1010個(gè)臨床路徑之康復(fù)臨床路徑

1、名稱發(fā)布時(shí)間顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)2016腦出血恢復(fù)期康復(fù)2016腦梗死恢復(fù)期康復(fù)2016人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)2016人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)2016手外傷康復(fù)2016肢體骨折術(shù)后康復(fù)2016腰椎間盤突出癥康復(fù)2016周圍神經(jīng)損傷康復(fù)2016脊髓損傷恢復(fù)期康復(fù)2016頸椎病康復(fù)20161010個(gè)臨床路徑之康復(fù)臨床路徑顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱腦損傷，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)

2、學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)（1） 意識(shí)障礙（2） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（3） 感覺功能障礙（4） 言語功能障礙（5） 吞咽功能障礙（6） 認(rèn)知功能障礙（7） 精神、情感、心理障礙（8） 膀胱及直腸功能障礙（9） 日常生活功能障礙（10） 腦神經(jīng)麻痹2.影像檢查：頭顱CT、MRI或X線可證實(shí)顱腦損傷改變。（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）、腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201325號(hào)）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)?？圃u(píng)定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初

3、期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院2周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：（1） 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定（2） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（3） 感覺功能的評(píng)定（4） 言語功能的評(píng)定（5） 吞咽功能的評(píng)定（6） 認(rèn)知功能的評(píng)定（7） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定（8） 膀胱及直腸功能的評(píng)定（9） 日常生活功能的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療：2.康復(fù)治療（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言

4、語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理，（1） 感染的治療（2） 深靜脈血栓的治療（3） 壓瘡的治療（4） 異位骨化的治療（5） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合顱腦損傷。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常

5、規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2） 心、肺功能檢查（3） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并

6、有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、顱腦損傷恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱腦損傷，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1天主要診療工作 采集病史，體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定 完善輔助檢查 評(píng)估既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間 確定初步診斷及治療方案簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 其

7、他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 初期康復(fù)評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體 心電圖、X線胸片，B超 其他臨時(shí)醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估記錄。 正確體位擺放 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第412天主要診療工作常規(guī)血液，尿液，大便取樣檢查 主治醫(yī)師查房 追訪檢查結(jié)果 書寫病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 康復(fù)訓(xùn)練 主任/副主任醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查

8、房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃 康復(fù)訓(xùn)練 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 康復(fù)評(píng)定 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療

9、針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 初期康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2

10、.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 康復(fù)訓(xùn)練 完成中期康復(fù)評(píng)定 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 康復(fù)訓(xùn)練 完成末期康復(fù)評(píng)定 完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項(xiàng) 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院康復(fù)指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨

11、時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 中期康復(fù)評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 末期康復(fù)評(píng)定 矯形器制作臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) 出院帶藥主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 出院用藥指導(dǎo) 出院護(hù)理指導(dǎo) 出院帶藥服用指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原

12、因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血，已行手術(shù)治療或無手術(shù)治療指征，生命體征穩(wěn)定。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（11） 意識(shí)障礙（12） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（13） 感覺功能障礙（14） 言語功能障礙（15） 吞咽功能障礙（16） 認(rèn)知功能障礙（17） 精神、情感、心理障礙（18） 膀胱及直腸功能障礙（19） 日常生活功能障礙（20） 腦神經(jīng)麻

13、痹2. 影像檢查：CT或MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腦出血表現(xiàn)。（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）、腦外傷、腦出血術(shù)后和腦卒中早期康復(fù)診療原則（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)201325號(hào)）1.一般情況。包括生命體征，飲食、睡眠和大小便等基本情況。2.康復(fù)?？圃u(píng)定。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況進(jìn)行一次中期評(píng)定（大約住院2周左右），出院前進(jìn)行末期評(píng)定。（10） 意識(shí)狀態(tài)的評(píng)定（11） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（12） 感覺功能的評(píng)定（13） 言語功能的評(píng)定（14） 吞咽功能的評(píng)定（15） 認(rèn)知功能的評(píng)定（16） 精神、情

14、感、心理狀態(tài)的評(píng)定（17） 膀胱及直腸功能的評(píng)定（18） 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床常規(guī)治療2. 康復(fù)治療 （1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理（6） 感染的治療（7） 深靜脈血栓的治療（8） 壓瘡的治療（9） 異位骨化的治療（10） 其它：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)

15、攣縮。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合腦出血。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間控制良好、不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（4）心電圖檢查。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（4） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，（5） 心、肺功能檢查（6

16、） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并梗死或再出血或其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，住院期間既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦出血恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦出血，已行或未行手術(shù)治療?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日

17、 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1天主要診療工作 采集病史，體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與入院病情康復(fù)評(píng)定 完善輔助檢查 評(píng)定既往輔助檢查結(jié)果，確定復(fù)查時(shí)間 確定初步診斷及治療方案簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議 完成首次病程記錄，入院記錄等病歷書寫重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 血壓血糖監(jiān)測(cè) 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 康復(fù)評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、心肌酶譜 乙肝五項(xiàng)、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體 心電圖、X線胸片，B超 其他臨時(shí)醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)定記錄。 正確

18、體位擺放 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天住院第3天住院第412天主要診療工作 主治醫(yī)師查房 追訪檢查結(jié)果 書寫病程記錄 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 申請(qǐng)相應(yīng)康復(fù)治療項(xiàng)目并簽訂治療知情同意書 繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通 康復(fù)訓(xùn)練 主任/副主任醫(yī)師查房 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 完成初期康復(fù)評(píng)定并記錄 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃 康復(fù)訓(xùn)練 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 相關(guān)科室會(huì)診 復(fù)

19、查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗(yàn) 必要的輔助檢查 初期康復(fù)評(píng)定 依據(jù)病情需要下達(dá)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療

20、 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第13-19天住院第20-27天（出院前日）住院21-28天（出院日）主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)

21、檢查結(jié)果 康復(fù)訓(xùn)練 完成中期康復(fù)評(píng)定 三級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)中期康復(fù)評(píng)定調(diào)整治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 康復(fù)訓(xùn)練 完成末期康復(fù)評(píng)定 完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項(xiàng) 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院康復(fù)指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 中期康復(fù)評(píng)定長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 基礎(chǔ)疾病用藥 其他用藥依據(jù)病情下達(dá) 運(yùn)動(dòng)療法 作業(yè)治療 吞咽治療 針

22、灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 必要的輔助檢查 依據(jù)病情需要下達(dá) 末期康復(fù)評(píng)定 矯形器制作臨時(shí)醫(yī)囑：通知出院依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) 出院帶藥主要護(hù)理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 生活與心理護(hù)理 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察病情變化 出院用藥指導(dǎo) 出院護(hù)理指導(dǎo) 出院帶藥服用指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象：第一診斷為腦梗

23、死（ICD-10：I63.900）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（21） 意識(shí)障礙（22） 運(yùn)動(dòng)功能障礙（23） 感覺功能障礙（24） 言語功能障礙（25） 吞咽功能障礙（26） 認(rèn)知功能障礙（27） 精神、情感、心理障礙（28） 膀胱及直腸功能障礙（29） 日常生活功能障礙（30） 腦神經(jīng)麻痹2.影像學(xué)檢查：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評(píng)定根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1.

24、一般情況。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評(píng)定患者的意識(shí)狀態(tài)。了解患者總體治療情況。2.康復(fù)?？圃u(píng)定。分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后1014天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定，評(píng)定具體內(nèi)容如下：（19） 意識(shí)障礙的評(píng)定（20） 運(yùn)動(dòng)功能的評(píng)定（21） 感覺功能的評(píng)定（22） 言語功能的評(píng)定（23） 吞咽功能的評(píng)定（24） 認(rèn)知功能的評(píng)定（25） 精神、情感、心理狀態(tài)的評(píng)定（26） 膀胱及直腸功能的評(píng)定（27） 日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）（人民衛(wèi)生出版社）1.

25、 臨床常規(guī)治療。2.康復(fù)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識(shí)障礙處理（3）運(yùn)動(dòng)治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理3.常見并發(fā)癥的處理（11） 感染的治療（12） 深靜脈血栓的治療（13） 壓瘡的治療（14） 異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I63.900腦梗死疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床

26、路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.患者生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）心電圖檢查。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（7） 頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（8） 心、肺功能檢查（9） 超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.已達(dá)到預(yù)期康復(fù)目標(biāo)，功能已進(jìn)入平臺(tái)期2.無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。（九）變異及原因分析。1.合并腦梗死后出血或其他嚴(yán)重疾病

27、而影響第一診斷者需退出路徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10：I63.900）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日21-28天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 入院康復(fù)評(píng)定、預(yù)后評(píng)定 完

28、成病歷書寫 初步確定診斷及治療方案 醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案 入院病情評(píng)定 防治并發(fā)癥 上級(jí)醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案 初期康復(fù)評(píng)定 形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療 臨時(shí)醫(yī)囑： 日常生活能力評(píng)定 酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)定 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知

29、和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)定 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理 健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理 健康宣教 正確執(zhí)行醫(yī)囑 正確體位擺放 觀察患者病情變化 生活與心理護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士

30、簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-19天住院第20-27天（出院前日）住院第21-28天（出院日）主要診療工作 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 康復(fù)效果評(píng)定 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 中期康復(fù)評(píng)定 形成個(gè)體化二級(jí)預(yù)防方案 通知患者及其家屬明天出院 末期康復(fù)評(píng)定 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項(xiàng) 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 依據(jù)病情需要下達(dá) 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)

31、期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理 基礎(chǔ)疾病用藥 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 運(yùn)動(dòng)療法 吞咽治療 針灸治療 認(rèn)知和言語治療 促醒治療（昏迷患者） 物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑： 明日出院、 末期康復(fù)評(píng)定 出院前康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 給予出院康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作 正確體位擺放 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 正確體位擺放 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院帶藥服用指導(dǎo) 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo) 出院者告知復(fù)診時(shí)間和地點(diǎn)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）

32、一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對(duì)象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。 1. 臨床表現(xiàn)1) 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙2) 站立/步行功能障礙3) 日常生活活動(dòng)能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線片顯示人工髖關(guān)節(jié) （三）康復(fù)評(píng)定分別于入院后1-3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。1. 一般臨床情況評(píng)定2. 康復(fù)專科評(píng)定1) 傷口情況評(píng)定2) 下肢圍度評(píng)定3) 下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定4) 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活

33、動(dòng)度評(píng)定5) 下肢肌力評(píng)定6) 轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評(píng)定7) 步態(tài)評(píng)定8) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生出版社）1. 一般臨床治療2. 康復(fù)治療1) 安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育2) 物理因子治療3) 肌力訓(xùn)練4) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練5) 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練6) 下肢負(fù)重訓(xùn)練7) 步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練8) 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練3. 常見并發(fā)癥處理1) 感染處理2) 血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時(shí)需?？茣?huì)診與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1

34、.骨科已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52），無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目1.必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）髖關(guān)節(jié)X線片；（5）下肢靜脈血管超聲；（6）D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期（十

35、）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.51-81.52）?；颊咝彰?性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療

36、工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)定 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥 擬定康復(fù)治療方案 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書等 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案 進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖 髖關(guān)節(jié)X線片 胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食

37、 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)定 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-19天住院第13-20天

38、（出院前日）住院第14-21天（出院日）主要診療工作 中期康復(fù)評(píng)定 完成病程 根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案 末期康復(fù)評(píng)定 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動(dòng)禁忌、負(fù)重時(shí)間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等。 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練出院醫(yī)囑

39、： 明日出院 2周后門診復(fù)診出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo) 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù) 出院宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對(duì)象已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)臨床診療常規(guī)-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，

40、人民衛(wèi)生出版社）。 2. 臨床表現(xiàn)1) 下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙2) 站立/步行功能障礙3) 日常生活活動(dòng)能力障礙2.影像學(xué)檢查： X線片顯示人工膝關(guān)節(jié) （三）康復(fù)評(píng)定分別于入院后1-3天進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，入院后9-11天進(jìn)行中期康復(fù)評(píng)定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。3. 一般臨床情況評(píng)定4. 康復(fù)專科評(píng)定9) 傷口情況評(píng)定10) 下肢圍度評(píng)定11) 下肢血液循環(huán)狀況評(píng)定12) 膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)定13) 下肢肌力評(píng)定14) 轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評(píng)定15) 步態(tài)評(píng)定16) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、康復(fù)醫(yī)學(xué)（第五版，人民衛(wèi)生

41、出版社）4. 一般臨床治療5. 康復(fù)治療9) 安全活動(dòng)指導(dǎo)與健康教育10) 物理因子治療11) 肌力訓(xùn)練12) 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練13) 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練14) 下肢負(fù)重訓(xùn)練15) 步行訓(xùn)練，包括助行器選擇與使用訓(xùn)練16) 日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練6. 常見并發(fā)癥處理1) 感染治療2) 血栓處理出現(xiàn)骨折、假體脫落、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥時(shí)需?？茣?huì)診與轉(zhuǎn)診。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.骨科已行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54），無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥和嚴(yán)重合并癥；2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入

42、路徑。（七）住院期間輔助檢查項(xiàng)目1.必須檢查的項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸片；（4）膝關(guān)節(jié)X線片；（5）下肢靜脈血管超聲；（6）D二聚體。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、胸片、肺功能、超聲心動(dòng)等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)1.無手術(shù)相關(guān)感染2.下肢功能改善或進(jìn)入平臺(tái)期（九）變異及原因分析1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥，需要轉(zhuǎn)入其他?？浦委?。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增

43、加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腰椎間盤突出癥可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。二、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：已行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9-CM-3:81.54）。患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與初期康復(fù)評(píng)定 主治醫(yī)師查房，完成相關(guān)病歷書寫 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，排除康復(fù)治療禁忌癥 擬定康復(fù)治療方案 簽署康復(fù)治療知情同意書、自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書

44、等 向患者及家屬交待病情及康復(fù)治療方案 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)情況調(diào)整具體治療方案 進(jìn)一步明確康復(fù)治療方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖 心電圖 膝關(guān)節(jié)X線片 胸片、肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)

45、活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等） 入院護(hù)理評(píng)定 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-19天住院第13-20天（出院前日）住院第14-21天（出院日）主要診療工作 中期康復(fù)評(píng)定 完成病程 根據(jù)患者情況，隨時(shí)調(diào)整治療方案 末期康復(fù)評(píng)定 指導(dǎo)出院后康復(fù)訓(xùn)練方案：如體位擺放、活動(dòng)禁忌、負(fù)重時(shí)間、步態(tài)訓(xùn)練的注意事項(xiàng)等。 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項(xiàng)，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練臨時(shí)醫(yī)囑： 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 體位擺放 物理因子治療 肌力訓(xùn)練 關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 轉(zhuǎn)移能力訓(xùn)練 負(fù)重訓(xùn)練出院醫(yī)囑： 明日出院 2周后門診復(fù)診出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院康復(fù)指導(dǎo) 主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者功能鍛煉 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)