患者新入院轉(zhuǎn)入護理評價單

1、樂陵市人民醫(yī)院患者新入院（轉(zhuǎn)入）護理評估單科室床號 姓名性別年齡歲 住院號入院時間：年月日時分診斷 入院評估入院方式：步行 輪椅 平車 其他既往史：無 有：高血壓 糖尿病 心臟病 腦血栓 其他過敬史：無有：:過敬藥物、食物飲食情況：正常鼻飼其他營養(yǎng)狀況：良好一般差睡眠情況：正常異常語言溝通：正常異常視力情況：正常異常視力情況：正常異常意識狀態(tài)：清醒嗜睡昏睡昏迷諂妄 其他心理狀態(tài)：正常焦慮恐懼悲傷抑郁 興奮其他自理能力：已完全自理部分協(xié)助全部協(xié)助皮膚情況：完整異常管道情況：無有排尿情況：正常尿失禁留置導(dǎo)尿尿潴留造口其他排便情況：正常便秘大便失禁腹瀉造口其他特殊檢查執(zhí)行：無透視心電圖EJB超胸片L

2、ICT 磁共振其他化驗檢查執(zhí)行：無肝功血常規(guī) 腎功 血糖 血脂尿常規(guī) 大便常規(guī)血型心肌酶血凝五項病毒五項其他其他情況：評估護士簽名: 評估時間:年月日時分精品注：患者入院評估由責(zé)任護士在患者入院2小時內(nèi)完成，入院后急癥手術(shù)患者丁手術(shù)返回后立即完成評估, 遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成。二.跌倒墜床風(fēng)險評估:評估 情況跌倒病史體位性低血壓視力障礙年齡A75歲評估 分數(shù)模糊嗜睡請妄煩躁肢體障礙無部分鎮(zhèn)靜安眠藥降壓藥降糖藥高危藥物242232評估說砂K評估標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)評估項目在相應(yīng)的評分欄內(nèi)記分，無此種情況標(biāo)記“0”分，總分W2分為低度危險，3-5分為中度危 險，5分為高度危險，凡左3分懸掛防跌倒/

3、墜床標(biāo)識。2、評估頻次： 首次風(fēng)險評估由責(zé)任護十在患者入院2小時內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者于手術(shù)返回后即需完成評 估，遇搶救等情況可延長至6小時內(nèi)完成。 評估無風(fēng)險存在無需填寫此農(nóng)：低度危險每周評估1次，中度危險每周 評估2次，高度危險的患者認真做好交接班，嚴格做好預(yù)防及護理的同時，床頭懸掛防跌倒/墜床警示牌，并每24小時 評估記錄1次，患者病情變化（如手術(shù)、病情惡化等時，隨時評估。 如發(fā)生跌倒/墜床等意外事件，及時填寫護 理不良事件上報農(nóng)按規(guī)定流程處理。三、壓瘡風(fēng)險評估（Braden壓瘡風(fēng)險預(yù)測量表）:估容 評內(nèi)分值評估/護理日期1234感知功能完全受限極度受限輕度受限沒有改變潮濕功能持久

4、浸濕潮濕偶爾浸濕很少浸濕活動能力臥床輪椅偶爾行走經(jīng)常行走體位變換 能力完全受限重度受限輕度受限沒有改變營養(yǎng)進食非常差可能不足充足良好摩擦力/ 剪切力已存在問 題潛在問題3 沒有明顯問題評估總分護士簽名評估說明:1、評分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，最低6分，分值越小，病人器官功能越差，發(fā)生壓瘡的風(fēng)險越人：15-18分輕度危險，13-14 分中度危險，10-12分高度危險，W9分極度危險：18分為無壓瘡風(fēng)險。2、評估頻次：首次評估由責(zé)任護士在患者入院2小時內(nèi)完成，入院后行急癥手術(shù)患者.于術(shù)后回房后即需完成評估. 遇有搶救等特殊情況可延長至6小時內(nèi)完成。 18分無需繼續(xù)評估，病情發(fā)生變化時（如手術(shù).分娩.病情惡化等）精品隨時評估。精品輕度危險的患者每周評估1次。 中度危險的患者每48小時評估1次。 高度危險的患者認真做好交接班，每 24小時評估記錄1次。3、對評估存在風(fēng)險的患者應(yīng)做好相關(guān)的護理工作，對15的中度及高度危險患者，在做好預(yù)防及護理措施的同時，床 頭