1-重走經(jīng)典路——Val-HeFT研究解讀-美化版

1、重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT 研究解讀故事線研究解讀故事線 研究背景和目的 研究設(shè)計(jì) 研究結(jié)果 國(guó)內(nèi)外專家對(duì)研究的同期評(píng)論 研究對(duì)指南更新的推動(dòng)作用 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 重走經(jīng)典路 之 Val-HeFT研究 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 纈沙坦全程干預(yù)高血壓患者纈沙坦全程干預(yù)高血壓患者 多重危險(xiǎn)因素及心血管事件鏈多重危險(xiǎn)因素及心血管事件鏈 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 VALSARTAN HEART FAILURE TRIAL 纈沙坦治療心力衰竭試驗(yàn) Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. Val-HeFT研究研究 于于2001年發(fā)表于年發(fā)

2、表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 2001 年影響因子：29.065 2013 年影響因子：54.420 納入16個(gè)國(guó)家、302個(gè)試驗(yàn)中心、 5,010例心衰患者、平均隨訪23個(gè)月 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 為什么要開(kāi)展為什么要開(kāi)展Val-HeFT研究？研究？ 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 藥物 類別 研究名稱年份N研究對(duì)象隨訪主要結(jié)果 ACEI CONSENSUS11987253 嚴(yán)重充血性心衰患 者(NYAH 級(jí)) 188 天 依那普利組6個(gè)月死亡率降低 40%，總體死亡率降低27% SOLVD治療研究219912569 LVEF35%的慢性 心衰患者 41.4 月 依那普利組死亡率降低16%，

3、住院率降低26% -受 體阻 滯劑 U.S. Carvedilol319961094 LVEF35%的輕至 重度慢性心衰患者 6.5月 卡維地洛組總死亡率降低65% CIBIS-II419992647 NYHA 或級(jí)， LVEF35%的癥狀 性心衰患者 1.3年 比索洛爾組全因死亡率降低 34% MERIT-HF519993991 NYHA -級(jí)， LVEF40%的充血 性心衰患者 1年 美托洛爾控釋/緩釋片組全因 死亡率降低34% The CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987;316: 14291435. The SOLVD inves

4、tigators. N Engl J Med. 1991; 325: 293-302 . Packer M, et al. N Engl J Med. 1996; 334(21):1349-55. CIBIS-II Investigators and Committees. Lancet. 1999, 353(9146):9-13. MERIT-HF Study Group. Lancet. 1999; 353(9169):2001-7. 既往研究已證實(shí)既往研究已證實(shí) ACEI和和受體阻滯劑可降低心衰患者死亡率受體阻滯劑可降低心衰患者死亡率 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 20世紀(jì)世紀(jì)90年代，年代，

5、纈沙坦等纈沙坦等ARB類藥物相繼應(yīng)用于臨床類藥物相繼應(yīng)用于臨床 20世紀(jì)50年代 利尿劑 20世紀(jì)60年代 受體阻滯劑 20世紀(jì)70年代 ACEI 20世紀(jì)80年代 二氫吡啶類CCB 20世紀(jì)90年代 ARB 依普羅沙坦1992 氯沙坦1986 纈沙坦1990坎地沙坦1990 替米沙坦1991 奧美沙坦1995 厄貝沙坦1990 2000年，代文獲美國(guó)化學(xué)協(xié)會(huì) “化學(xué)界英雄” 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 旨在證實(shí)：旨在證實(shí)：已接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上，已接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上， 加用纈沙坦能否進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率和死亡率加用纈沙坦能否進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率和死亡率 本研究旨在評(píng)估在已接受標(biāo)準(zhǔn)抗心

6、衰治療的患者中， 加用ARB纈沙坦能否進(jìn)一步降低心衰發(fā)病率和死亡率 血管緊張素是一個(gè)強(qiáng)效的血管收縮劑和促生長(zhǎng)激素，可通過(guò)增加左心室排空 阻力，促進(jìn)左室功能損傷及心衰進(jìn)展；對(duì)心臟和血管結(jié)構(gòu)的長(zhǎng)期不良影響，可 有害激活其他神經(jīng)激素受體激動(dòng)劑，包括去甲腎上腺素，醛固酮和內(nèi)皮素 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT研究是如何設(shè)計(jì)的？研究是如何設(shè)計(jì)的？ 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 1999年發(fā)表Val-HeFT研究設(shè)計(jì) 多國(guó)、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究 研究性質(zhì) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲; 研究篩選前伴充血

7、性心衰病史至少3個(gè)月， LVEF 40%; 左室舒張末期內(nèi)徑2.9cm/m2；NYHA II-IV級(jí)；接受 常規(guī)治療至少2周的患者 研究對(duì)象 纈沙坦40 mg BID- 160 mg BID組 研究分組 安慰劑組VS Cohn et al. J Card Fail 1999;5:155-160 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 德國(guó) 匈牙利 意大利 挪威 荷蘭 南非 澳大利亞 比利時(shí) 捷克斯洛伐克 丹麥 芬蘭 法國(guó) 西班牙 瑞典 英國(guó) 美國(guó) 研究覆蓋16個(gè)國(guó)家的302個(gè)研究中心 納入5010例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-16

8、75. 5010例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的心衰患者 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 兩組患者基線時(shí)已接受抗心衰藥物治療 其中ACEI使用率高達(dá)93% Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 纈沙坦組 (n=2,511) 安慰劑組 (n=2,499) 年齡 (歲) 62.463.0 男性 (%) 79.980.0 心衰主要病 因 (%) 冠心病 57.656.8 原發(fā)性 31.131.2 高血壓 6.17.3 其他 5.24.7 NYHA分級(jí) (%) 62.161.4 36.136.3 1.72.2 纈沙坦 組 (n=2,511) 安慰劑組 (n=2,499

9、) 糖尿病 (%) 25.925.1 房顫 (%) 12.012.2 射血分?jǐn)?shù) (%) 26.626.9 左室舒張末期內(nèi)徑(cm/m2)3.73.7 收縮壓 (mmHg) 123.0124.0 舒張壓 (mmHg) 76.076.0 既往用藥 (%) 利尿劑 85.885.2 地高辛 67.167.6 -受體阻滯劑 34.535.3 ACEI 92.692.8 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Cohn et al. J Card Fail 1999;5:155-160 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 在2-4周安慰劑導(dǎo)入期后， 隨機(jī)分為纈

10、沙坦80-320mg/d或安慰劑治療 平均隨訪23個(gè)月 篩選隨機(jī)分組 周 -2至-4 0 2 4 6-156 40 mg 80 mg 160 mg bid bid bid 安慰劑 安慰劑 纈沙坦 纈沙坦組起始40mg bid治療2周，隨后每2周劑量倍增一次，直至達(dá)到目標(biāo)劑量160 mg bid 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 死亡率 死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)，包括： 心臟停搏經(jīng)心肺復(fù)蘇治療 心衰住院 需靜脈輸注強(qiáng)心或擴(kuò)血管藥物治療超過(guò) 4個(gè)小時(shí) 射血分?jǐn)?shù) NYHA心功能分級(jí) 生活質(zhì)量評(píng)分 心衰癥狀和體征 次級(jí)終點(diǎn) Val-HeFT研究的主要終點(diǎn)為死亡率 或死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) 主要終點(diǎn) Cohn JN,

11、 et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT研究結(jié)果如何？研究結(jié)果如何？ 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 2000年，第年，第73屆美國(guó)屆美國(guó)AHA年會(huì)年會(huì) 公布公布Val-HeFT研究主要結(jié)果研究主要結(jié)果 會(huì)議時(shí)間：2000年11月12-15日 會(huì)議地點(diǎn)：美國(guó)新奧爾良 會(huì)議亮點(diǎn)： Val-HeFT研究主要結(jié)果公布 AHA和中國(guó)心血管病協(xié)會(huì)舉行圓桌會(huì) 議，旨在探討在心血管疾病防治方面所 能做的努力，以及兩個(gè)組織可能的合作 領(lǐng)域 美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(AHA)圓桌會(huì)議簡(jiǎn)要.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2001, 3(3): 175-177 重走經(jīng)典

12、路重走經(jīng)典路 纈沙坦顯著降低心衰患者纈沙坦顯著降低心衰患者 死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) 13.2% 無(wú)事件概率 (%) 隨機(jī)后時(shí)間 (月) Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 0 65 70 75 80 85 90 95 0369121518212427 纈沙坦組 安慰劑組 100 P=0.009 60 HR = 0.87; 97.5% CI = 0.77-0.97 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 纈沙坦在心衰各亞組人群中 有效降低死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) Cohn JN, et a

13、l. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 0.30.8 有利于纈沙坦組有利于安慰劑組 患者人數(shù) 5010 1.4 死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95%置信區(qū)間) 1.31.21.11.00.90.70.40.50.6 所有人群 人群特征 年齡 65歲 65歲 性別 男性 女性 2660 2350 4007 1003 合并癥情況 冠心病 是 否 糖尿病 是 否 2865 2145 1276 3734 疾病嚴(yán)重程度 NYHA分級(jí) 或 射血分?jǐn)?shù) 27% 27% 左室舒張 末期內(nèi)徑 3.57cm/m2 3.57cm/m2 3

14、095 1910 2623 2385 2505 2505 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 在接受ACEI或受體阻滯劑基礎(chǔ)上 纈沙坦進(jìn)一步降低心衰死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 0.20.7 有利于纈沙坦組有利于安慰劑組 患者人數(shù) 1.4 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) (95%置信區(qū)間) 1.31.21.11.00.90.60.3 0.4 0.5 心衰死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) ACEI+，受體阻滯劑- ACEI+，受體阻滯劑+ ACEI-，受體阻滯劑- ACEI-，受體阻滯劑+ 3034 161

15、0 226 140 3034 1610 226 140 死亡 ACEI+，受體阻滯劑- ACEI+，受體阻滯劑+ ACEI-，受體阻滯劑- ACEI-，受體阻滯劑+ 0.81.5 1.6 1.71.8 1.9 注：在既往接受ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合治療的心衰患者中，加用纈沙坦可能導(dǎo)致不良預(yù)后。 可能的原因：在心衰患者中廣泛阻斷多個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)可能有害 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Maggioni AP, et al. JACC. 2002;40(8):1414-1421 在總體5010例心衰患者中，366例 (7.3%)既往未服用過(guò)ACEI治療 P0.001 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高

16、血壓 在既往未接受ACEI治療的患者中 纈沙坦顯著降低心衰死亡率與發(fā)病率聯(lián)合終點(diǎn) 13.2% 無(wú)事件概率 (%) 隨機(jī)后時(shí)間 (月) 50 70 80 90 0612182430 纈沙坦組(n=185) 安慰劑組 (n=181) 100 60 HR=0.56; 95%Cl 0.39-0.81 44% 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 纈沙坦顯著改善因心衰住院風(fēng)險(xiǎn)、射血分?jǐn)?shù)、射血分?jǐn)?shù)、 NYHA心功能分級(jí)等次要終點(diǎn)心功能分級(jí)等次要終點(diǎn) 27.5% 纈沙坦降低 心衰住院風(fēng)險(xiǎn) P0.001 vs 安慰劑 纈沙坦升高

17、 射血分?jǐn)?shù) 射血分?jǐn)?shù)變化(%) 安慰劑組纈沙坦組 P=0.001 纈沙坦改善 NYHA心功能分級(jí) NYHA心功能分級(jí)改善比率(%) 安慰劑組纈沙坦組 P0.001 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 導(dǎo)致治療中斷的低血壓發(fā)生率(%) 纈沙坦組低血壓發(fā)生率與安慰劑組相當(dāng) 安慰劑組纈沙坦組 P=NS 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT 研究結(jié)論 在接受標(biāo)準(zhǔn)抗心衰治療的基礎(chǔ)上， 纈沙坦可進(jìn)一步降低心衰患者死亡率與發(fā)病率 聯(lián)合終

18、點(diǎn)，改善心衰癥狀和體征 基于Val HeFT 研究結(jié)果， 纈沙坦(代文)成為第一個(gè)擁有FDA批準(zhǔn)的心衰適應(yīng)癥的ARB 纈沙坦在中國(guó)適應(yīng)癥為治療輕中度原發(fā)性高血壓 Cohn JN, et al. N Engl J Med 2001;345:1667-1675. 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 國(guó)內(nèi)外專家如何看待 Val-HeFT研究？研究？ 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 徐成斌. 國(guó)外醫(yī)學(xué). 心血管疾病分冊(cè). 2001, 28(1): 63-64. 徐成斌. 中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊. 2001, 3(2): 124-126. 國(guó)內(nèi)外知名心血管專家一致肯定國(guó)內(nèi)外知名心血管專家一致肯定 Val-HeFT研究提供了新的心衰治療理念研究提供了新的心衰治療理念 Val-HeFT試驗(yàn)的結(jié)果為心力衰竭這類棘手的疾病治療提供了新的治療理念 Val-HeFT試驗(yàn)牽頭人Jay Cohn教授 Val-HeFT試驗(yàn)結(jié)果公布為ARBs在心力衰竭治療中爭(zhēng)得重要的一席之地，是心力衰 竭治療進(jìn)展有里程碑性的表現(xiàn)，為心力衰竭治療添新貌 徐成斌教授 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT研究在指南更新中研究在指南更新中 發(fā)揮了哪些作用？發(fā)揮了哪些作用？ 重走經(jīng)典路重走經(jīng)典路 Val-HeFT研究結(jié)果研究結(jié)果 被國(guó)內(nèi)外心衰指南多次引用被國(guó)內(nèi)外心衰指南多次引用 2013AC