查房制度-病歷管理制度

1、病歷管理制度1、 門（急）診病歷由患者自行保管，門（急）診病歷必須有連 續(xù)的頁碼。2、 患者在急診留觀期間，其留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一 保管。出院后，留觀病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。、3、 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)一保 管。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查 資料等檢查結(jié)果后 24 小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷?；颊叱鲈汉笞≡翰v由 病案室負(fù)責(zé)保管。4、 急診留觀病歷和住院病歷分別編號(hào)保存。入院病歷、入院記 錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。5、 科室（病區(qū)）必須嚴(yán)格保管病歷，病歷車應(yīng)及時(shí)上鎖。嚴(yán)禁 隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。6、 病歷在科室（病區(qū)）、衛(wèi)勤

2、中心、出院會(huì)計(jì)室和病案室的流通 過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行制度。7、 住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶 離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。8、 本院醫(yī)師借閱病歷，應(yīng)取得本科室主任簽字認(rèn)可后，方可辦 理借閱手續(xù)。借閱的病歷應(yīng)在二周內(nèi)歸還。院外單位查閱病歷，必須 持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后，方可查閱。發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，封存的病歷由科主任負(fù)責(zé)保管，并由科主 任到病案室補(bǔ)辦借閱手續(xù)。查房制度一、各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容（一）科主任（科副主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師）1、 解決疑難危重病例的診治問題；2、 決定重大手術(shù)及特殊檢查、治療、轉(zhuǎn)院。請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院專家會(huì) 診。3、 檢查下級(jí)醫(yī)師工作，

3、抽查醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；4、 結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)訓(xùn)練查房。（二）主治醫(yī)師1、 每周對(duì)分管的病員進(jìn)行查房，其中 1 次為教學(xué)查房，提出診 療意見，檢查下級(jí)醫(yī)師工作；2、 對(duì)重危、診斷未明、治療效果不好、新入院的病員進(jìn)行重點(diǎn) 檢查與討論；3、 檢查下級(jí)醫(yī)師病案并糾正其中錯(cuò)誤記錄；4、 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解病員病情變化及治療效果；5、 結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行教學(xué)查房，對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行“三基”訓(xùn)練； 6、決定病員出院、轉(zhuǎn)科。（三）住院醫(yī)師上午查房1、 對(duì)所分管病員進(jìn)行查房；2、 對(duì)重危、疑難、待診、新入院、手術(shù)前后及特殊檢查治療病 員進(jìn)行重點(diǎn)巡視。3、 了解病員病情變化及治療效果。4、 檢查各種輔助

4、檢查報(bào)告單，分析結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查和治 療意見。5、 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；6、 了解病員思想情況，檢查病員飲食，征求對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生 活等方面的意見。下午查房1、 翻閱分管病員的病案，重點(diǎn)檢查當(dāng)日各項(xiàng)檢查結(jié)果；2、 巡視分管的病室，重點(diǎn)對(duì)重危疑難待診病員作檢查；3、 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況4、 根據(jù)病情對(duì)病員給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑；5、 檢查一日工作是否完畢；6、 填寫醫(yī)師交班本，有重危病員須向值班醫(yī)師床頭交班。 夜間查房1、 由當(dāng)日值班醫(yī)師負(fù)責(zé)進(jìn)行，實(shí)行 24 小時(shí)住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制， 由主管醫(yī)師負(fù)責(zé)；2、 對(duì)一般病員進(jìn)行巡視，對(duì)重危疑難病員經(jīng)常巡視，密切觀察 病情變化。3、 在病情發(fā)生變化時(shí)，迅速采

5、取緊急措施，處理有困難時(shí)及時(shí) 請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師；4、 對(duì)值班期間所進(jìn)行的診療工作做好病程記錄和交班工作。 二、查房要求1、 科主任、主任醫(yī)師每周至少查房 1 次；2、 主治醫(yī)師每周對(duì)本組傷病員進(jìn)行普遍查房和重點(diǎn)查房各 1 次；3、 住院醫(yī)師每日對(duì)所分管傷病員至少上、下午查房各 1 次；4、 科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房一般在上午 8：30 開始；住院醫(yī)師上午查房 8：00 開始，下午 4：00 開始（有手術(shù)的科室上 午查房可適當(dāng)提前）；夜間查房一般在夜班接班后開始。（二）認(rèn)真執(zhí)行查房紀(jì)律1、 任何人不能干擾和侵占查房時(shí)間（搶救危重病員、緊急會(huì)診、 手術(shù)例外），查房時(shí)間不得接電話、會(huì)客。2、 查房

6、時(shí)必須嚴(yán)肅認(rèn)真，所有參加查房人員必須衣帽整潔、思 想集中，不得交頭接耳、打鬧嬉戲或隨意進(jìn)出；3、 不得靠坐病員床鋪。（三）查房前要自下而上地充分準(zhǔn)備1、上級(jí)醫(yī)師查房前，住院醫(yī)師需帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師巡視病員，改醫(yī)囑，要選擇好病例、準(zhǔn)備好影像學(xué)資料，各輔助檢查報(bào)告及查房用具 等；2、 護(hù)士或護(hù)士長要做好病房整理、陪客應(yīng)離開病室，保持病區(qū) 整潔、安靜。3、 上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行疑難病例教學(xué)查房前，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)提前 1-2 天 告知上級(jí)醫(yī)師，各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)認(rèn)真準(zhǔn)備，提高查房質(zhì)量。（四）查房時(shí)要自上而下、嚴(yán)格正規(guī)1、科主任、主任醫(yī)師查房時(shí)由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師報(bào)告病史，主治醫(yī)師分析病例，提出診斷治療意見；2、 主治醫(yī)師查房時(shí)由實(shí)習(xí)醫(yī)師背誦病史，住院醫(yī)師分析病例， 提出診斷治療意見；3、 主任查房時(shí)，主任及主治醫(yī)師站在病床右側(cè)，住院醫(yī)師及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病床左側(cè)。主治醫(yī)師查房時(shí)，主治醫(yī)師及住院醫(yī)師 站在病床右側(cè)，實(shí)習(xí)醫(yī)師站在病床左側(cè)；4、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，在不違反保護(hù)性醫(yī)療制度原則下，要對(duì)下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行考查性提問，下級(jí)醫(yī)師必須認(rèn)真回