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附件4:廣東省教師資格申請(qǐng)人員體格檢查表（2013年修訂）申請(qǐng)資格種類市縣（區(qū)）性別年齡民族身份證號(hào)碼工作單位通訊地址聯(lián)系電話既往病史說(shuō)明）（項(xiàng)目見(jiàn)本人簽名:（以上空白處由申請(qǐng)人如實(shí)填寫(xiě) ）裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)右左左左辨色力眼病聽(tīng)力左耳米右耳米鼻嗅覺(jué)鼻及鼻竇面部咽喉口腔唇腭齒其他身高厘米體重千克淋巴脊柱四肢關(guān)節(jié)皮膚頸部其他血壓醫(yī)師意見(jiàn)：五官科簽名：醫(yī)師意見(jiàn):外科簽名：內(nèi)醫(yī)師意見(jiàn):科營(yíng)養(yǎng)狀況簽名：心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾其他化驗(yàn)檢查（附化驗(yàn)單）血常規(guī)肝功五項(xiàng)（谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、 膽紅素三項(xiàng)）腎功三項(xiàng)血糖類風(fēng)濕因子尿常規(guī)僅限申請(qǐng)幼兒教師資格淋球菌醫(yī)師意見(jiàn)：簽名：梅毒螺旋體婦科檢查滴蟲(chóng)念球菌胸部透視醫(yī)師簽名：體檢結(jié)論主檢醫(yī)牛簽名:年月日體檢醫(yī)院意見(jiàn)體檢醫(yī)院蓋早年月日說(shuō)明：既往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結(jié)核、皮膚病、性傳播性疾病等病 史。本人應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)患病時(shí)間、治愈等情況，否則后果自負(fù)。

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