中草藥腎損害的防治策略

1、中草藥腎損害的防治策略r,gpchinesegeneralpraclice匝曩圈圇匝瞳眶瞳中草藥腎損害的防治策略100029衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院腎內(nèi)科方靜,李文歌j草藥一向被人們視為”天然藥物,安全無(wú)毒”,然而隨著近二十年來(lái)中草藥的廣泛應(yīng)用,其安?一l全性問(wèn)題受到了充分重視.腎臟由于其解剖結(jié)構(gòu)和生理特點(diǎn),更易發(fā)生中草藥腎損害,給社會(huì)和家庭帶來(lái)較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神傷害.為避免此類(lèi)中草藥的不規(guī)范使用及防止其帶來(lái)的腎毒性,我們有必要提高對(duì)它的認(rèn)識(shí).中草藥腎損害的病因及類(lèi)型中草藥腎損害的發(fā)病機(jī)制尚不明確,有待今后更深入研究.e1前研究資料顯示,中草藥腎損害主要為毒性反應(yīng),尤其與劑量過(guò)大,使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及

2、沒(méi)有在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用藥(特別在疊加使用時(shí))有關(guān).雖然此病的發(fā)病與藥物累積量相關(guān),但多大累積量才會(huì)致病目前尚無(wú)定論.有人認(rèn)為常規(guī)劑量使用不會(huì)造成腎損害,但有的患者在服用含小劑量馬兜鈴酸制劑后便出現(xiàn)腎損害,說(shuō)明發(fā)病與否也存在著明顯個(gè)體差異.形成個(gè)體差異的原因并不清楚,可能與患者的腎臟情況有關(guān),如老年人(腎臟存在退行性變)及原有慢性腎臟病的患者更易發(fā)生這種毒性腎損害,.中草藥除了主鏈接:導(dǎo)致腎損害的中草藥主要分為b,植物類(lèi)中草藥:報(bào)道最多的是含馬兜鈴酸的藥物.早在l964年,國(guó)內(nèi)吳松寒首先報(bào)道了服用大劑量木通煎荊引起arf,而進(jìn)展性慢性腎衷竭病例卻為此利時(shí)學(xué)者于1993年最早報(bào)告,系服用含廣防己的

3、減肥藥造成含馬兜鈴酸的中草藥來(lái)源包括:我國(guó)的關(guān)木通,廣防己,馬兜鈴,天仙藤,青木香,尋骨風(fēng),朱砂蓮等;德國(guó)的鐵線(xiàn)蓮狀馬兜鈴;美洲的蛇根馬兜鈴;印度馬兜_鈴.除含馬兜_鈴酸的中草藥外,其他能導(dǎo)致腎損害的植物性中草藥包括雷公藤,益母草,巴豆,草烏,使君子,蒼耳子和山慈菇等.動(dòng)物性l藥:斑蟊,蜈蚣蛇毒和海馬等礦物性i_1藥:朱砂,輕粉,砒霜,雄黃,鉛丹和膽礬等.要通過(guò)毒性反應(yīng)造成腎損害外,也可以通過(guò)過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致腎損害,但此類(lèi)中草藥并不多,有文獻(xiàn)報(bào)道:天麻(煎劑或肌肉注射液)過(guò)敏可直接誘發(fā)急性腎衰竭(arf),或通過(guò)過(guò)敏性休克誘發(fā)arf;葛根(靜脈注射液)過(guò)敏可導(dǎo)致溶血進(jìn)而誘發(fā)arf.無(wú)論是毒性或過(guò)敏

4、所致腎損害,腎臟病變主要發(fā)生在腎小管及腎間質(zhì).急性中毒,過(guò)敏性溶血或休克引起的腎損害常為急性腎小管壞死,臨床上可出現(xiàn)少尿型或非少尿型arf.但急性毒性反應(yīng)所致中草藥腎損害者,除腎臟病變外,常伴胃腸,肝,心,血液及神經(jīng)等多器官系統(tǒng)損害.而慢性中毒引起的腎損害常為腎間質(zhì)纖維化,臨床表現(xiàn)為慢性腎衰竭.馬兜鈴酸腎病下面擬詳細(xì)介紹臨床工作中最常見(jiàn)的中草藥腎損害,即:馬兜鈴酸腎病.馬兜鈴酸(aristolochicacid,aa)是一種硝基菲羧酸化合物,在我國(guó)沒(méi)有單獨(dú)作為一種藥物使用,患者接觸aa主要在中草藥中,其中應(yīng)用最多的是關(guān)木通和廣防己.臨床上患者服用含有關(guān)木通的中成藥導(dǎo)致腎損害的最為多見(jiàn),如龍膽瀉

5、肝丸,婦科分清丸,耳聾丸,排石沖劑等.馬兜鈴酸腎病(aristolochicacidnephropathy,aan)主要分成如下三型j.l急性aan均有短期內(nèi)大量服用含aa藥物病史.迅速出現(xiàn)少尿或非少尿型arf,常伴近端腎小管功能障礙(如腎性尿糖),有蛋白尿,但尿中紅細(xì)胞量不多,高血壓不常見(jiàn).病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死.同時(shí)伴有腎外表現(xiàn):如上消化道癥狀(惡心,嘔吐,上腹不適),血液系統(tǒng)癥狀(貧血,血小板減少)及肝功能受損等.急性aan經(jīng)積極治療后,部分患者可恢復(fù)正常,但是恢復(fù)速度遠(yuǎn)較一般急性腎小管壞死慢,而重癥患者卻可能轉(zhuǎn)成慢性aan.2慢性aan多在長(zhǎng)期持續(xù)或間斷小量服用含aa藥物后發(fā)病,病變

6、隱襲進(jìn)展,逐漸進(jìn)入終末期腎衰竭,即使終止aa的攝入后,腎功能仍繼續(xù)惡化.臨床表現(xiàn)為慢性腎小管間質(zhì)腎病,腎小管功能損傷較腎小球功能早而重,常有近端及遠(yuǎn)端腎小管功能障礙,表現(xiàn)為腎性尿糖,低比重尿,低滲透壓尿及腎小管酸中毒.尿中蛋白和紅細(xì)胞量不多.貧血出現(xiàn)較早,常與腎功能損害程度不平行.半數(shù)以上患者有輕,中度高血壓.雙腎縮小(兩腎縮小程度常不一致).病理表現(xiàn)為灶狀或多灶狀寡細(xì)胞性腎間質(zhì)纖維化.3腎小管功能障礙性aan常在間斷小量服用含aa藥物數(shù)月后出現(xiàn)癥狀,表現(xiàn)為乏力,口渴,多尿,夜尿增多等不適,化驗(yàn)提示腎小管酸中毒和(或)fanconi綜合征(表現(xiàn)為腎性尿糖,氨基酸尿及磷酸鹽尿等),同時(shí)伴腎小管濃

7、縮功能障礙(尿比重和尿滲透壓偏低),尿常規(guī)顯示輕度蛋白尿,鏡檢有形成份較少,而血清肌酐及尿素氮基本正常.此型aan的病理改變輕,主要為腎小管變性及萎縮.部分病例病情不穩(wěn)定,有的經(jīng)積極治療疾病可望好轉(zhuǎn),但有的卻可迅速進(jìn)展至慢性腎衰竭.專(zhuān)家提示由于中草藥腎損害的診斷及發(fā)病機(jī)制目前仍不明確,目前臨床主要以預(yù)防為主.由毒性反應(yīng)所致的腎損害,特別是大多數(shù)由于過(guò)量或長(zhǎng)期服用該類(lèi)中藥所致的腎損害,是可以預(yù)防的.此外相信游醫(yī),偏方和無(wú)醫(yī)囑擅自服用中草藥也是導(dǎo)致腎損傷的一個(gè)重要因素.對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)所致腎損害者,預(yù)防比較困難,但以此導(dǎo)致的中草藥腎損害者并不多,所以對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者用藥需謹(jǐn)慎,特別是非胃腸道給藥時(shí),具體防

8、治如下.1注意中藥配伍及煎制方法有報(bào)道單用關(guān)木通可造成明顯腎損害,而與生地,黃芩和甘草配伍則毒性顯著減輕;部分中草藥有特殊的煎煮時(shí)間要求,如雷公藤需要久煎,隨煎煮時(shí)間延長(zhǎng)副作用隨之減少.2食用質(zhì)量好的中藥,不用有污染的中藥如食用蜜源來(lái)自雷公藤等有毒植物之花的生蜂蜜,則可致毒.3慎用民間傳方如民間流傳魚(yú)膽可清熱,明目,故常見(jiàn)報(bào)道吞服生魚(yú)膽引起包括arf在內(nèi)的多臟器損害;避免用雄黃煎煮食物的習(xí)俗等.4嚴(yán)格遵照藥典規(guī)定用藥對(duì)于具有潛在腎毒性的藥物更不許超量或過(guò)久應(yīng)用.5嬰幼兒和老年人在使用腎毒性藥物時(shí)應(yīng)特別慎重,對(duì)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況較差,低白蛋白血癥及腎功能不全的患者應(yīng)合理調(diào)整藥物劑量,間隔時(shí)間和療程.6

9、用藥期間應(yīng)密切注意患者尿常規(guī),尿酶和腎功能等改變,一旦出現(xiàn)腎損害,應(yīng)根據(jù)病情酌情采用減量,停藥或更換藥物等措施,防止腎損害進(jìn)一步加重.“中草藥安全無(wú)毒”的偏見(jiàn),必須糾正,認(rèn)真對(duì)中草藥療效及副作用進(jìn)行科學(xué)分析,去偽存真,才能使祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥更好地造福于人類(lèi).(注:由于版面所限,參考文獻(xiàn)略,如有需求,請(qǐng)與本刊編輯部聯(lián)系)(鳊輯:徐艷玲)藿圜勤瑤il副ii霸一美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入262例平日久坐的2型糖尿病患者(hba.c水平6.5%),將其分八非運(yùn)動(dòng)組,力量訓(xùn)練(每周3次)組,有氧運(yùn)動(dòng)(每周消耗12kcalg熱量)組和有氧運(yùn)動(dòng)(每周消耗j0kcal/kg熱量)結(jié)合力量訓(xùn)練(每周2次)組(聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組).9個(gè)月后結(jié)果顯示,與非運(yùn)動(dòng)組相比,聯(lián)合運(yùn)動(dòng)組患者h(yuǎn)ba.c水平顯著降低(0.64%對(duì)0.03%),而單純有氧