諾如病毒.ppt

1、LOREM IPSUM DOLOR 諾如病毒感染性腹瀉病諾如病毒感染性腹瀉病 一、流行病學(xué)一、流行病學(xué) Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 諾如病毒感染性腹瀉是由諾如病毒屬病毒引起的急性胃腸道感染，具有發(fā)病急、傳播速度快、涉及 范圍廣等特點(diǎn)，臨床上常稱為“冬季嘔吐病”，諾如

2、病毒是引起非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)的主要病因。 1、流行形勢 20世紀(jì)70、80年代世界上發(fā)生的非細(xì)菌性腹瀉暴發(fā)中19% 42%系NVs所致。 在美國流行更加嚴(yán)重，19761981 年美國成人非細(xì)菌性急 性胃腸炎暴發(fā)流行中有 42%是由NVs引起的。 1996年1月1997年6月美國疾病預(yù)防控制中心收到的90起 非細(xì)菌性胃腸炎暴發(fā)中，96%是NVs引發(fā)。 據(jù)歐洲食源性監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)對丹麥、英國、威爾士、芬蘭、德國、 匈牙利、斯洛文尼亞、西班牙、瑞典、荷蘭等國監(jiān)測結(jié)果顯 示，1995-2000年85%以上的暴發(fā)性胃腸炎系NVs所致。 2000-2005年挪威310次胃腸炎暴發(fā)中，204次與NVs有關(guān)。 200

3、6年，諾如病毒在全球引起腹瀉暴發(fā)流行，據(jù)歐洲、澳大 利亞及北美地區(qū)食源性疾病監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)顯示，這些地區(qū)報(bào)道的 諾如病毒胃腸炎疫情流行程度都顯著超過往年。 疫情迅速蔓延到日本，使日本發(fā)生了25年來最嚴(yán)重 的一次由諾如病毒引起的急性胃腸炎疫情。 日本國立傳染病研究所傳染病情報(bào)中心在約3000家 醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查了諾如病毒胃腸炎患者，統(tǒng)計(jì)分析顯 示，從9月1日至12月10日，上報(bào)的患者人數(shù)累計(jì)達(dá) 35.76萬人。據(jù)推算，全國至少已有近304萬人感染， 數(shù)人死亡。其中195萬名患者是在12月10日為止的 一個(gè)月時(shí)間內(nèi)發(fā)病的。 日本此次疫情檢測出的諾如病毒大部分屬于“G4” 基因型。 12月日本發(fā)生的相關(guān)群體事

4、件：月日本發(fā)生的相關(guān)群體事件： 日本秋田市政府職員食用了一飯館在11日至13日加工的外賣 盒飯后，從12日起陸續(xù)有52名職員出現(xiàn)嘔吐和腹瀉的中毒癥 狀。14日，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門檢出了諾如病毒。 日本大館市8所中小學(xué)校內(nèi)發(fā)生了集體食物中毒事件，共有 340多名師生出現(xiàn)了中毒癥狀。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門于16日從 14位病例的排瀉物中檢出諾如病毒。 12月15日，日本東京池袋大都會酒店發(fā)生懷疑集體食物中毒 事件，有347人集體感染諾沃克病毒，引發(fā)急性腸胃炎。 12月16日在山口市舉行的全國中學(xué)長跑接力賽，原定48支參 賽隊(duì)中，有7支參賽隊(duì)的隊(duì)員因患腹瀉等疑似傳染性胃腸炎 而放棄參賽。 12月17日，日本

5、群馬縣草津町的“草津溫泉度假旅館”有32 名旅客出現(xiàn)腹瀉等食物中毒癥狀，其中5人檢出諾如病毒。 北海道上川町發(fā)生了167名住宿在層云峽觀光旅館的觀光客 集體食物中毒的情況。 其他地區(qū)發(fā)生的相關(guān)群體事件：其他地區(qū)發(fā)生的相關(guān)群體事件： 10月10日，新加坡丹福小學(xué)有41名學(xué)生因出現(xiàn)嘔吐 或腹瀉的病狀而缺課，使過去一個(gè)多星期來發(fā)生在 這所小學(xué)的病人數(shù)增至約290人。學(xué)生及教職員集 體出現(xiàn)嘔吐及腹瀉癥狀的有四所中小學(xué)，病倒的總 師生人數(shù)超過540人。新加坡衛(wèi)生部已經(jīng)證實(shí)這些 中小學(xué)師生是患上諾如病毒所導(dǎo)致的胃腸炎或胃腸 感冒。 11月14日，一艘由意大利首都羅馬開往美國弗羅里 達(dá)州的“自由號”超級郵輪

6、上，有700多名乘客出 現(xiàn)了胃部不適、嘔吐、發(fā)燒、腹瀉等癥狀。美國疾 病控制預(yù)防中心已證實(shí)這些乘客感染了諾如病毒。 1995年方肇寅等首次在我國河南省腹瀉患兒糞便中 檢測到諾如病毒起，陸續(xù)對山西、北京、安徽、福 州、武漢、廣州等地區(qū)NVs感染暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查，結(jié) 果證明NVs感染在我國是普遍存在的。 2006年2月下旬在廣西大新縣某農(nóng)場發(fā)生一起急性 胃腸炎疫情，農(nóng)場有483人，72人出現(xiàn)急性胃腸炎 癥狀，結(jié)果取其8份樣本檢測，全部為諾如病毒。 2006年9月至10月，香港共有20起諾如病毒暴發(fā)流 行。東南亞地區(qū)的國家，該病毒感染的病例也大幅 上升，我國廣東地區(qū)發(fā)生了多起暴發(fā)疫情。 2007年3月湖

7、南師范大學(xué)附屬中學(xué)局部暴發(fā)諾如病 毒引起的感染性腹瀉疫情，共有149名師生發(fā)病。 為防止疫情的傳入和擴(kuò)散，2007年1月，衛(wèi)生部下 發(fā)了關(guān)于加強(qiáng)諾如病毒感染性腹瀉防控工作的緊 急通知。 2、流行特征 傳染源 ：病人、隱性感染者 傳播途徑：糞口途徑為主 食用諾如病毒污染的食物或飲用諾如病毒污染的飲 料； 接觸諾如病毒污染的物體或表面，然后手接觸到口； 直接接觸到感染者(如照顧病人，與病人同餐或使用 相同的餐具)。 易感人群：普遍易感，主要是成人和學(xué)齡兒童 諾如病毒胃腸炎多在寒冷季節(jié)發(fā)生暴發(fā)，但在其他季節(jié)也可 出現(xiàn)小暴發(fā)。 暴發(fā)中涉及的食物廣泛，以貝類、沙拉、三明治、蛋糕、冰 霜、冰塊、飲水和木莓

8、等直接食用品為主，其中貝類很可能 來自污染水域，在貝類生物體內(nèi)累積，木莓也因污水澆灌而 遭污染。 暴發(fā)地點(diǎn)以社區(qū)、學(xué)校、餐館、醫(yī)院、軍隊(duì)、幼兒園、孤老 院及輪船上居多。 二、病原學(xué)二、病原學(xué) Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 1、分類 諾瓦克病毒（Norwalk Viru

9、ses，NV）是人類杯狀病毒科(Human Calicivirus，HuCV)中諾如病毒（Norovirus,NVs）屬的原型代表株。 諾如病毒是一組形態(tài)相似、抗原性略有不同的病毒顆粒。 諾瓦克病毒最早是從1968年在美國俄亥俄州諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)暴發(fā)的急性腹瀉的患者糞便中分離的病原。 1972年美國學(xué)者Kapikian等首先用免疫電鏡技術(shù)從1968年暴發(fā)的胃腸炎患者樣本中檢出了病原定名為諾瓦克病毒。 此后，世界各地陸續(xù)自胃腸炎患者糞便中分離出多種形態(tài)與之 相似但抗原性略異的病毒樣顆粒，均以發(fā)現(xiàn)地點(diǎn)命名。 先是稱為小圓結(jié)構(gòu)病毒，后稱為諾瓦克樣病毒（Norwalk-like virus,NLV）。

10、 2002年8月第八屆國際病毒命名委員會批準(zhǔn)名稱為諾如病毒 （Norovirus,NVs）。 諾如病毒與在日本發(fā)現(xiàn)的札幌樣病毒（Sapporo-like Virus， SLV）現(xiàn)在的正式名稱為札如病毒(Sapovirus,SVs)，合稱為人 類杯狀病毒。 2、形態(tài)結(jié)構(gòu) 諾如病毒直徑約為2635nm，無包膜，球形，呈二十面體 對稱，外殼為由同一種外殼蛋白組成的90個(gè)二聚體構(gòu)成，表 面粗糙，但無明顯的嵌杯凹陷或表面孔洞。 諾如病毒基因變異大，分型復(fù)雜，除基因組GI、GII共計(jì)31 個(gè)基因型外，在RdRp和衣殼蛋白基因的重疊部位還可發(fā)生 重組。由于重組NV的出現(xiàn)，使基因分型變得更為復(fù)雜。 即使在同一

11、群內(nèi)，由于個(gè)別堿基的變異，還可細(xì)分為不同的 亞群/亞型，這些亞群/亞型的交替出現(xiàn)也可導(dǎo)致疾病流行情 況的改變 。 3、培養(yǎng)特性 不能在細(xì)胞或組織中培養(yǎng) 無合適的動物模型 4、理化特性 諾如病毒對熱、乙醚和酸穩(wěn)定，室溫pH2.7環(huán)境下存活3h， 20%乙醚4處理存活18h，60孵育30min仍有感染性，也 耐受普通飲水中3.756.25ppm的Cl-濃度(游離氯0.5 1.0ppm)，室溫下在受污染的水、食物或環(huán)境中可存活一天 至數(shù)天，容易造成大規(guī)模的集體感染事件。但在處理污水的 10ppm的Cl-濃度中被滅活。 5、宿主范圍 以前認(rèn)為人是唯一宿主，但近來在豬、牛等動物的 糞便中也檢測到該病毒。

12、有很多關(guān)于食用雙殼貝類 引起暴發(fā)的報(bào)道，但它們并不是宿主，只是寄生， 具有富集海水中病毒的作用。 6、致病性 諾如病毒致病力極強(qiáng)，感染劑量低，100個(gè)病毒顆粒即可導(dǎo) 致發(fā)病。 小腸壁被病毒感染后，小腸近端的絨毛變寬、變平，還可見 單核細(xì)胞浸潤、核胞漿內(nèi)空泡形成。NVs引起腹瀉的原因是 一些短暫性的糖類與脂肪吸收不良以及一些與吸收有關(guān)的酵 素活性減低。 7、免疫性 人群感染后產(chǎn)生的免疫力有兩種類型：短期免疫和 長期免疫。 短期免疫表現(xiàn)為型特異性，即發(fā)病6-14周后，對同 株病毒的再攻擊有免疫力；但若用異性病毒攻擊， 仍可發(fā)病。約半數(shù)病人患病后可獲得這種短期對同 株病毒的免疫力，因此認(rèn)為短期免疫與

13、抗體水平有 關(guān)。 長期免疫則與基因決定的腸道病毒受體差異有關(guān)。 總的說來，血清中諾如病毒抗體沒有明顯的保護(hù)作 用，尤其是無長期免疫作用，所以極易出現(xiàn)反復(fù)感 染。 三、診斷三、診斷 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 1、臨床表現(xiàn) 潛伏期多在2448h，最短12h，最長72h

14、。 感染者發(fā)病突然，主要癥狀為惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛和腹瀉。兒童患者嘔吐普遍，成人患者腹瀉為多，24h內(nèi)腹瀉48次，糞便為稀水便或水 樣便，無粘液膿血。大便常規(guī)鏡檢WBC15，未見RBC。原發(fā)感染患者的嘔吐癥狀明顯多于續(xù)發(fā)感染者，有些感染者僅表現(xiàn)出嘔吐癥狀，故在臨 床上常稱“冬季嘔吐病”。 此外，也可見頭痛、寒顫和肌肉痛等癥狀，感染多數(shù)癥狀輕，脫水情況罕見，但可致死，尤其對于年老體弱者。 2、診斷 臨床診斷病例：主要依據(jù)流行季節(jié)、地區(qū)、發(fā)病年 齡等流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室常規(guī) 檢測結(jié)果進(jìn)行診斷。 在一次腹瀉流行中符合以下標(biāo)準(zhǔn)者,可初步診斷為諾 如病毒感染： （1）潛伏期2448h； （

15、2）50%以上發(fā)生嘔吐； （3）病程1260h； （4）糞便、血常規(guī)檢查無特殊發(fā)現(xiàn)； （5）排除常見細(xì)菌、寄生蟲及其它病原感染。 確診病例：除符合臨床診斷病例條件外，在糞便標(biāo) 本或嘔吐物中檢測出諾如病毒。 四、實(shí)驗(yàn)室檢測四、實(shí)驗(yàn)室檢測 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 諾

16、如病毒的檢測方法多種多樣，早期主要用電鏡和免疫電鏡，隨 著技術(shù)的發(fā)展，建立了分子生物學(xué)檢測方法和免疫學(xué)檢測方法。 諾如病毒屬于危害程度第三類的病原微生物，在進(jìn)行病例樣 本的采集、處理和檢測等實(shí)驗(yàn)活動時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取隔離防護(hù)措 施即需要穿防護(hù)服，戴口罩、手套等。 由于諾如病毒的感染劑量特別低，因此標(biāo)本的處理和包含全 病毒的實(shí)驗(yàn)在二級生物安全柜內(nèi)進(jìn)行。 運(yùn)輸時(shí)應(yīng)按照B類包裝，并辦理申報(bào)手續(xù)。 1、標(biāo)本采集、運(yùn)送與保存 糞便糞便標(biāo)本應(yīng)在發(fā)病首日采集，最佳采樣時(shí)期不要超 過急性期(4872h)，此時(shí)為稀、軟便，糞便中的病 毒含量最多；成形便和肛拭子其病毒含量較少。每 份標(biāo)本量約10ml50ml，標(biāo)本置4不

17、超過3天，近 期不能檢測，應(yīng)直接在-20以下，最好-70以下 長期貯存，并避免反復(fù)凍融。 嘔吐物嘔吐物是糞便標(biāo)本的最佳補(bǔ)充，有助于病原的診斷， 標(biāo)本的采集、儲存和運(yùn)送條件同于糞便。 從流行病學(xué)角度出發(fā)，在水、食物或其它外環(huán)境標(biāo)水、食物或其它外環(huán)境標(biāo) 本本中檢出NVs意義重要。若是飲用水，需用大容量 (5L100L)濃集病毒后檢測。 樣品采集后最好在2h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。 2、標(biāo)本處理 糞便中成分復(fù)雜，對試驗(yàn)影響較大，需對標(biāo)本進(jìn)行 處理。一般制成10%便懸液，進(jìn)行檢測或置-20 冰箱保存?zhèn)溆谩?3、實(shí)驗(yàn)室檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查 Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur ad

18、ipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ulla 電鏡和免疫電鏡法： 電鏡檢測具有直接、可靠的優(yōu)點(diǎn)，對于檢測新出現(xiàn)的基因型的病毒具有其它方法不可替代的優(yōu)越性，但觀察的靈敏 度較低，設(shè)備昂貴，技術(shù)條件要求高，不適于大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。 與普通電鏡法相比，免疫電鏡采用恢復(fù)期患者血清濃縮糞便中的病毒，比電鏡法的敏感性可提高 100 倍，從而增加 檢出率。 免疫法 包括放射免疫

19、法(RIA)、生物素-親和素免 疫法(Biotin-Avidin Immunoassy)和酶聯(lián)免疫法 (ELISA)。 RIA法的靈敏度比IEM 法可提高10100倍，可以檢 測出抗體升高的水平，為流行病學(xué)提供更有參考價(jià) 值的資料。RIA 法的不足之處在于它需要 6 d，且需 要放射性同位素標(biāo)記。 為了簡化方法，美國疾病預(yù)防控制中心建立了生物 素-親和素免疫法，其靈敏度與 RIA 法相當(dāng)，目前該 方法已成為美國疾病預(yù)防控制中心檢測NLV抗原和 抗體的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)方法之一。 分子生物學(xué)檢測方法 由于諾如病毒基因變異性很大，ORP1的基因較 ORP2的基因保守性略高，因此檢測所用的引物多 來自O(shè)RP1

20、，主要在RNA多聚酶區(qū)域，但即使這樣 也沒有一對引物能檢測出所有型的病毒，但這些引 物對目前引起暴發(fā)的基因型基本可以檢測到。 現(xiàn)有的檢測方法包括探針雜交、逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)?反應(yīng)（RT-PCR）和實(shí)時(shí)熒光PCR。 探針雜交由于過程復(fù)雜，已基本不采用，現(xiàn)主要采 用RT-PCR和實(shí)時(shí)熒光PCR，是檢測病毒檢測的金 標(biāo)準(zhǔn)。 檢測基本過程包括RNA核酸提取、PCR擴(kuò)增和產(chǎn)物 觀察。 逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）：可準(zhǔn)確、靈敏地 檢測標(biāo)本中的諾如病毒,尤其是低濃度的感染 。該方 法最大優(yōu)點(diǎn)在于可以進(jìn)一步進(jìn)行病毒基因型的研究， 這對于流行病學(xué)具有重要意義。 缺點(diǎn)：糞便中抑制PCR反應(yīng)的成分多，可能影響 PCR反應(yīng)，造成假陰性，對此可通過稀釋標(biāo)本降低 抑制物濃度來解決。由于諾如病毒基因變異大，目 前還沒有一對引物能把所有的基因型都檢測出來， 這也可能造成假陰性，因此如果流行病學(xué)特征明顯， 但檢測結(jié)果陰性，應(yīng)考慮換用其它引物進(jìn)行檢測。 采用套式PCR方法還可進(jìn)一步提高檢測的靈敏度， 也可提高特異性。 實(shí)時(shí)熒光PCR ：特異性和敏感性較傳統(tǒng)RT-PCR高， 出現(xiàn)假陽性的機(jī)率也遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)RT-PCR，但受病 毒核酸變異影響較RT-PCR大。目前國內(nèi)商業(yè)化的 試劑主要針對GII的病毒，因此如果檢測結(jié)果為陰性 不能排除該病毒感染。 五、治療五、治療 Lorem ipsum dol