；5、腦CT/MRI排除腦出血。病因分型:TOAST病因分型：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其她明確病因 型與不明原因型。二、一般處理（一）呼吸與吸氧必要時吸氧，應(yīng)維持氧飽與度94%。氣道功能嚴(yán)重障礙者應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸。無低氧血癥得患者不需常規(guī)吸氧。（二）心臟監(jiān)測與心臟病變處理腦

6、梗死后24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行 心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)得藥物。（三）體溫控制對體溫升高得患者應(yīng)尋找與處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療。對體溫 38 C得患者應(yīng)給予 退熱措施。（四）血壓控制（1）準(zhǔn)備溶栓者，血壓應(yīng)控制在收縮壓v 180mmHg、舒張壓v 100mmHg。（2 ）缺血性腦卒中后 24h內(nèi)血壓升高得患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理。應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、 惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓200mmHg或舒張壓 110mmHg ,或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦

7、病得患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化?？蛇x用拉貝洛爾、尼卡 地平等靜脈藥物，避免使用引起血壓急劇下降得藥物。（3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù) 140mmHg/90mmHg，無禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用得降壓藥物或開始啟動降壓治療。（4 ）卒中后低血壓得患者應(yīng)積極尋找與處理原因，必要時可采用擴(kuò)容升壓措施?？伸o 脈輸注0、9%氯化鈉溶液糾正低血容量，處理可能引起心輸出量減少得心臟問題。（五）血糖血糖超過10mmol /L時可給予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，血糖值可控制在7、7-10mmol/L 。血糖低于3、3mmol/L時，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療。目標(biāo)就是達(dá)

8、到正 常血糖。（六）營養(yǎng)支持正常經(jīng)口進(jìn)食者無需額外補(bǔ)充營養(yǎng)。不能正常經(jīng)口進(jìn)食者可鼻飼，持續(xù)時間長者可行胃造口管飼補(bǔ)充營養(yǎng)。三、特異性治療（一）改善腦血循環(huán)1、溶栓（1 ）靜脈溶栓對缺血性腦卒中發(fā)病 3h內(nèi)（I級推薦，A級證據(jù)）與3-4、5h （ I級推薦，B級證據(jù)） 得患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證與禁忌證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：rtPA 0、9mg/kg （最大劑量為90mg ）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其 余持續(xù)滴注lh，用藥期間及用藥 24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者（I級推薦，A級證據(jù)）。如沒有條件使用rtPA，且發(fā)病在6h內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶

9、。使用方法：尿激酶 100萬-150萬IU,溶于生理鹽水100-200ml ,持續(xù)靜脈滴注 30分鐘，用藥期間應(yīng)如嚴(yán)密 監(jiān) 護(hù)患者（n級推薦，B級證據(jù)）。C級證據(jù)）。溶栓患者得抗血24h后開始（I級推薦，B級證A級證據(jù)）。靜脈溶栓或血管內(nèi)不推薦在臨床試驗以外使用其她溶栓藥物（I級推薦,小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓 據(jù)）。（2 ）血管內(nèi)介入治療（1 ）靜脈溶栓就是血管再通得首選方法（I級推薦, 治療都應(yīng)可能減少時間延誤（I級推薦，B級證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動脈閉塞導(dǎo)致得嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓得患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件得醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓（I級推薦，B級證據(jù)）

10、。（3）由后循環(huán)大動脈閉塞導(dǎo)致得嚴(yán)重 卒中且不適合靜脈溶栓得患者，經(jīng)過嚴(yán)格選擇后可在有條件得單位進(jìn)行 動脈溶栓，雖目前有在發(fā)病 24h內(nèi)使用得經(jīng)驗，但也應(yīng)盡早進(jìn)行避 免時間延誤（川級推薦，C級證據(jù)）。（4） 機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者得情況下單用或藥物溶栓合用可能對血管再通有效（n 級推薦，B級證據(jù)）。但臨床效果還需更多隨機(jī)對照試驗驗證。對靜脈溶栓禁忌得部分患者使用機(jī)械取栓可能就是合理得（n級推薦，C級證據(jù)）。（5 ）對于靜脈溶栓無效得大動脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動脈溶栓或機(jī)械取栓（發(fā)病8h內(nèi)）可能就是合理得（n級推薦， B級證據(jù)）。（6 ）緊急動脈支架與血管成型術(shù)得獲益尚未證實，應(yīng)限于臨床試驗得環(huán)

11、境下使用（川 級推薦，C級證據(jù)）。2、抗血小板（1 ）對于不符合溶栓適應(yīng)證且無禁忌證得缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d （I級推薦，A級證據(jù)）。急性期后可改為預(yù)防劑量 （50-150mg/d ）, 詳見中國缺血性腦卒中與短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014。（2） 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用（I級推薦，B級證據(jù)）。（3）對不能耐受 阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（川級推薦,C級證據(jù)）。3、抗凝對大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級推薦，A級證據(jù)）。關(guān)于少數(shù)特殊患者得抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評

12、估風(fēng)險/效益比后慎重選擇（級推薦，D級證據(jù)）。特殊情況下溶栓后還需抗凝治療得患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級推薦， B級證據(jù)）對缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi) 動脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝得療效尚待進(jìn)一步研究證實（川級推薦，B級證據(jù)）。凝血酶抑制劑治療急性缺血性 卒中得有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實。目前這些藥物 只在臨床研究環(huán)境中或根據(jù)具體情況個體化使用（川級推薦，B級證據(jù)）。4、降纖對不適合溶栓并經(jīng)過嚴(yán)格篩選得腦梗死患者，特別就是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（n級推薦，B級證據(jù)）。對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容（n級推薦,B級證據(jù)）。 對于低血壓或腦血但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功C級證據(jù)）。B

13、級證據(jù)）。5、擴(kuò)容流低灌注所致得急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療， 能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療（川級推薦,6、擴(kuò)張血管對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)血管治療（n級推薦,7、其她改善腦血循環(huán)得藥物在臨床工作中，依據(jù)隨機(jī)對照試驗結(jié)果，個體化應(yīng)用丁基苯酞、人尿激肽原酶（n級 推薦，B級證據(jù)）。（二）神經(jīng)保護(hù)神經(jīng)保護(hù)劑得療效與安全性尚需開展更多高質(zhì)量臨床試驗進(jìn)一步證實（I級推薦，B級證據(jù)）。缺血性腦卒中起病前已服用她汀得患者，可繼續(xù)使用她?。╪級推薦，B級證據(jù)）。上述一些有隨機(jī)對照試驗得藥物在臨床實踐中應(yīng)根據(jù)具體情況個體化使用（n級推薦，B級證據(jù)）。（三）其她療法高壓氧與亞低溫

14、得療效與 安全性還需開展高質(zhì)量得隨機(jī)對照試驗證實。（四）中醫(yī)中藥中成藥與針刺治療急性腦梗死得療效尚需更多高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。建議 根據(jù)具體情況結(jié)合患者意愿決定就是否選用針刺（n級推薦，B級證據(jù)）或中成藥治療（川級推薦，c級證據(jù)）。四、急性期并發(fā)癥得處理（一）腦水腫與顱內(nèi)壓增高臥床，床頭可抬高至20 -45。避免與處理引起顱內(nèi)壓增高得因素，如頭頸部過度扭曲、激動、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等（I級推薦，D級證據(jù)）。可使用甘露醇靜脈滴注 （I級推薦，C級證據(jù)）；必要時也可用甘油果糖或速尿等（n級推薦，B級證據(jù)）。對于發(fā)病48小時內(nèi)，60歲以下得惡性大腦中 動脈梗死伴嚴(yán)重顱

15、內(nèi)壓 增高患者，可請 腦外科會診考慮就是否行減壓術(shù)（I級推薦，B級證據(jù)），60歲以上患者手術(shù)減壓可降低死亡與嚴(yán)重殘疾，但獨(dú)立生活能力并未顯著改善，因此應(yīng)更加慎重，可根據(jù)患者 年齡及患者/家屬對這種可能結(jié)局得價值觀來選擇就是否手術(shù)（川級推薦，C級證據(jù)）。對壓迫腦干得大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理（I級推薦，B級證據(jù)）。（二）梗死后出血（出血轉(zhuǎn)化）癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓（抗血小板、抗凝）治療等致出血藥物（I級推薦，C級證據(jù)）；與抗凝與溶栓相關(guān)得出血處理等可參見腦出血指南。何時開始抗凝與抗血小板治療：對需要抗栓治療得患者，可于癥狀性出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn) 定后10d-數(shù)周后開始抗栓治療，應(yīng)權(quán)衡利

16、弊；對于再發(fā)血栓風(fēng)險相對較低或全身情況較差 者，可用抗血小板藥物代替華法林。（三）癲癇不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。 孤立發(fā)作一次或急性期癲癇 發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。卒中后2-3個月再發(fā)得癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進(jìn)行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。（四）吞咽困難建議于患者進(jìn)食前采用飲水試驗進(jìn)行吞咽功能評估（II級推薦，B級證據(jù)）。吞咽困難短期內(nèi)不能恢復(fù)者可早期安置鼻胃管進(jìn)食（II級推薦，B級證據(jù)），吞咽困難長期不能恢復(fù)可行胃造口進(jìn)食（III級推薦，C級證據(jù)

17、）。（五）肺炎早期評估與處理吞咽困難與誤吸問題，對意識障礙患者應(yīng)特別注意預(yù)防肺炎（I級推薦，C級證據(jù)）。疑有肺炎得發(fā)熱患者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素（II級推薦，B級證據(jù)）。（六）排尿障礙與尿路感染建議對排尿障礙進(jìn)行早期評估與康復(fù)治療，記錄排尿日記（II級推薦，B級證據(jù)）。尿失禁者應(yīng)盡量避免留置尿管，可定時使用便盆或便壺，白天每2h1次，晚上每4h1次（I級推薦，C級證據(jù)）。尿潴留者應(yīng)測定膀胱殘余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強(qiáng)排尿。必要時可間歇性導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿（IV級推薦，D級證據(jù)）。有尿路感染者應(yīng)給予抗生素治療，但不推薦預(yù)防性使用抗生素 （I級推薦，D級證據(jù)）。（七）深靜脈血栓

18、形成與肺栓塞推薦意見鼓勵患者盡早活動、抬高 下肢；盡量避免下肢（尤其就是癱瘓側(cè)）靜脈輸液 （I級推薦）。對于發(fā)生DVT及肺栓塞高風(fēng)險且無禁忌者， 可給予低分子肝素或普通肝素， 有抗凝禁 忌者給予 阿司匹林 治療（I級推薦，A級證據(jù)）?？陕?lián)合加壓治療（長筒襪或交替式壓迫裝置）與藥物預(yù)防DVT，不推薦常規(guī)單獨(dú)使用加壓治療；但對有抗栓禁忌得缺血性卒中患者，推薦單獨(dú)應(yīng)用加壓治療預(yù)防DVT與肺栓塞（I級推薦，A級證據(jù)）。對于無抗凝與溶栓禁忌得 DVT或肺栓塞患者，首先建議肝素抗凝治療，癥狀無緩解得 近端DVT或肺栓塞患者可給予溶栓治療（IV級推薦，D級證據(jù)）。五、早期康復(fù)卒中后在病情穩(wěn)定得情況下應(yīng)盡早開

19、始坐、站、走等活動。六、早期開始二級預(yù)防急性期卒中復(fù)發(fā)得風(fēng)險很高，卒中后應(yīng)盡早開始二級預(yù)防。附表：堆薦強(qiáng)度與證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（包括治療和診斷措施）推薦強(qiáng)度（分四級，級最強(qiáng)IV級最弱） I級:基于A級證據(jù)或?qū)＜殷{度一致的共識 n級：基于E級訐據(jù)和專家共識 10級:基于c級證據(jù)和專家共識 R緞;星于D級證據(jù)和專家共沢治療措施的證據(jù)等級（分四級*A級最高級最低）A級:基于茅個隨亂對照試驗的荃萃分析或系統(tǒng)評價:多個隨機(jī)對 照試驗或I個樣本量足夠的隨機(jī)對照試驗（高質(zhì)量）B級辛基于至少1個粒高質(zhì)蜃的陸機(jī)對服試驗級:基T未隨機(jī)分組但設(shè)計良好的對照試撤或設(shè)計良好的隊列 研究或病例對照研究I級:基于無同期對照的系列

20、病例分析或?qū)＜铱傄?滲斷描施的證據(jù)等級（分凹級,A級最扁，D圾最低）A級:基于多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標(biāo)準(zhǔn),盲法評 價的前瞻性隊列研究（直質(zhì)童）B級：基于牽少1個前膽件臥列研究或設(shè)計良好的回顧性病例對 照研究,釆用了金標(biāo)準(zhǔn)和盲怯評價（較高質(zhì)量）C級:基于回顧性、非盲法評價的對照研究D級;基于無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姳? 3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)證、禁忌證及相對禁忌證適應(yīng)證1. 有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2癥狀出現(xiàn)1.7或PT15 s12. 目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑各種敏感的實 驗室檢査異常（如APTTJNR,血小板計數(shù)、ECT；TT或梧當(dāng)?shù)?Xa因子活性測定等）13. 血糖 V2. 7 mmol/L14. CT提示多腦葉梗死（低密度影 1/3大腦半球）相對禁忌證下列情況需謹(jǐn)慎考慮和權(quán)衡溶栓的風(fēng)險與獲蒞（即雖然存在一鎖 或多項相對禁忌證，但并非絕對不能溶栓）:1. 輕型卒中或癥狀快速改善的卒中2 妊娠3癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4. 近2周內(nèi)有大燮外科手術(shù)或嚴(yán)重外傷